打通公立医院薪酬改革“最后一公里”

洪治

近日《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》的发布，让公立医院薪酬制度改革成为了各方议论的热点。《小康》记者记录下了奋战在医疗第一线的全国政协委员们对于医院薪酬改革“下一步”的真实心声

公立医院薪酬改革牵动着每一个身在其中的医务工作者的心，也牵动着广大患者的神经。特别是近日《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）的发布，更让公立医院薪酬制度改革成为了各方议论的热点。公立医院薪酬改革在医改中有什么样的定位和作用？目前面临的主要挑战和问题是什么？提高医务人员待遇会不会增加医药费？医师多点执业如何规范？《指导意见》如何有效落地？

为此，《小康》记者采访了全国政协委员、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科主任周梁，全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民，全国政协委员、厦门大学附属福州第二医院副院长、主任医师林绍彬，全国政协委员、北京大学第三医院大外科主任、北大国际医院院长陈仲强，全国政协委员、何氏眼科医院院长何伟，全国政协委员、中国癌症基金会副理事长兼秘书长、中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平以及北京大学医学部公共卫生学院教授陈育德。

医务人员主动参与医改才能成功

《小康》：您觉得公立医院薪酬改革在建立现代医院管理体系中处于什么定位？

陈育德：人力资源管理是医院的关键要素，因为人对一个机构是起决定作用的，医院所有业务活动都要靠包括医生、护士、后勤、管理人员等不同职能人员去运行，医院必须充分发挥医务人员的积极性。因此，我觉得这是要放在首位去考虑的。

现在我们遇到一个问题，作为医改主力军的医生没有积极性，为什么会这样？薪酬是很重要的一个原因，因此，公立医院薪酬制度改革迫在眉睫，也是推进现代医院管理体系的重要内容。

《小康》：这一改革对推进医改有何战略意义？

周梁：医务人员和医院是医疗服务的提供方，他们是医改的主力军，医改需要医务人员的参与。如果医务人员有激情、有热情，主动配合、主动参与，那么医改的成功性就很大。如果医改人员没有获得感，没有积极性，甚至觉得这件事情和自己没关系，那推动医改就会很困难。

公立医院薪酬制度改革涉及到医生收入。调动医生积极性，除了实现其事业发展的愿景、人生目标等等，收入也是一个很重要的因素。实际上，医务人员不仅工作辛苦，还要承担很大风险，如果拿不到相应的报酬，积极性自然很难调动。

另外，作为医务人员，我们也希望得到的收入是在阳光下透明的，而不是通过其他灰色渠道获得的，所以公立医院薪酬制度改革确实是医改的重要部分。

温建民：公立医院薪酬制度改革既是供给侧改革的一大方面，也是提高医务人员积极性的重要途徑。目前，关于改革的实施细则还没有出台，下一步针对公立医院薪酬制度改革，我希望能有一个科学的定位。

何伟：我个人认为，医疗改革要放在卫生健康体系大改革之下来考察。从某种意义上说，真正想要提升医生的收入，要对医院整体收入进行全方位调研。不是哪个科的收入就归在哪个科，一家医院也不应对其所有收入拥有全部分配权，而是要在医院可持续发展的理念指导下进行科学合理的分配。比如大医院的医生收入少，但医院的收入并不少，那就要研究下这些资金去哪了？比如盖大楼、买设备、做科研，究竟花了多少钱？是不是真的有需求？有没有效率？

赵平：医疗不单单是学术问题，也是社会问题，其中薪酬待遇是一个永恒的话题。薪酬改革的导向取决于重点发展的领域是什么，如果要加强基层，那薪酬制度改革就要向基层倾斜，因此，要抓住主要矛盾，实现我们努力的目标。

结构性调整已经在路上

《小康》：取消药品差价、提高技术服务价格是公立医院薪酬制度改革的重要内容，这个结构调整应该如何推进呢？

温建民：在结构调整过程中，取消以药养医之后，医疗技术服务价格一定要提升，而且政府的补贴一定要到位，两者缺一不可。

陈育德：结构调整不能修修补补，比如大家说护理费、手术费低了，就提高这两项费用而不管整体结构，这是解决不了问题的。比如去年我因为腰的问题去医院针灸，结果发现医生针灸的服务费仍很低，也就几元钱，但如果他用些药，照一种红外线的灯，那收费就变成了几十元，实际上，针灸才是医生最核心的技术。见微知著，如果医生长期的教育、长期的训练、长时间劳动的技术价值没有体现出来，积极性能提高吗？

此外，在取消药品加成后，要合理调医疗机构的检验、检查费与医疗服务费，要防止“两头翘”。

《小康》：相对于大城市大医院的医务人员，基层医院的医务人员待遇普遍偏低，对于他们，特别是基层全科医生，如何提高他们的待遇？

陈育德：在我看来，基层医务人员的薪酬问题主要是不平衡。因此，公立医院薪酬制度改革不能一视同仁，而要分别对待，首先要考虑的是现在水平比较低的那一部分人，特别要关注年轻医生的实际问题。

一名医生的成才之路很长，往往要七八年，乃至十年，这期间在其他行业可能收入要高很多，因此，年轻医生承担的风险和压力很大，面对的诱惑也很多。对基层卫生机构来说，在普遍提高卫生人员的薪酬时，还要特别关注预防保健人员。所以我觉得薪酬制度改革要区分不同对象，分门别类地研究，并制定相应政策措施逐步解决这个问题。

周梁：不仅是基层全科医生待遇要提高，偏远地区的乡村医生待遇也要提高。全科医生和乡村医生很辛苦，也很重要，他们起着守门人的作用。他们基础知识要扎实，要给社区病人看各种各样的病，还要能及时发现严重疾病并转到上级医院，承受的压力很重。因此，在薪酬分配政策制定过程中，要倾向于他们，让他们安心工作，能够生活得好、留得牢、治得好。

此外，还要加强基层医生培训，不仅有资质的大学要加紧培养，让更多学生去基层社区锻炼；而且对已经在社区工作的全科医生也要进行继续教育，通过定期不定期的培训更新他们知识体系，保持良好的医疗水平。

何伟：作为国家扶持的公立医院，特别是大型国有医院、大学附属医院、三级甲等医院等等培训基层医生是责无旁贷的。而且还要以多点执业等形式将其作为培养学生、培养年轻医生、增加基层能力建设的一种手段。通过下基层培养一支医疗队伍，实现垂直医疗资源下沉的目的。

《小康》：对于医师的多点执业政策，应该如何进一步规范落实呢？

周梁：医师多点执业是国家提倡的，希望医生能够利用自己本职工作之外的时间到另外一家医院或基层医院工作，但实际操作比较困难。从观念上，既然已经在公立医院签署合同领薪水了，怎么能在工作日出去工作呢？这个矛盾的确有。

而国外很多医生是自由人，只要手续齐全，都是合法的。那么我国下一步要如何规范？还要看国家政策，但这是应该鼓励的。

另外，还有医生利用休息时间出诊的“走穴”情况，这肯定不提倡，但实际需求也存在，未来希望有正规途径能进行规范。

陈育德：虽然中央有政策，但具体实践却不容易，其中的关键是我们医生受到单位制度的约束。对于医师多点执业面临的问题，一定要突破体制和编制，只有使医生由“单位人”变成“社会人”，才能真正实施医师多点执业。因此，当下要摸索出一套办法，根据不同情况、不同类型的医生制定切实可行的落地政策，关键是把中间环节打通，解决其中的矛盾。边实践边总结，一步步将其完善推行，只有这样才能真真实实将其落地。

陈仲强：多点执业是医生利用其技能在有限的时间里给患者提供更多的服务，但一定要合法依规地进行多点执业。对于政府而言，我国面临医疗服务人员缺乏、资源不足等问题，因此，政府也鼓励医务人员利用他们的才智，更多地为患者服务，但关键是要把过去的无序变成有序、合法。

何伟：在我看来，多点执业更重要的目的是要以人力资源培养为前提，扶植基层医院能力建设。通过大医生的多点执业带动当地医疗服务水平的提升，这才能真正体现多点执业的价值，反之则仍需要调整。另外，除了法律，我觉得还应该从文化上规范医生行为。现在我们需要下决心、下力度，去调整这部分优质医疗资源，有计划、有组织、有系统地下沉。

林绍彬：多点执业是这几年政府所提倡的，通过多点执业发挥优质资源，改善看病難、看病贵的问题。对医生而言，关键是要依法行医，因此，相关的立法进程要跟上。对政府而言，则要稳步推进和规范，进一步完善配套政策实施，积极引导宣传，把多点执业做到最好，惠及更多病人。

法律保障、制度保证和顶层设计缺一不可

《小康》：提高医生待遇会不会增加医疗费用？

周梁：目前正逐渐减少药品加成带来的收入，今年可能会全部取消。随着药品加成费用慢慢取消，在技术、劳务费上就要相应提高收入，比如看门诊、做手术等等。通过“一减一增”的结构调整来实现医务人员待遇的提高，因此，我觉得对医疗费用总体上影响不大。

陈育德：目前我国公立医院总收入中用于医务人员薪酬分配的比例并不大，主要的大头是医疗器械等设备、维护费、药品成本等等这些耗材。如果医院仍将耗材作为医院支出的绝大部分，原材料的成本降不下来，而技术服务价格又上去了，那医疗费用势必会提高，这是一个连锁问题，要引起注意。

《小康》：您觉得目前公立医院薪酬制度改革面临的困难和挑战有哪些？

陈仲强：公立医院薪酬制度改革的大方向很明确，取消药品加成，提高技术服务费用标准，通过这样的结构转换，体现医生服务的价值。然而，改革到底要多少资金？原则上来说，需要医院进行内部测算，但这个问题目前还没得到很好解决。因此，整个体系的改革启动后，会不会存在缺口，还有待观察，政府可能还要再拿出一部分财政资金来对医院的发展进行补贴。

其次，这一改革是内部的薪酬改革，涉及到再次分配的问题。一般逻辑是要根据医务人员的工作数量、质量、工作负荷等因素进行综合评价，主要是靠医院自身进行进一步调整，因此，如何保持公平公正也很重要。

何伟：公立医院薪酬制度最大的问题就是收入分配不均，各科室主要医生的薪酬占医院收入比较高，而对于普通医生，他们只能通过药物提成来提升来增加收入，本质上是没有合适收入的问题。如今的改革取消药品加成后，通过增加医疗技术服务价格提升医务人员收入，调整幅度是多少？还需要边尝试、边观察、边考核。

温建民：长期以来，公立医院医务人员作为“干部”身份统一管理定薪，不仅不能体现医疗行业特征，还造成了一系列问题，不仅医务人员整体收入偏低，收入与付出不成正比；而且医务人员薪酬水平与绩效关联不足，薪酬分配要素不合理；医务人员的加班费、夜班费等补助与奖励也得不到保障。

医务人员是一个自由职业者，应该根据他们的工作性质、技术水平的高低，做到按劳分配，要根据优劳优酬这一原则来进行。

陈育德：我觉得有两大障碍。第一个是公立医院属于事业单位，是根据级别编制定薪，而这还要参考其他类型事业单位的薪酬情况，考虑平衡关系后，制定工资等级分配表，因此不可能有突出的安排。而且涉及人事薪酬的分配制度改革往往推动阻力很大。

第二，是政府财政支持力度不足。政府财政对公立医院的投入占其日常总收入的比例很低。如果依然要靠医院自己把绝大部分收入挣出来，再扣去各种成本和费用，剩下的用于医务人员薪酬分配的部分能有多大潜力？还不好说。

林绍彬：我觉得目前主要还是价格体系的改革没有到位。在药品零差价之后，过去由于药品加成获得的收入就没有了，打破了医院原来的收支平衡，这是一个问题。

其次，技术服务价格要提高到什么程度？这就需要精打细算。这可以根据过去五年来提供的医疗服务中，技术含量占比多少进行测算，目前这块仍比较模糊，没有深入研究。

因此，在过渡阶段，政府应该拿出一部分资金进行合理补偿和深入研究。相关部门要好好研究这个问题，制定年度预算，尽量缩短这个过渡期，避免因为补偿不到位等问题而挫伤医务人员的积极性。社会应该形成尊重医生劳动成果，保障医生正当权益，给予医生应有的社会地位和待遇。这也是一个改革的突破口。

赵平：增加薪酬时，应该把重心倾斜到基层医院，加强基层医务人员薪酬待遇，现在基层医院和大医院之间的待遇差距越拉越大，这就导致了基层优秀医务人员都向大城市大医院流动，这违背了医改的初衷。

《小康》：您觉得《指导意见》如何能有效落地？

温建民：坚持优劳优得、多劳多得的原则，但怎么去计算，现在还需要一些落地措施。去年两会期间，我就建议医务人员薪酬整体平均应该提高至当地事业单位和公务员的平均工资的3—4倍，如果目前做不到，也至少应该是2倍。此外，包括值夜班、休息时间加班等补偿也应该依法落实。

林绍彬：目前，还存在“最后一公里”的问题。解决这个问题，首先顶层设计要做好，不仅具体标准的制定要明晰，财政也要加大对公立医院的投入。其次，要建立长效机制。第三，要通过立法保护。法律保障、制度保证和顶层设计三者缺一不可。

陈育德：医院收入结构调整后，主要的收入渠道就变为了服务收费和政府补助这两块，因此，国家财政要下决心，到底应该负担到什么程度，应有明确态度和做法，不能画饼充饥。

周梁：《指导意见》明确提出，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。这是很大的政策突破，关键还是要看下一步怎么落实，目前仍任重而道远。