鼻内镜下低温等离子射频消融术与囊肿揭盖术治疗鼻前庭囊肿的临床分析

覃焕桦 林琳 陈子松 李玲波

·论著·

鼻内镜下低温等离子射频消融术与囊肿揭盖术治疗鼻前庭囊肿的临床分析

覃焕桦 林琳 陈子松 李玲波

目的 比较鼻内镜下低温等离子射频消融术与囊肿揭盖术治疗鼻前庭囊肿的临床效果。方法 选择2010年7月至2015年7月收治的单侧鼻前庭囊肿患者65例作为研究对象，按照随机方式将其分为2组，分别采用鼻内镜下低温等离子射频消融术(消融组)和鼻内镜下鼻前庭囊肿揭盖术(揭盖组)治疗。消融组23例，揭盖组42例。对比2组患者的手术情况、术后伤口疼痛程度、疗效及并发症等。结果 2组患者平均手术时间、伤口愈合时间、术腔上皮化时间、并发症发生率无明显差异(P>0.05)，消融组术中出血量、术后疼痛视觉模拟量表评分优于揭盖组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者治愈率100%，随访1年均无复发。结论 鼻内镜下低温等离子射频消融术相比鼻内镜下鼻前庭囊肿揭盖术术中出血更少，术后疼痛更轻，是目前治疗鼻前庭囊肿最佳的一种方式。但囊肿揭盖术费用低，无需特殊耗材，更适于基层医院应用。

鼻内镜；低温等离子射频消融术；鼻前庭囊肿揭盖术；鼻前庭囊肿

鼻前庭囊肿系指位于鼻前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块。多为单侧发病，女性患者多见，年龄30～50岁[1]。其治疗方式主要是手术。唇龈沟切口进路切除术属于传统方式，最终目的就是将囊肿壁彻底清除，但此术式手术时间长，创伤大，恢复慢，术后患者疼痛重，多发生面部肿胀，也可能出现牙龈瘘、切口不愈、鼻前庭粘连、术后出血等并发症[2,3]。近年采用的鼻内镜下低温等离子射频消融术、鼻内镜下鼻前庭囊肿揭盖术治疗鼻前庭囊肿，能够有效弥补上述缺陷。研究者分析了两种手术方式的临床效果，总结了其手术操作方法与优缺点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月至2015年7月我院收治的单侧鼻前庭囊肿患者65例作为研究对象。诊断标准：(1)鼻前庭底部肿块缓慢增大，于鼻翼、鼻唇沟或鼻前庭触诊可及弹性、波动感明显的囊性肿块，伴有局部感染可有压痛；(2)鼻内镜检查见鼻前庭局部隆起，探针触诊有囊性感；(3)CT或MRI检查为梨状孔底部圆形或半圆形囊性肿物。排除标准：(1)内镜下于鼻前庭区域不能窥及。(2)凝血功能障碍。随机将其分为两组，其中行鼻内镜下低温等离子射频消融术(消融组)者23例，包括男6例，女17例；年龄24～53岁，平均(37.59±9.68)岁；病程1～18个月，平均(2.51±0.64)个月；囊肿大小最大2.9cm×2.5cm×2.2cm，最小1.1cm×1.2cm×1.3cm。行鼻前庭囊肿揭盖术(揭盖组)者42例，包括男9例，女33例；年龄25～57岁，平均(38.77±8.48)岁；病程2～16个月，平均(2.68±0.59)个月；囊肿大小最大3.1cm×2.6cm×2.3cm，最小0.9cm×1.1cm×1.1cm。2组性别比、年龄、病程及囊肿最大径无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 揭盖组患者平卧位，患侧鼻腔行表面麻醉(采用1%丁卡因肾上腺素棉片)，同时在囊肿周围采用含少许0.1%肾上腺素的利多卡因行浸润麻醉。在鼻前庭皮肤黏膜交界处由外向内用15号刀片切开黏膜及囊壁，吸出囊液，从切口处夹持囊壁，并向上提起，用下鼻甲剪沿切口切除囊肿上部囊壁及鼻底粘膜，范围向外达鼻腔外侧壁，向内不超过鼻中隔，向前不损伤鼻前庭皮肤，向后达囊腔边缘，前后长度等于囊肿在鼻前庭处显露最大前后径，修整创缘，使鼻黏膜切缘和囊肿残缘紧密吻合，囊腔充分开放。鼻前庭用碘仿纱条填塞，术后第2天取出，手术当天、术后第1天应用抗菌素。

1.2.2 消融组手术体位及麻醉方式同揭盖组。采用ArthroCare美国低温等离子射频消融系统，连接EVac70刀头,能量设置为6档，用脚踏板控制刀头切割或凝血。将等离子刀头对准囊肿最高点从粘膜向下直达囊肿顶壁切开，吸净流出囊液，鼻窦咬切钳咬切部分囊壁送病理检查。然后在内镜引导下，等离子刀头进入囊腔对囊壁进行直接射频消融，直至整个囊肿腔内上皮完整切除，使整个囊腔向鼻前庭开放。局部填塞碘仿纱条，术后第2天取出，手术当天、术后第1天应用抗菌素。

1.3 观察指标 对2组患者的平均手术时间、伤口愈合时间、术腔上皮化时间以及出血量、疼痛视觉模拟量化评分、治愈率、术后并发症发生率、复发率等进行观察。

2 结果

2.1 2组患者的平均手术时间、伤口愈合时间、术腔上皮化时间、治愈率、并发症发生率无明显差异(P>0.1)，消融组术中出血量、术后疼痛视觉模拟量表评分优于揭盖组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治愈率均100%。见表1～3。

表1 2组患者的平均手术时间、伤口愈合时间、术腔上皮化时间以及出血量对比 ±s

表2 2组患者术后疼痛VAS评分对比 分，±s

表3 并发症发生率比较 例

2.2 术后1周观察，消融术组有少许结痂，2组囊腔凹陷均变浅。术后3周，囊腔底壁上抬约1/2，创缘光滑，囊壁与周围皮肤或黏膜自然延续；6～8周时囊腔基本与鼻腔平行，创面完全上皮化。部分患者术后有轻度上唇、鼻翼肿胀，消融组3例，揭盖组5例；术后1～2周，部分患者出现鼻前庭不适，轻度酸胀感，消融组2例，揭盖组3例。随访1年，所有患者症状消失，外鼻无隆起，鼻前庭内囊腔完全上皮化且基本与鼻腔长平，无复发。2组患者均无面部麻木发生，无感染，无鼻腔粘连、鼻前庭狭窄等并发症。

3 讨论

随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下鼻前庭囊肿揭盖术作为一种治疗鼻前庭囊肿的微创术式已在临床广泛应用。鼻前庭囊肿囊壁与鼻腔粘膜相似，为切除鼻前庭囊肿顶壁、保留囊肿底壁的揭盖术提供了理论基础[4]。手术原理是：将囊肿顶盖大部分切除，使囊肿残缘与窗状粘膜创缘吻合，剩余囊壁上皮与鼻腔黏膜上皮对接，囊腔向外开放[5]。多位学者研究结果显示，相比唇龈沟径路鼻前庭囊肿切除术，它有明显优势[2,3,6-8]：(1)手术过程简单，手术部位精确、切口小、时间短。(2)对于患者，手术创伤小，出血量少，痛苦轻，术后面部肿胀、麻木等少见，且不易复发。但亦存在不足：(1)由于囊肿底壁的残留，在切除囊肿顶壁范围不足或者创缘粘连封闭囊肿底壁情况下，均易导致复发[9]。(2)损伤鼻前庭皮肤，有鼻前庭粘连、狭窄可能。(3)残留的暗窦内积液，可引起不适[9]。因此，经鼻前庭径路囊肿手术应遵循的原则是尽可能切除足够范围的囊壁使囊腔向鼻前庭引流或彻底切除囊壁。

近年，低温等离子射频消融技术在耳鼻咽喉科被广泛应用，术中出血少、术后局部反应小为其突出优点。低温等离子射频消融系统发出双极射频电流，以生理盐水作为递质形成等离子场，打断细胞间的生物键，在温度40～70℃左右的状态下形成汽化，达到组织消融的目的。内镜下低温等离子刀在鼻前庭囊肿囊内消融术除了揭盖术的优点外，还有自身优势：(1)在多角度内镜的引导下，可直视囊内情况及操作过程，真正达到彻底切除囊壁的目的。(2)囊内消融，可避免损伤过多鼻前庭皮肤，大大减少了发生鼻前庭粘连、狭窄的风险。(3)由于工作温度低，使组织等离子汽化，而不是高温凝固坏死，加上0.9%氯化钠溶液的不断冲洗，进一步减少了周围组织的热损伤，使手术损伤、术后患者的疼痛均大为减轻[10]。(4)等离子刀能止血，术中出血更少，操作视野始终清晰。

上述两种术式均有较高治愈率，并发症少且轻。本研究中，术后患者出现上唇肿胀，考虑与手术刺激、填塞碘仿纱条以及原有囊肿压迫有关，取出纱条后，肿胀可逐步缓解。术后1～2周出现的鼻前庭不适，经内镜观察后，考虑与暗窦积液有关。无论揭盖术或低温等离子消融术，术后鼻前庭均会残留一凹陷，如囊肿较大并距中线较远，鼻腔黏膜早于囊肿腔修复，创缘粘连，容易形成暗窦[11]，甚至可以出现复发。对出现暗窦积液的患者，我们复查时予扩开狭窄窗口，吸出积液，以延缓鼻腔粘膜修复。随着凹陷组织逐渐修复上抬，窦腔逐渐闭合，患者不适症状随之缓解。

低温等离子射频消融术相比揭盖术术中出血更少，术后疼痛更轻。是目前处理鼻前庭囊肿最佳的一种方式。但囊肿揭盖术费用低，无需特殊耗材，如果能注意以下几个要点，更适于基层医院应用。要点：(1)揭盖切除面积应尽量扩大，前后、内外长度等于囊肿在鼻前庭及鼻腔处显露的最大径。(2)囊肿残缘与窗状粘膜创缘吻合处需处理光滑。我们的经验是使用下鼻甲剪从切口平鼻底及鼻腔外侧壁呈盖状将囊肿顶壁及鼻粘膜剪下，多数一次性可完成揭盖，必要时可使用旋切器修整，使吻合缘平滑。(3)最大限度保留健康的鼻前庭皮肤，以降低术后鼻前庭变形、狭窄等现象发生率[12]。

对于一些位置较深、较小的鼻前庭囊肿，尤其是在内镜辅助下于鼻前庭区域不能窥及或触及，行低温等离子消融术及囊肿揭盖术均不是最佳选择。我们认为此时选择手术时机更为重要，如其无不适或鼻外观改变，可随诊，待囊肿增大，可于鼻前庭处观察或触及时再行等离子消融术或揭盖术治疗。

1 汪吉宝，黄选兆，孔维佳主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2001.361-363.

2 孙焕吉，卢永田，罗兴谷等.两种鼻前庭囊肿手术疗效比较.山东医药,2014,54:74-75.

3 李先辉，陈崇喜.鼻前庭囊肿揭盖术与传统唇龈沟径路鼻前庭囊肿切除术的比较.实用医学杂志,2012,28:3578-3580.

4 王涛，杨钦泰，刘贤，等．经鼻内镜改良鼻前庭囊肿切除的临床研究．中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19：375-377.

5 韩德民，周兵主编．鼻内窥镜外科学．第1版.北京：人民卫生出版社，2001.146-151.

6CervantesSS，BaughR.Primarymucosaldesmoplasticmelanomaofthenasalvestibule:thesecondcase．Ear，NoseandThroatJournal，2011，90:483-485．

7TalmiYP，FerlitoA，TakesRP，etal．Lymphnodemetastasisinnasalvestibulecancer:areview．HeadandNeck，2011，33:1783-1788．

8 李丽芳．不同术式治疗鼻前庭囊肿的临床分析．中外医疗，2016，29：24-28.

9 陈子松，林琳，覃多录.内镜下经鼻前庭切除鼻前庭囊肿.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39:627-628.

10 李玲波，林琳，韦孟灵．等离子扁桃体切除术76例临床观察．广西医学，2010，32:322-323.

11 王晓茜，张鸿彬，李志坚.鼻内镜低温等离子射频消融治疗鼻前庭囊肿.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29:1129-1130.

12 谢洪亮．鼻内镜下鼻前庭囊肿揭盖术78例临床观察．实用临床医学，2009，10:89-90.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.032

545005 广西医科大学第四附属医院 广西壮族自治区柳州市工人医院耳鼻咽喉科

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1002-7386(2017)08-1231-03

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