肺炎：“社区”和“医院”用药各不同

邬时民

肺炎按患病环境分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺炎；医院获得性肺炎是指患者入院48个小时后在医院内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。两者之间的区别在于肺炎的病原体因宿主的伴随，疾病、免疫状态及获得方式有巨大差异，了解细菌性肺炎的病原谱和药敏谱对经验治疗有指导作用。

社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。医院获得性肺炎轻、中度以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌为常见，重症患者则以耐药率高的G-杆菌和G-球菌多见，如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA等。

一般说来，社区获得性肺炎的病原多局限于少数几种主要病原菌，较易选择抗生素。对那些无潜在危险因素和轻型的社区获得性肺炎患者病原菌尚未明确，即应用红霉素就足够了。随后，根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

重症者应给予积极的支持治疗，如维持水、电解质和酸碱平衡，循环和呼吸功能支持，降低蛋白质血症。

医院获得性肺炎包括抗感染治療、呼吸治疗，如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗及痰液吸引等，其中以抗感染治疗最重要，医院获得性肺炎经验性抗生素选择及使用时机非常重要，早期对症治疗是治愈医院获得性肺炎的重要措施。如经验性抗生素选择不当，即使事后选择敏感抗生素也不能改变医院获得性肺炎预后。

轻中症医院获得性肺炎抗菌药物选用第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者），β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，青霉素过敏者选用喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。

重症医院获得性肺炎抗菌药物则选择氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一。

1.抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）。

2.广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦）。

3.亚胺培南。

4.氨曲南，必要时联合万古霉素。

重症医院获得性肺炎最初经验性抗生素治疗覆盖面不足会增加病死率，是影响预后最重要的独立危险因素之一。