氧化苦参碱联合乌司他丁治疗重症急性胰腺炎老年患者的临床观察

孙继芬 张志强 臧辉 宫本松 邵庆亮

·论著·

氧化苦参碱联合乌司他丁治疗重症急性胰腺炎老年患者的临床观察

孙继芬 张志强 臧辉 宫本松 邵庆亮

目的 观察氧化苦参碱(oxymatrine，OM)联合乌司他丁(ulinastatin，UTI)治疗老年重症急性胰腺炎患者的临床效果。方法 选取辽宁省人民医院综合外科2013年1月至2015年1月收治的185例老年重症急性胰腺炎患者，采用计算机随机分组的方式将其分为OM组(60例)、UTI组(60例)和联用组(65例)。所有患者均接受基础治疗，其中，OM组单独应用氧化苦参碱，UTI组单独应用乌司他丁，联用组接受氧化苦参碱联合乌司他丁治疗，3组疗程均为14 d，比较3组患者治疗后的血淀粉酶、白细胞以及血钙水平；治疗期间并发症发生比例，2组患者临床症状缓解情况以及治疗结束时的APACHE Ⅱ评分。结果 治疗后第5天，联用组血淀粉酶水平为(670.0±104.1)U/L,显著小于OM组的(990.2±122.1)U/L和UTI组的(899.2±112.1)U/L，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第10天，联用组血淀粉酶、血白细胞和血钙水平分别为(220.3±88.5)U/L、(10.3±1.5)L/109、(2.13±0.12)L/mmol显著小于OM组的(570.0±114.2)U/L、(12.8±1.9)109/L、(1.95±0.15)mmol/L和UTI组的(490.0±103.1)U/L，(12.9±1.8)109/L、(2.00±0.15)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)；联用组总体治疗有效率为89.23%，高于OM组的70.00%和UTI组的66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)；联用组并发症发生率为12.31%低于UTI组的50.00%和OM组的76.67%，差异有统计学意义(P<0.01)；联用组的APACHEⅡ评分为(13.24±4.39)分，低于UTI组的(22.39±7.83)分和OM组的(32.38±8.43)分，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 老年重症急性胰腺炎患者经氧化苦参碱和乌司他丁联合治疗后，可缓解临床症状，改善实验室指标，提升临床疗效，减少并发症和病死率。

老年人；重症急性胰腺炎；氧化苦参碱；乌司他丁；临床效果

重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是一种病情危重、进展迅速的急性疾病，可继发多器官功能障碍和死亡，国内病死率高达10%～30%，尚无特异的有效疗法[1,2]。由于老年患者免疫功能退化，器官的防御和储备能力降低，SAP发生时的病况更为复杂、难治。在国内近三年的研究中发现，氧化苦参碱及乌司他丁均被单独或者联用于临床治疗SAP中，且效果较好[3,4]，但国内尚未有上述两种药物联合使用治疗老年SAP的报道，因而笔者特进行本次研究。本次研究中，针对2013年1月至2015年1月185例老年患者，对临床疗效加以总结、分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取辽宁省人民医院综合外科2013年1月至2015年1月125例SAP老年患者，随机分为OM组(60例)、UTI组(60例)和联用组(65例)。联用组男53例，女12例；年龄60～80岁，平均年龄(67.1±8.4)岁；OM组男46例，女14例；年龄60～81岁，平均年龄(68.1±7.4)岁；UTI组男44例，女16例；年龄60～82岁，平均年龄(68.3±7.5)岁。3组患者性别比、年龄、病况、病程等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)所有患者的诊断标准均参照2007年《重症急性胰腺炎诊治指南》，年龄≥60岁；(2)患者及患者家属知情后同意纳入研究且配合随访者；(3)上报医院医学伦理会后获批。排除标准：(1)合并急性胆道梗阻者；(2)对氧化苦参碱或乌司他丁过敏者；(3)入院前接受治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:所有患者入院后行禁食和胃肠减压，常规应用抑酸药、抗生素、抗胆碱药物，抑制胃酸和胰液分泌，纠正电解质平衡，补充血容量，支持治疗，监测生命体征。OM组单独应用氧化苦参碱(正大天晴药业集团股份有限公司)治疗，1次/d，400～600mg/次，肌内注射。UTI组单独应用乌司他丁治疗，将乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司)20万U溶于500ml0.9%氯化钠溶液中静脉滴注。2组首个疗程均14d。联合组联合应用氧化苦参碱和乌司他丁，用法同上。

1.2.2 观察指标:于治疗结束后第3、5、10天分别测定3组患者血淀粉酶、血白细胞和血钙水平，并进行比较；记录3组患者腹痛缓解时间、首次排便时间、血淀粉酶恢复正常时间和住院时间；治疗过程中，观察3组患者肺部感染、胰腺周围感染、肾功能低下等并发症的发生情况，统计死亡比率；首个疗程结束后，行APACHEⅡ评分测定。

1.3 临床疗效标准 于治疗结束14d后统计患者的实验室指标、治疗有效率和并发症状况，其中对治疗效果的评价分为痊愈、有效和无效；痊愈：若患者的实验室指标及临床症状均恢复正常即为痊愈；若其中指标正常、临床症状明显好转则为有效；其余为无效。总临床治疗有效率(%)=痊愈率(%)+有效率(%)。

2 结果

2.1 3组患者血淀粉酶、血白细胞和血钙水平 OM组和UTI组三项指标全程差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第5天，联用组血淀粉酶水平优于OM组和UTI组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第10天，联用组血淀粉酶、血白细胞和血钙水平均均优于OM组和UTI组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者血淀粉酶、血白细胞和血钙水平比较 ±s

注: 与OM组比较,*P<0.05；与UTI组比较,#P<0.05

2.2 3组患者治疗结果和临床表现OM组和UTI组总治疗有效率差异无统计学意义(P>0.05)；联用组治疗有效率优于OM组和UTI组，差异有统计学意义(P<0.05)；联用组各项临床表现均优于OM组和UTI组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者的治疗结果和临床表现

注: 与OM组比较,*P<0.05；与UTI组比较,#P<0.05

2.3 3组患者预后情况OM组和UTI组并发症情况和APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)；联用组并发症发生率显著低于UTI组和OM组，差异有统计学意义(P<0.01)；联用组APACHEⅡ评分优于UTI组和OM组(P<0.01)。见表3。

表3 3组患者预后情况比较

注: 与OM组比较,*P<0.01；与UTI组比较,#P<0.05

3 讨论

SAP是普外科较常见疾病，老年患者中发病率正逐年攀升[4]，在我国SAP的致病因素以胆道结石等胆源性因素居多，高脂饮食、不规范用药、内窥镜检查和治疗不当等也可加重胰腺负担，增加胰腺功能减退患者的发病风险[5]。从病理生理学的角度来说，SAP是胰腺及其周围组织被出现超反应的胰蛋白酶经自身消化后出现的急性化学性炎症。研究证实，SAP患者普遍存在过度炎性反应[6]，而炎性反应与抗炎反应间的平衡失调，造成内环境紊乱。过度炎性反应条件下，胰酶被异常激活并引起胰腺水肿、出血乃至坏死，进一步诱发全身炎性连锁反应和多器官功能衰竭[7,8]。因此，科学控制发病后炎性反应，并从根源上抑制炎性连锁反应的启动是临床治疗的关键。

氧化苦参碱(OM)是一种提取于自然植物的生物碱，可经多环节、多方面控制炎性反应，减少炎性介质释放，并纠正肠道屏障的异常开放、修复肠黏膜损伤[9,10]。因OM具有抗炎、减少肠内常驻菌移位引发的继发感染等药效，目前在临床中主要作为急性胰腺炎的基础联用药。乌司他丁是一种从人尿中提取、由肝脏分泌的内源性抑炎物，是一种具有非竞争性抑制的广谱水解酶抑制剂[11]。OM在SAP的治疗中具有一定的疗效，但由于其中药活性成分起效较慢，具有一定的局限性。而乌司他丁经药理学研究证明可高效抑制糖类、脂类和蛋白质类水解酶,此外，通过稳定溶酶体膜，乌司他丁可进一步抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明质酸酶、弹性蛋白酶等水解酶的产生和释放，减少过度炎性状态下的自身消化，纠正炎症失衡状态[12]。同时，乌司他丁可抑制内毒素和肿瘤坏死因子的释放、吸收，强化血管内皮细胞功能，改善血管状态和胰腺灌注，减少老年SAP的组织损伤和微循环障碍，对组织老年SAP患者的休克的发生和进展具有重要意义。但考虑到UTI对炎症抑制效应较弱，对重症急性胰腺炎的病情缺乏一定的针对性。本次研究中，OM和UTI的单用效果均不甚理想，且两种药物单用无明显差异，因而可考虑将两者联用。整理研究结果发现，两药联用后的各项临床表现和实验室指标均优于药物单用组，其中，血淀粉酶在治疗后第5天起即较存在显著改善，直至首个疗程结束后，血淀粉酶、血白细胞和血钙的三项指标水平均优于药物单用组，直接体现了乌司他丁联用氧化苦参碱的优越效果。同时，经OM联用乌司他丁治疗的患者的腹痛、排便等临床症状更早缓解，疗效更佳，符合老年患者应早期用药、快速有效纠正炎性反应的治疗原则，缩短患者住院进程，减少老年患者机体损伤，证明了氧化苦参碱联用乌司他丁可有效从多方面控制SAP病情进展，促进老年患者恢复，疗效显著，可推广用于SAP老年患者的临床治疗中。

另一方面，本文结合临床经验发现，老年SAP患者多伴发如心脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、肺部疾病基础疾病，其中肾功能不全被作为病情恶化的重要标志，预后较差，应防范并发症的发生。本次研究中，氧化苦参碱联用乌司他丁显著降低肺部感染、胰腺周围感染、肾功能低下等多种并发症的发生率，体现了联合治疗可通过稳定血液指标、控制炎性进程以减少并发症的发生，并降低患者死亡率，安全可靠。联用治疗后的APACHEⅡ评分明显优化，提示患者预后更佳，符合老年SAP患者的治疗需求和身体机能，应用前景明朗。同时这两种药物联用可减少药用剂量、保护脏器，降低药物毒性，提高部分患者的手术耐受性，促进老年患者康复。

综上所述，SAP老年患者可考虑选用氧化苦参碱联用乌司他丁治疗，有助于缓解临床症状、纠正实验室指标、提升临床疗效，并减少并发症和死亡的发生，改善预后，应在合理范围内进一步推广应用。

1LankischPG,ApteM,BanksPA.Acutepancreatitis.Lancet,2015,386:85-96.

2SongG，LuoQ，QinJ，etal.Effectsofoxymatrineonproliferationandapoptosisinhumanhepatomacells.ColloidsSurfBBioint-erfaces，2006，48:1-5．

3 王化虹，胡伏莲，林三仁，等.国产乌司他丁治疗急性胰腺炎的疗效和安全性.中国新药杂志，2001,1:204-206.

4 邓东,顾明,李凌云.乌司他丁治疗急性重症胰腺炎的临床效果.临床外科杂志,2000,8:371-372.

5 董虹亮,刘蓉.乌司他丁联合生长抑素治疗急性胰腺炎168例临床观察.华西医学,2007,22:597-598.

6ZhangB，NiuW，XuD，etal.Oxymatrinepreventshypoxia-andmonocrotaline-inducedpulmonaryhypertensioninrats.FreeRadicalBiolMed，2014，69:198-207．

7 吴洁，荣大庆，柳青峰，等.氧化苦参碱保留灌肠对重症急性胰腺炎的疗效.实用药物与临床，2014，17:131-134．

8 邵庆亮，张志强，柳青峰,等.氧化苦参碱不同途径给药治疗重症急性胰腺炎临床观察.山东医药，2015，55：68-70.

9ZhangZQ，WangYQ，DongM，etal.Oxymatrineamelioratesl-arginine-inducedacutepancreatitisinrats.Inflammation，2012，35:605-613．

10 柴宁莉，常青，徐世平，等.氧化苦参碱脂质体对大鼠肝星状细胞作用的差异蛋白电泳分析.中国中西医结合杂志，2013，33:679-685．

11 江宗奇.乌司他丁与奥曲肽联合治疗急性重症胰腺炎的疗效观察,2016,16:26-27.

12 朱国福.生长抑素联合乌司他丁治疗重症急性胰腺炎的疗效.实用临床医学，2015,16：9-12.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.017

项目来源：辽宁省临床能力建设项目(青年项目)(编号：LNCCC-D33-2015)

110108 北京市，北京铁路局中心卫生防疫站(孙继芬);辽宁省人民医院综合外科(张志强、臧辉、宫本松、邵庆亮)

张志强，110016 沈阳市，辽宁省人民医院综合外科；

E-mail:1079660698@qq.com

R

A

1002-7386(2017)08-1183-03

2016-11-08)