宁海：罕见病纳入大病保险

畅婉洁

“大病保险制度实施三年来，保障范围不断扩展，覆盖全市343.21万城乡居民，累计实现保费3.22亿元，大大缓解了人民群众因大病导致过高医疗费用负担问题。”

浙江省宁波市委、市政府出台《关于宁波建设国家保险创新综合试验区的实施意见》，明确引入商业保险机构参与经办承办部分社会保险业务，提升社会保险业务的经办效率和服务水平。宁波市人民政府于2013年12月出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，并于2014年9月1日起实行。

2015年，浙江省宁波市在原有城乡居民大病保险基础上，将格列卫、力比泰等15种特殊药品纳入大病保险保障范围。2016年，宁波市又将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症3种罕见病纳入大病保险保障范围。同时，将15种特殊药品和3种罕见病的保障人群拓展至全市383.68万职工医保参保人员和医疗统筹人员，统一交给大病保险承办保险公司承办。

“大病保险制度实施三年来，保障范围不断扩展，覆盖全市343.21万城乡居民，累计实现保费3.22亿元，赔付支出2.47亿元，赔付9.96万人次，大大缓解了人民群众因大病导致过高医疗费用负担问题。”浙江保险监督管理局副局长陈红说。

受益

宁海县距离宁波市区有一个多小时的车程，宁海县大病保险由中国人寿保险公司宁海县支公司（以下简称“人寿宁海支公司”）承办。2014年9月26日，人寿宁海支公司与宁海县人力资源和社会保障局（以下简称“宁海县人社局”）正式签订“宁海城乡居民大病保险协议”。在人社局、医保中心等相关部门大力支持努力下，城乡居民大病保险三年累计参保人数138.84万人，协议保费3975.2万元，累计赔付金额3390.86万元，赔付人次1.25万人。

33岁的胡美琴是宁海县桃源街道竹溪村人。2016年5月份因骨髓增生异常综合征在上海瑞金医院北院治疗，同年先后在宁海县第一医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江省人民医院治疗，总共住院15次。截至2016年12月，共产生医疗费用355146.06元，新农合基本医疗报销139952.00元，大病保险报销64094.86元。“孩子不到1岁，家里5口人全靠老公一个人赚钱，大病保险报销后，确实解决了很大的负担。”胡美琴说。

胡美琴参保的是城乡居民医保。据宁海县人社局相关负责人介绍，只要参加了职工医保或城乡居民医保，同步就参加了大病医保，不必再办理参保手续，大病保险所需资金从医保基金中按一定额度提取，实行专款专用。

政策

宁海县城乡居民大病保险除筹资标准以外，政策待遇水平、合规医疗费用标准、最高补偿合规医疗费用限额与宁波市区政策一致。目前，宁海县城镇居民大病保险的人均保费从2014年的6.75元增至2016年的15元，城镇居民大病特药人均保费从2014年的3.7元增至2016年的15元；新农合大病保险的人均保费从2014年的22.64元增至2016年的33.29元，城镇居民大病特药人均保费从2014年的3元增至2016年的5元。

城鄉居民医保参保人员在一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准（2万元）的部分，由大病保险按下列比例予以支付：2万元至5万元（含）部分，由大病保险资金支付50%；5万元至10万元（含）部分，由大病保险资金支付55%；10万元以上部分，由大病保险资金支付60%，宁海县的最高补偿合规医疗费限额为50万元。

宁海县力洋镇力洋村村民庄细莲，就享受到了这项政策的最高保障。2016年2月16日，庄细莲因脑梗塞在宁波市第一医院住院治疗，同年6月转入解放军113医院治疗，至今一直住在解放军113医院治疗。截至2016年12月，共产生医疗费用702456.10元，新农合基本医疗报销149831.75元，而大病保险就报销了280795.70元。

大病保险承办机构在做好大病保险理赔结算服务的基础上，也不断延伸服务链，为大病患者提供全方位、快捷、便利的医保救助服务。“我们会主动帮助大病保险患者联系特殊药品生产厂家和定点药店，帮助收集整理用药资料、办理赠药手续，帮助罕见病患者完成大病保险赔付之外的民政救助等等。”人寿宁海支公司总经理胡亭斐说。“一站式”医疗保障服务平台的建立，改善了群众大病就医体验。不仅有效解决了大病患者的医疗费用负担，还让群众办事“最多跑一次”成为现实。2015年12月，人寿宁海支公司正式入驻宁海县人社局，在人社局大厅统一对外服务、合署办公。

监管

为了加强对承办保险机构的监管，宁海县人社局也实施了一系列的措施。据相关负责人介绍，针对承办保险机构的监管，相继开展了满意度调查和履约考核等措施。指导承办保险机构开展满意度调查，了解赔款到账情况以及对大病保险服务的满意度。同时，从自身建设、业务管理、信息系统、医疗服务、群众满意度等5个方面设立了37项考评指标，联合县人社、财政等部门对承办机构开展大病保险年度履约考核评价，督促承办保险机构提升大病保险服务能力和承办效率。

2016年12月5日，由宁海县人社局牵头，宁海县发展和改革局、宁海县财政局、宁海县卫计局共同参加，对2015年度人寿宁海支公司的大病保险业务履约情况进行了考核，“人寿宁海支公司在2014年承办大病保险考核得分为93.17分，2015年度城乡居民大病保险履约考核中，宁海公司再次取得97.02分的优异成绩。”胡亭斐说。

“通过政府购买服务，实现自我‘减负，医保中政府角色由‘供应者向‘监管者转变。政府负责推动，制定管理办法，日常业务指导、监督和审计。”宁海县基本医疗保障管理服务中心张永良主任说。