青年与老年缺血性脑卒中病因分型及危险因素的对比研究

王理 李红苗 余辉云 袁毅

·论著·

青年与老年缺血性脑卒中病因分型及危险因素的对比研究

王理 李红苗 余辉云 袁毅

目的 分析青年缺血性脑卒中患者的病因分型及相关危险因素，并与老年缺血性卒中患者进行比对，为进一步提高青年脑卒中的预防及诊疗水平提供依据。方法 以神经内科收治的青年和老年缺血性脑卒中患者为研究对象，共76例青年缺血性脑卒中患者和245例老年缺血性脑卒中患者纳入研究，所有研究对象按照病因进行TOAST分型，记录其常见危险因素，对比分析2组人群的差异。结果 青年缺血性脑卒中患者TOAST分型：大动脉粥样硬化型(LAA)24(31.6%)例，心源性卒中型(CE)9(11.8%)例，小动脉闭塞型(SAA)15(19.7%)例，其他原因型 (SOE)10(13.2%)例，不明原因型 (SUE)18(23.7%)例。老年组分别为LAA106(43.3%)例，CE29(11.8%)例，SAA67(27.3%)例，SOE10(4.9%)例，SUE18(12.7%)例。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。青年组和老年组缺血性脑卒中的TOAST分型均以LAA为主，2组CE所占比例相同，但是青年组中SOE和SUE的比例要明显高于老年组。青年组前后循环所占比例分别为55(72.4%)和21(27.6%)，老年组前后循环比例分别为193(78.8%)和52(21.2%)，2组前后循环所占比例差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者性别、酗酒、家族史、高血压、心脏病、肺炎等危险因素差异有统计学意义(P<0.05)。青年缺血性脑卒中患者的主要可控危险因素依次为高血压(63.2%)，高脂血症(61.8%)，吸烟(34.2 %)，酗酒(31.6%)。结论 青年组和老年组缺血性脑卒中的TOAST分型均以LAA为主，预防动脉粥样硬化有利于减少缺血性脑卒中的发生；高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、酗酒是青年人缺血性脑卒中的主要可控危险因素；青年组在关注缺血性脑卒中常见病因的同时，也要关注少见、罕见的病因，以更好的指导青年脑卒中的一、二预防。

缺血性；卒中；脑梗死；青年；危险因素

缺血性脑卒中有着较高的致死率和致残率，对患者的生活和家庭造成了巨大的影响。近年来，有研究报道卒中的发病有年轻化的趋势[1]。目前认为，青年卒中是指通过年龄来定义的脑卒中，大多数国内外研究将其年龄界限定在18～45岁[2]。深入地了解青年脑卒中的危险因素、区分病因，对更有效的治疗以及预防缺血性脑血管事件再发具有重要意义[3]。在临床工作中，TOAST分型是目前最常用的缺血性脑卒中的分类方法[4]，本研究通过对76例青年缺血性脑卒中患者进行TOAST分型，以及临床危险因素等资料进行分析，并与245例老年缺血性脑卒中患者进行比对，探讨青年组缺血性脑卒中的病因和相关危险因素特点，以更好的指导青年缺血性脑卒中的一、二级预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年11月至2016年10月于湖南省长沙市第四医院神经内科住院治疗的全部缺血性脑卒中患者。纳入标准：(1)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014诊断标准[5]；(2)经颅脑CT和(或) MRI 证实为缺血性脑卒中；(3)临床资料完整，青年组年龄为≥18岁、且≤45岁成年人，老年组为≥60岁。排除标准：(1)临床资料不完整，不符合年龄分层的患者；(2)不符合急性缺血性脑卒中诊断标准者。共有321例患者纳入研究，其中青年脑卒中患者76例，占同期所有住院缺血性脑卒中患者的9.55%；同期收治的老年脑卒中患者245例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集:收集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、吸烟、酗酒史、卒中家族史、既往病史(高血压病、糖尿病、心脏病 、脑卒中病史)、检验学资料(血脂、血糖、同型半胱氨酸)、影像学检查(CTA、MRA、DSA)、经颅多普勒、颈部血管彩超、心脏多普勒超声、动态心电图情况等临床资料。

1.2.2 TOAST分型及前后循环的判定:由2名神经科专科医师按照 TOAST 分型标准[4]对2组患者进行分型，当2人出现判定差异时，由第 3名医师决定。其中SUE包括：(1)未接受完全评估者；(2)经全面评估未能发现病因者；(3)发现2种或多种病因，但不能明确哪种为实际病因者。前后循环的判定：同样由2名神经专科医师根据患者影像学资料，包括头颅CT、头颅MRI等判定患者缺血性脑卒中范围。

1.2.3 危险因素的判定:(1)吸烟史定义为每日吸烟多于10支，连续 2年以上；(2)酗酒定义为每日酒精摄入量大于50 g并持续超过2年；(3)卒中家族史阳性指一级亲属中有脑卒中患者，包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中；(4)符合以下任意一条定义为高脂血症：①TC ≥ 5.70 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L；②HDL-C≤1.09 mmol/L，LDL-C≥ 3.10 mmol/L；(5)高同型半胱氨酸血症：血浆同型半胱氨酸浓度≥15 μmol/L；(6)肺炎的判定为患者具有肺炎的临床症状和影像学证据；(7)心脏病病史是指心房纤维颤动、扩张型心肌病、急性心肌梗死及心脏病围手术期(包括心脏起搏器和射频消融术)患者。

2 结果

2.1 2组TOAST分型及前后循环在缺血性脑卒中的构成比比较 青年组 LAA构成比低于老年组，但2组TOAST分型为均以LAA为主，其中青年组为31.6%，老年组为43.3%；青年组SOE和SUE所占比例明显高于老年组；2组构成比差异有统计学意义(P<0.05)。2组所累及的血管构成比无明显统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组缺血性脑卒中TOAST分型及前后循环卒中构成比比较 例(%)

2.2 2组在性别、酗酒与吸烟等危险因素比较 青年组的男性比例、酗酒等危险因素方面明显高于老年组，2组男性比例分别为69.7%和56.7%，酗酒分别为31.6%和10.6%，差异有统计学意义(P<0.05)；2组在吸烟的危险因素上差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组性别、吸烟、酗酒等危险因素比较 例(%)

2.3 2组高血压、糖尿病、高脂血症及同型半胱氨酸等危险因素比较 老年组中高血压发生率高于青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组在高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等危险因素方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组在糖尿病、高血压、高脂血症及同型半胱氨酸等危险因素的比较 例(%)

2.4 2组既往史、心脏病史、家族史和肺炎等危险因素比较 2组在心脏病史、家族史和肺炎等危险因素差异有统计学意义(P<0.05)。既往脑卒中史差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组在心脏病、既往史、家族史和肺炎等危险因素比较 例(%)

3 讨论

3.1 青年人与LAA 本研究中虽然青年组缺血性脑卒中TOAST分型构成比不同于老年组，但是2组缺血性脑卒中的TOAST分型均以LAA为主，分别为31.6%及43.3%。刘淑玲等[6,7]研究发现青年缺血性脑卒中最常见类型为LAA，发病构成比在33.0%～57.4%，本研究青年缺血性脑卒中构成比与国内报道相似，同时也提示动脉粥样硬化在青年人和老年人缺血性脑卒中占据重要位置，预防动脉粥样硬化的发生对于减少青年人缺血性脑卒中同样具有重要意义。

3.2 青年人与CE本研究中青年组CE构成比为11.8%，与老年组无明显统计学差异。国内外研究显示青年缺血性卒中CE比例约为20%～24%[2,3]，且有66.7%的患者存在PFO(卵圆孔未闭)。本研究中CE比率明显较低考虑可能与我院对于青年脑卒中患者检查不全面有关。通过长程心电监测、TEE(经食道超声)及TCD(经颅多普勒)发泡试验等可以提高CE的诊断率，有利于针对病因进行治疗[3]。唐舒锦[8]研究表明经TCD发泡试验诊断PFO特异性高达93%，可以作为不能耐受TEE脑卒中患者的首选检查方法。

3.3 青年人与SOE和SUE 本研究青年组SOE(13.2%)和SUE(23.7%)构成比高于老年组，提示2组患者在病因分型方面存在差异。在本研究中SOE更多见于40岁以下的年轻患者，与彭斌等[9,10]报导相一致。SUE构成比明显高于老年组，与Renna等[3,7,10]相关报道相同。SUE构成比较高，一方面在于经济条件差及病人本身拒绝而导致病人未能接受全面评估，另一方面与城市中农村人口的增加、相对经济条件较差，部分病人住院时间短、评估不充分，以及目前医院检查手段受限有关[3,7]。青年人组SOE及SUE比例较老年组明显升高，提示青年缺血性脑卒中的病因更为复杂，除对传统危险因素进行干预外，我们应该更关注病因的识别[2]。目前报道的其他少见的病因包括：颈动脉夹层，烟雾病，先天发育异常(如肌纤维发育不良)，感染(如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、脑囊虫病)， 凝血机制异常，偏头痛梗死，抗凝脂抗体综合征及遗传性疾病(Fabry病，CADASIL)等[11,12]，这些患者在临床上多无传统的脑血管病的危险因素，目前无明确的筛查路径，诊断和治疗难度大。

3.4 青年缺血性脑卒中与年龄和性别 本研究共收入76例青年缺血性脑卒中患者，占同期所有住院缺血性脑卒中患者的9.55%。预计到2050年，约80%的卒中患者将来自发展中国家，并且脑卒中的发病有逐渐年轻化的趋势[10]。黄维等[2]研究报道我国青年缺血性脑卒中占脑卒中住院患者总数的 9.77%，青年缺血性脑卒中已成不可忽视的人群。2组患者中青年脑梗死男性患者为69.73%，男性比例明显高于女性。而老年组中男性占56.32%，2组对比具有显著统计学意义(P<0.05)。此结果与周红霞[13]报道相同。考虑可能与女性绝经前雌激素保护作用相关，女性绝经后雌激素水平下降，故老年组中女性患者比例相应增高。此外，男性在吸烟、酗酒等危险因素暴露方面较女性明显增高，也明显增加了男性患病率[13,14]。

3.5 青年缺血性脑卒中与吸烟、酗酒等危险因素 本研究中青年缺血性脑卒中患者吸烟(34.2%)，酗酒(31.6%)，与黄维、毕齐等研究报导相似[2,11]。青年卒中危险因素列前三位的是高血压、吸烟和酗酒[11]。2组吸烟率虽然无统计学差异，但吸烟是青年缺血性卒中的独立危险因素[11]。乙醇可损害血管内皮，使脑血管弹性下降，引起血液凝集功能增强，引起心跳加快，血压增高，可导致缺血性脑卒中的发生。节制饮酒，可以降低青年缺血性脑卒中的发生率[15,16]。

3.6 青年缺血性脑卒中与高血压、高脂血症、糖尿病和同型半胱氨酸等危险因素 本研究中青年脑卒中高血压发生率为63.2%，虽然低于老年组的86.1%，但明显高于国外39.3%的报道[3,17]；可能与我国高盐饮食习惯，以及青年人群对高血压疾病知晓率低、治疗依从性差有关。高血压可以导致小动脉内膜透明变性、纤维素样坏死、血管内膜脂质沉积，从而引起动脉粥样硬化[1]。说明高血压在青年和老年缺血性脑卒中均占有重要地位，尤其是青年卒中的高危因素，及时发现并治疗高血压对缺血性卒中具有重要意义[18]。2组高脂血症、糖尿病，同型半胱氨酸与老年组比对无统计学差异(P>0.05)。但是高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症是青年脑卒中的独立风险因素，上述因素可以导致红细胞变形能力的下降，从而导致血液动力学的改变引起脑卒中的发生[14,19]。2组在高脂血症、糖尿病和同型半胱氨酸血症发生率没有统计学差异，可能和高脂血症、糖尿病逐步年轻化，不良饮食、运动减少明显相关。因此在青年缺血性卒中的一、二级预防中，加强常规体检，早期发现高血压、血糖和血脂异常，合理膳食具有重要意义[18]。

3.7 青年缺血性脑卒中与家族史、心脏病史和肺炎等危险因素 本研究中脑卒中家族史2组对比具有统计学意义(P<0.05)，与刘淑玲等[6]相同。考虑Fabry病、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、线粒体脑肌病等遗传病多在年轻发病，且多为显性遗传或线粒体遗传，子代发病率高有关[11]。所以，对于青年卒中患者，应当注重家族史追溯，必要时活检及基因检测协助排查病因。2组患者中老年组心脏病发病率明显高于青年组，具有统计学意义差异(P<0.05)，与刘淑玲等[6,20]研究相同。各种原因所致的心脏损害(如心房纤维颤动、扩张型心肌病、急性心肌梗死及心脏病围手术期)是脑卒中的重要危险因素，其中影响最大的为心房纤维颤动，它可以导致脑卒中的发病率增加大约6倍[21]。本研究中，老年组心脏病发病率明显高于青年组，考虑老年组在冠心病、心房纤维颤动、心肌梗死及心脏手术的发生率方面明显高于青年组有关。2组患者中老年组入院时肺炎发生率为21.2%，而青年组仅为3.9%。国内学者柳宏伟[22]研究表明，老年脑卒中患者并发肺炎是中青年患者的1.85倍，并提出卒中合并肺炎会明显增加卒中死亡率，应当尽早合理选用抗生素、加强气道管理。

综上所述，青年缺血性脑卒中患者在病因分型及危险因素方面与老年缺血性脑卒中患者存在差异性。对于青年缺血性卒中患者，我们既要重视高血压、动脉粥样硬化、酗酒、吸烟、高脂血症、糖尿病等传统危险因素干预，也要注意完善全面的评估，明确病因，才能更好的进行对因治疗及预防缺血性卒中的再发。本研究存在的不足之处为样本含量偏少，部分患者未行TEE和TCD发泡试验等检查，导致部分CE患者可能会漏诊；同时为提高与年龄相关的危险因素的敏感性而未将中年人群纳入研究，有可能会导致结果的偏倚，可进一步扩大研究样本含量，并进行多中心研究以进一步发现青年缺血性脑卒中的危险因素及临床特点。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.016

410006 长沙市，中南大学湘雅三医院神经内科[王理(中南大学湘雅医学院在职研究生，工作单位为湖南省长沙市第四医院神经内科)、袁毅]；湖南省长沙市第四医院神经内科(李红苗、余辉云)

袁毅，410013 长沙市，中南大学湘雅三医院神经内科；

E-mail：docyuan@163.com

R 743.3

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1002-7386(2017)08-1179-04

2016-12-11)