医院医保费用调控系统的设计与实现

尚文刚+温强

摘 要

目的：立足医院需求，通过医保控费系统规范医院临床行为，提高医疗质量和患者满意度。方法：基于.net平台，使用BI技术、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术设计并实现医保费用调控系统平台。结果：实现了医院医保业务的事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理。结论：该系统的应用促进了医院医保资源的规范使用，确保了医院、医保患者、医保局三方共赢。

【关键词】医院 医保控费 规则引擎 BI技术

1 引言

社会基金是广大参保者的“活命钱”，是社会保障体系正常运行的前提条件。随着民众對健康的需求越来越高，对优质医疗服务的需求日益增强，我国老龄化趋势加剧，慢性病发病呈现“ 井喷” 态势等因素，加剧了人均医保支出呈现上升趋势。同时，由于计生政策，目前我国劳动人群规模逐渐缩小，城镇职工保险个人筹集部分也会出现下降趋势，《中国医疗卫生事业发展报告 2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象。因此，全国范围内通过信息化手段控制医保费用成为必然选择。

医院的自主医保控费意愿也在逐渐增强。2013年，医保收入已占据医院收入的将近 60%。一旦不合理的医疗行为被医保拦截，不予报销，医院的收入将受到很大影响，也会波及患者满意度。医院希望通过医保控费，规范临床行为，提高医疗质量，提高患者满意度以促进医院发展。

2 系统技术架构

医保费用调控系统是基于.NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。

医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。易于扩展，适应未来发展。

系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。

基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表，如图1所示。

2.1 系统安全性设计

本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。

通讯网络安全设计 系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。

数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。从源头保证数据的安全。

2.2 业务功能安全设计

系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。如果出现数据或功能安全性事故后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任人。

3 系统功能

系统面向临床一线工作人员、医保审核人员、医保结算部门人员和医保管理人员，立足于医院需求，根据对医院在医保业务问题上遇到的问题，设计了事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理解决方案。医院医保费用调控系统根据不同的医院、不同的医保、不同的管理制度、不同地域的医保政策，建立一套相适应的弹性指引的规则库，通过规则库的设定，实现对医保基金的合理分配，通过与院内业务系统（HIS、EMR等）的嵌套，实时从医保费用监管方面对医生的医疗行为（医嘱）正确指引，同时通过对业务系统数据的及时采集，实现对院内医保费用情况的全面统计分析。

3.1 事前规划

3.1.1 患者结算规则

系统将患者结算算法标准化，将起伏线、共付段报销比例、医院级别等参数设计为可视化设置，医院可根据每年的政策改变修改参数

3.1.2 医院清算规则

系统将病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式规则化，并将各结算方式的准入条件和支付标准参数化。

3.1.3 科室二次分配规则

总额预算以及人次定额是医保局给每个医院的标准，但每一个科室情况不一，因此引入二次分配，可合理分配使用医保费用，让医生专注于医疗。其中定额二次分配采用进3年的患者数据进行计算，得出该科室的二次分配数据。

3.1.4 诊疗项目规则设置

系统引入规则引擎，自定义各类规则对诊疗项目进行设置，例如：特病病人的用药及检查、抗生素的使用、病人费别变动、限门、限专、限二专或限工伤项目的药品、贵重药品、自费项目、医保病人药品定额等。

3.2 事中监控

3.2.1 模拟结算

系统根据事前患者结算规则参数设置结合医保中心的三大目录等信息，模拟结算出病人的总费用、起伏线、共付段统筹金额、共付段自付金额、检验检查限额费用等医保清单数据，让医院决策人员、医保部门、医生等清晰掌握当前患者的费用使用情况，达到有效的控费目的。

3.2.2 定额监控预警

人次定额是当前使用最广的第三方支付结算方式，通过模拟结算结合人次定额进行对比，可以知道该患者的医保费用是否超过了人次定额。

3.2.3 单病种支付结算方式预测

从以前单一的付费结算方式，演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式，系统根据各种付费方式的规则算法进行预测，在患者尚未出院之前帮助医生选择最佳的出院支付结算方式，保证医院和医生的切身利益。

3.2.4 其他预警

其他费用预警和与CIS交互的诊疗项目预计等，例如药占比预警、材料占比预警、贵重药品预警、平均住院日预警、耗材使用预警、转科患者预警等等。诊疗项目预计如图2所示。

3.3 事后统计分析挖掘

由于医保结算系统与医院CIS系统是分离的，所以系统通过文件交换、数据交换和API等多种数据交换方式，将CIS数据与医保结算数据通过ETL（抽取、转换和家族）进行集成和清洗。系统设置医保类型、科室、时间、收费类别、人员类型等多个维度，可以了解全院、科室医疗费用总额、收治人次、平均住院日、平均住院费用、个人自费额、药费比例等量度值的情况及其趋势变化。

3.3.1 门诊统计分析

门诊医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，分析监控门诊医保人数、人均限额来监控门诊费用，从科室、医生等维度监控医保人数、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，定额费用、医保超定额比例及各费用构成比。

3.3.2 住院统计分析

住院医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，根据时间维度、医保人员类别维度，统计分析全院/指定所有待遇类型的总人数、平均住院天数、总费用、纯自费费用、基本医疗费用、超4倍定额费用、人均总费用、人均纯自费费用、人均基本医疗费用等数据。合理掌握科室、医生下医保病人的情况。

4 结语

本文设计并实现了基于.net平台，使用了BI、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术的医保费用调控系统平台，这一平台为医院而设计，按照医保支付规则，结合科学合理使用医保基金的核心思想，其有效控制不合理医疗的同时科学合理使用医保基金，实现医院、医保患者、医保局三方共赢。

参考文献

[1]莫少雄.深圳市某医院住院医保病人费用管理研究[J].武汉：华中科技大学，2008.

[2]刘涛.医保监控系统的设计与实现[J].数字技术与应用，2012（05）：132-132.