深化医药卫生体制改革推进科学合理的分级诊疗制度建设

按照党中央、国务院全面深化医药卫生体制改革、推进健康中国的决策部署，北京市以《“健康中国2030”规划纲要》为行动纲领，以“十三五”医改规划为重要指引，积极探索、攻坚克难、扎实工作，医改工作取得阶段性重要成效。分级诊疗格局更加有序，全民医保制度更加健全，公立医院综合改革不断深化，药品供应保障体系更加健全，居民就医负担有所减轻，个人卫生支出占卫生总费用比重从2009年的27.87%降到2015年的17.39%，为近20年来最低水平；婴儿死亡率2015年降为2.42‰，为全国最低，已达到发达国家水平，低于英、美多数发达国家，与瑞典、挪威等国接近；孕产妇死亡率2015年降为8.69/10万，居全国前列，在世界范围内处于中等发达国家水平，与英国的9/10万和加拿大的7/10万相近；人均预期寿命持续提升，2015年达到81.95岁，已是全球高收入国家的平均水平，与韩国82.3岁和德国的81岁相当，人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平，基本医疗卫生服务公平性、可及性显著提升，深化医改在国民经济和社会发展中的重要作用日益显现。

随着医改进入攻坚期，深层次体制机制矛盾的制约作用日益凸显，改革的整体性、系统性和协同性明显增强，任务更为艰巨。面对新的形势和挑战，需要进一步统一思想、坚定信念、增强定力，进一步加强组织领导、制度创新和重点突破，推动医改由打好基础转向提升质量、由单项突破转向系统集成和综合推进，破解好医改这个世界性的难题。

目前“看病难”问题并没有得到根本性缓解，“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现象仍普遍存在。这种状况与医疗资源配置的结构性和医疗资源使用的合理性等问题有很大关系，其中无序就医、分级诊疗制度有待进一步落实好是核心问题，这一问题削弱了新医改政策发挥的正面效应。

分级诊疗制度的内涵

分级诊疗是指为了提高医疗卫生服务体系的效率、公平性、可及性和可负担性，根据区域卫生规划和各医疗卫生机构的功能定位，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同类型的医疗卫生机构承担不同类型疾病或疾病不同阶段的治疗，在三医联动的基础上，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心，以完善服务网络、运行机制和激励机制为保障，形成科学合理的就医秩序。

医疗服务体系提升效率和质量的关键在于推进分级诊疗，其实质是在卫生、发改、财政、人力社保、药品监督等多部门协同作用下，各层级医疗机构之间实现诊疗服务的科学性和连续性，形成预防、治疗、康复等有机整体，达到合理有序的就医格局。通过政策引导，转变服务模式，建立健全家庭医生签约服务制度，健全紧密型医联体运行机制，提升基层医疗卫生服务能力及信息化水平，实现分级诊疗制度建设上的新突破，为保障人民健康、促进经济社会发展增添新动力。

转变服务模式，建立健全家庭医生签约服务制度

扎实推进基本医疗卫生服务模式转变，多措并举加强全科服务队伍建设，把二、三级医院的专科医生纳入到家庭医生团队，组建家庭医生服务团队，建设以优秀全科医生名字命名的家庭医生工作室，研究制定基本签约服务包、健康管理包和个性化服务包。通过家庭医生与居民签约，提供基本医疗卫生和健康管理服务，增进广大群众获得服务的综合性、连续性和协同性。2016年全市签约居民359.17万户，签约人数727.22万人。

2017年重点要在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。加大信息化建设力度，实现就诊预约、定向分诊、诊前服务、预约复诊，以保证签约服务效果。进一步完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效激励。

医药卫生体制改革是维护广大人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程。2017年将通过不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性，提高签约服务的质量和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

强化区域协同模式，建立健全紧密型医联体运行机制

着力推进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务模式，北京市以医疗联合体为载体，以基层卫生工作为重点，强化医疗资源的协同，有效解决广大群众看病难问题。目前全市已建立包括50家核心医院、558家合作医疗机构的53个区域综合医联体。

2017年將推进紧密型医联体建设。紧密型医联体是指：医联体内各医疗机构是利益共同体、责任共同体和发展共同体，形成责、权、利明晰的区域内协同服务模式。一是推进紧密型医联体内二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程服务，提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。二是推进紧密型医联体内二、三级医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和业务协同，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统。三是进一步完善和落实医保支付政策，引导紧密型医联体内三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。四是加强基层医疗卫生机构药物配备、对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等方式，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制。

筑牢服务网底，提升基层医疗卫生服务能力

2016年，北京市出台了《加强村级医疗卫生机构和乡村医生队伍建设实施方案》，提出加快847个医疗卫生设施“空白村”建设，加强村级医疗卫生机构建设与运行保障，建立乡村医生岗位管理制度，提高乡村医生岗位吸引力，拓宽乡村医生人员补充渠道，进一步提升农村医疗卫生服务水平，构建城乡一体化医疗卫生服务体系，筑牢村级医疗卫生服务网底，将基层医疗机构绩效工资总量上浮20%。乡村医生岗位人员基本补助从每人每月1600元提高到3500元，并针对山区半山区的不同情况，在基本补助基础上再增加补助500～2000元。

2017年将进一步强化镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设，提升镇卫生院开展急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇初筛、儿科、精神疾病、老年病、中医、康复等医疗服务能力，加强各区公立医院综合能力建设和学科建设，重点加强各区域内常见病、多发病相关专业科室以及紧缺专业临床专科建设，进一步降低各区区外就诊率。进一步完善与分级诊疗工作相适应、能够满足基层医疗卫生机构实际需要的药品供应保障体系，实现药品使用的上下联动和相互衔接。通过规范化培训、人才引进等途径，培养充实家庭医生队伍，提升签约服务水平。转变培养模式，提高家庭医生规范化培训的质量，如建立紧密医联体内专科全科联合大查房机制、为社区卫生服务机构培养一批高质量、高素质、能在社区卫生服务工作中起到骨干作用的高层次全科医生；增加医联体内医务人员的协同，充分利用双向转诊平台，将三级医院的优势资源纳入家庭医生团队，建立团队内定期沟通、培训和合作研究的机制，更好、更快捷地解决签约患者的健康问题。进一步完善利益激励机制，通过有效的补偿机制和医疗服务价格机制，实现“基层愿意接”和“医院愿意转”，完善绩效考核与补偿机制，设立市区两级财政专项补助，实行基层医疗机构“按量考核”方式，考核门诊首诊病人数量和慢病管理数量与质量等，激励基层多收治病人；考核二级医院对“常、慢、多”病的急性期救治和疑难杂症病人稳定期康复医疗服务能力；考核三级医院疑难杂症救治数量和质量、医疗技术和前沿学科研究能力等。

提升信息化水平，强化服务和管理效率

信息化是分级诊疗制度建设中重要的支撑力量，推动着优质医疗资源纵向流动，提升服务效率与服务水平，实现医疗服务与健康管理一体化。目前信息化平台建设还不完善，阻碍了医疗卫生信息资源共享和利用，如医院信息系统、新型农村合作医疗管理信息系统、基本公共卫生服务管理系统、居民健康档案和慢病管理系统均独立运行，造成健康与卫生信息“碎片化”现象，无法实现互联互通，降低了卫生服务效率。另外，各医疗服务机构的信息系统不兼容、不共享，无法进行数据交换与处理，出现彼此独立的信息“孤岛”。

建立分级诊疗协作平台，实现三个层级的医疗机构信息系统的无缝对接，彻底打破医疗信息壁垒，健全检查检验结果互认共享机制，提升医疗服务效率；与新型农村合作医疗管理信息系统进行无缝对接，实现患者转诊过程的智能化与高效化；與慢性病管理系统以及基本公共卫生服务系统无缝对接，促进慢性病患者有效利用医疗与公共卫生服务，最终实现医保、慢病管理、公共卫生服务等碎片化系统与分级诊疗的资源整合。逐步推进以电子病历为主导的信息化建设，建设区域内与区域间不同层级、不同类别医疗机构之间的患者诊治信息传递路径与共享平台。发挥电子健康档案功能，推进医院与公共卫生、医保、药品购销等应用系统的联通。加强顶层设计，实现自上而下的统一信息系统管理标准，实现全市医疗信息系统无障碍对接，真正达到信息共享。同时，强化卫生信息保护和网络监管体系建设，保证患者隐私与医院信息资源的安全。

（作者：燕瑛，北京市发展改革委副主任、市医改办主任）

责任编辑 / 高 斌