小针刀治疗颈肩部肌筋膜炎临床疗效评价※

陈 滨 张闽光 冯 宇

(上海中医药大学附属市中医医院放射科,上海 200071)

针 灸 按 摩

小针刀治疗颈肩部肌筋膜炎临床疗效评价※

陈 滨 张闽光 冯 宇

(上海中医药大学附属市中医医院放射科,上海 200071)

目的 观察小针刀治疗颈肩部肌筋膜炎临床疗效。方法 将134例颈肩部肌筋膜炎患者随机分为2组，对照组67例予激痛点阻滞。治疗组67例在对照组治疗基础上加用小针刀治疗。2组均治疗5周后统计临床疗效，并观察2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)、颈椎功能障碍指数(NDI)评分、5-羟色胺(5-HT)及β-内啡肽(β-EP)情况。结果 治疗组总有效率94.03%，对照组总有效率76.12%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后VAS评分、NDI评分及5-HT均明显下降，β-EP明显增加，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且2组治疗后组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组不同疗效的5-HT、β-EP比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析显示疗效与5-HT呈负相关，与β-EP呈正相关(P<0.05)。结论 小针刀治疗颈肩部肌筋膜炎能明显缓解疼痛和颈部功能，提高临床疗效，其机制可能与降低5-HT和升高β-EP有关。

筋膜炎；中医疗法;小针刀；外治法

颈肩部肌筋膜炎又称为颈肩肌纤维组织炎或颈肩肌筋膜疼痛综合征，主要是指筋膜、肌肉、韧带和肌腱等软组织的一种无菌性炎症，临床常表现为肩背部疼痛、僵硬、麻木、软弱无力和活动受限等。该病发病缓慢、病程长、复发后加重，目前临床治疗主要包括药物、理疗和针刀等方法，其中针刀治疗颈肩部肌筋膜炎临床应用较为广泛。近年来临床研究显示致痛原因可能与硬结处的5-羟色胺(5-HT)和P物质有关[1-2]，但缺乏疗效与5-HT和P物质的关系研究。2014-04—2015-08，我们应用小针刀联合利多卡因痛点阻滞治疗颈肩部肌筋膜炎67例，并与利多卡因痛点阻滞治疗67例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于我院放射科就诊的颈肩部肌筋膜炎门诊患者134例，按照随机数字表法分为2组。治疗组67例，男31例，女36例；年龄22～64岁，平均(47.43±8.23)岁；病程1～38个月，平均(19.74±7.18)个月。对照组67例，男33例，女34例；年龄19～63岁，平均(48.25±8.14)岁；病程1～32个月，平均(19.32±6.84)个月。2组病例一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《疼痛诊断治疗学》[3]中颈肩肌筋膜疼痛综合征的标准：①多有劳损或外伤史；②颈肩部呈自发性的局部痠痛、钝痛；③明显压痛伴有弥漫性疼痛；④疲劳、潮湿或受凉后病情加重；⑤肌肉僵硬，有压痛点，可触及局部有硬结或条索带；⑥颈肩部活动有不同程度受限；⑦影像学和实验室检查一般无异常；⑧排除颈椎病、骨折或脱位、肩周炎、细菌性炎症、骨肿瘤等疾病。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]：①可有外伤后治疗不当、劳损或外感风寒等病史；②腰背部痠痛、肌肉僵硬发板、有沉重感，疼痛常与天气变化有关，阴雨天及劳累后可使症状加重；③腰背部有固定压痛点或压痛较为广泛，背部肌肉僵硬，沿竖脊肌走行方向常可触到条索状的改变，背部功能活动大多正常；④X线检查无阳性体征。

1.2.2 纳入及排除标准 符合中西医诊断标准，年龄18～65岁，签署了知情同意书自愿纳入本研究。排除糖尿病、严重感染、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、严重心脑肺血管疾病和哺乳期及妊娠期女性。该研究得到了医院伦理委员会的批准，研究设计为随机、开放、平行对照试验。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予神经阻滞治疗。患者取坐位，反跨坐于椅子上，双手抱头，伏于椅背上，充分暴露颈背部，详细按压查找激痛点，标记3～5个最敏感的激痛点。药物组成为2%利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)3 mL、维生素B12注射液(哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23021687)1 mL、醋酸曲安奈德(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762)10 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至20 mL。对压痛点局部消毒后，用7号注射针头，抽取药液，于压痛点斜刺入，出现痠麻胀感，回抽无血无泡加压注射药物，每个激痛点注射4～5 mL，每周1次，注射过程中观察患者反应，待注射30 min后患者无明显异常反应即可离开诊室。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用小针刀治疗。按照上述方法找出激痛点，用龙胆紫标记，常规碘酒消毒，采用4号针刀，垂直进针，进入皮下组织，患者感觉痠胀感停止进针，先纵向后横向分离松解粘连的纤维组织，切开剥离筋膜硬结或条索，压迫伤口粘贴创可贴，每周1次。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗5周。治疗期间予米字操等康复训练。

1.4 观察指标 采用视觉模拟评分(VAS)[5]评价患者治疗前后的疼痛状况，该评分将疼痛范围划为0～10分范围，其中0分为无痛，10分为痛不可忍，患者根据治疗前后的疼痛状况自行评定。采用颈椎功能障碍指数(NDI)评分[6]评价治疗前后的患处功能，该功能包括10个项目，按照6级分制划分为0～5分6个级别，其中0为无残疾，5分为完全残疾，总分0～50分。生化指标检测：抽取患者空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测患者的5-羟色胺(5-HT)和β-内啡肽(β-EP)，试剂盒购于上海恒远生物科技有限公司，严格按说明书操作。

1.5 疗效标准 痊愈：颈肩部疼痛和沉重感以及体征均消失，活动受限解除，1年内无复发；显效：疼痛和沉重感基本消失，体征转阴，患处稍有不适，6个月内无复发；好转：疼痛、沉重感和体征减轻或部分消失，疲劳和受凉后有不适出现，但有明显改善；无效：未达到上述标准[4]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后VAS、NDI评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后VAS、NDI评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后VAS、NDI评分均明显下降，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后VAS、NDI评分均明显低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后5-HT、β-EP比较 见表2。

组 别治疗组(n=67)治疗前治疗后对照组(n=67)治疗前治疗后5-HT48.92±5.1625.69±3.68*△50.23±5.3633.15±4.05*β-EP15.48±3.1620.36±3.85*△14.93±3.2317.11±3.52*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后5-HT均明显降低，β-EP明显增加，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后5-HT明显低于对照组，β-EP明显高于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 治疗组不同疗效间5-HT、β-EP比较 见表3。

痊愈(n=32)显效(n=18)好转(n=13)无效(n=4)5-HT13.15±0.83*31.01±4.11△42.85±4.82#46.32±4.96β-EP23.52±4.02*18.85±3.66△16.26±3.23#15.20±2.86

与显效、好转和无效比较，*P<0.05；与好转和无效比较，△P<0.05；与无效比较，#P<0.05

由表3可见，治疗组痊愈患者的5-HT、β-EP水平明显低于显效、好转和无效，而显效又明显低于好转和无效，好转明显低于无效，治疗组不同疗效的5-HT、β-EP经非参数检验显示差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组临床疗效比较 见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.5 疗效与5-HT和β-EP的关系的Pearson相关分析 见表5。

由表5可见，Pearson相关分析显示疗效与5-HT呈负相关(P<0.05)，与β-EP呈正相关(P<0.05)。

表5 疗效与5-HT和β-EP的关系的 Pearson相关分析

3 讨 论

颈肩肌筋膜炎的发病机制为颈肩部急性损伤后或长期的慢性劳损，使筋血不活、毛细血管及微循环不畅所致。该病发病缓慢，病程较长，复发后加重。目前对该病的治疗方法较多，包括：①改善颈肩部血供，如热疗、红外线疗法、微波、激光、按摩等，这些方法可以暂时改善局部的循环，缓解患者的临床症状，但很难达到痊愈。②针对病因治疗。如纠正不良的坐姿和睡眠姿势、保暖、锻炼身体等，这些可以有效预防颈肩肌筋膜炎的发生，但对于已经形成的颈肩肌筋膜炎往往初期效果不理想。③抗炎镇痛。如口服水杨酸制剂、吲哚美辛、布洛芬，可以迅速缓解患者的急性期症状，但对慢性疼痛期疗效欠佳[7-9]。除上述方法外，目前临床上常用的有2种方法，即激痛点神经阻滞和小针刀疗法，前者可以快速止痛，在颈肩肌筋膜炎的急性期发挥作用，小针刀疗法则可在慢性疼痛期进行松解分离，进一步巩固疗效。2种方法联合使用，可以作用于颈肩肌筋膜炎发病后治疗的各个阶段，有效提高临床疗效。

颈肩肌筋膜炎属中医学痹证范畴，多有外感风、湿、寒三邪或外伤治疗不当、劳损所致[10-11]。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”三邪留滞于肌肉筋脉，导致脉络经筋受损，气血壅滞，筋脉不通，不通则痛。激痛点西医定义为骨骼肌内可触及之紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点，中医则定义为局部经筋气血瘀滞不通、寒引筋急所形成的具体病理产物。显而易见，中西医都认为激痛点按压会出现疼痛，并且有可能出现放射性引起远端疼痛，甚至出现自主神经感觉症状或自身感觉障碍等症状[12]。基于此，激痛点局部治疗也成为治疗疼痛的关键部位，而激痛点具有丰富的毛细血管、神经末梢和肥大细胞，是神经化学末梢或生物学的制动点。该生理结构特点导致了非常适宜在激痛点进行神经阻滞治疗，这样可以迅速吸收注射的药物，迅速发挥药效，加之神经阻滞疗法可以阻断神经疼痛传导的途径，所以可以迅速缓解急性期的疼痛，改善症状。利多卡因属于酰胺类局麻药，低浓度的利多卡因可以提高疼痛阈值而发挥镇痛作用；维生素B12可以调节和营养神经；醋酸曲安奈德为糖皮质激素，发挥局部抗炎作用，可以减少神经炎后期的纤维化，对慢性炎症性疼痛有治疗作用。小针刀疗法属于一种闭合性松解术，结合切开性手术行针刺治疗，其操作特点是在治疗部位刺入至病变处进行切割和剥离来达到止痛的目的，非常适用于软组织损伤性病变的治疗。并且小针刀疗法操作简单，不受任何环境制约，切口小从而不用缝合，故而对机体组织损伤小，不易诱发感染，治疗时间短和疗程短，患者术后无需休息，便于尽快开展工作和学习，易于接受。一般认为其治疗机制通过松解粘连和切割痉挛肌纤维，可以降低组织内压力，缓解其痉挛，恢复被破坏的动态力学和肌肉筋膜等组织的弹性，缓解对感觉神经末梢的压迫和刺激，扩张小血管，改善微循环，从而减少5-HT和P物质等的释放，达到缓解疼痛的目的[13-14]。VAS评分是目前常用的评价疼痛的临床指标，其评价简便、易操作，主要是根据患者对疼痛的自我感受而进行评分，符合疼痛的个体化差异的躯体主观感受。NDI评分则综合了疼痛、睡眠、集中注意力、提物等与颈椎功能相关的10个方面，可以通过日常生活状况综合地反映患者的颈椎功能。结果显示2组治疗后VAS、NDI评分均降低，但治疗组改变更明显，说明2种方法联合使用可以有效缓解患者的疼痛，进而改善相关临床症状，颈肩功能相应地得到了明显改善。

现代医学认为，在劳损和外伤情况下，导致颈肩部软组织充血的炎症性反应，逐渐造成炎性粘连和纤维组织的增生。在病变过程中，小血管受炎症反应的影响，导致血管痉挛及5-HT和P物质等释放，这些物质可以引起疼痛感觉，加剧软组织的损伤和疼痛[15-16]。5-HT，即血清素，主要由肠嗜铬细胞合成并分布于其中的细胞颗粒内，当机体遭受刺激时可释放入血。5-HT受体家族包括7种类型14种亚型，在外周和中枢均有分布，并在外周发挥致痛作用，在中枢发挥镇痛作用，高度参与了机体的疼痛发生[17-19]。在颈肩肌筋膜炎外周血中5-HT浓度明显升高，表明其正在发挥致痛作用。β-EP广泛存在于垂体中，是一种内源性的类似吗啡作用肽类物质，对中枢神经系统具有广泛的镇痛作用，可以调节伤害性感受器，若水平下降，可造成机体痛觉过敏而产生疼痛，并同时诱导P物质的释放，使疼痛加剧[1，20-21]。颈肩肌筋膜炎患者中β-EP浓度下降，表明镇痛作用下降。结果显示，2组治疗后5-HT浓度明显下降，β-EP浓度上升，并且治疗组改变更为明显，说明致痛作用减弱，镇痛作用加强，双重作用缓解患者的疼痛感受。5-HT、β-EP的浓度水平与治疗后的疗效显示，β-EP的浓度在不同疗效之间的排列顺序为痊愈>显效>好转>无效，而5-HT则正好相反，进一步的Pearson相关分析显示疗效与5-HT呈负相关，与β-EP呈正相关，说明临床疗效随着治疗后的β-EP浓度的增高而提高，5-HT浓度的增高而降低，推测小针刀对β-EP浓度的增加和5-HT的降低可能是其发挥疗效的机制之一。

综上所述，采用小针刀联合传统的激痛点阻滞，能明显缓解患者的疼痛和提高患处的活动功能，提高临床疗效，其机制可能与降低5-HT和升高β-EP有关。但由于本研究的观察样本数偏低，评价时间较短，并未对远期疗效和复发情况进行分析，故而尚需要进一步验证。

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(本文编辑：董军杰)

Clinical therapeutic evaluation of Small Needle-knife on neck-shoulder myofascitis

CHENBin,ZHANGMinguang,FENGYu.

DepartmentofRadiology,ShanghaiCityHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200071

Objective To observe the clinical effects of Small Needle-knife on the treatment of neck-shoulder myofascitis. Methods 134 neck-shoulder myofascitis patients were randomly divided into two groups. The control group (n=67) were treated by trigger point block, the treatment group (n=67) were treated by Small Needle-knife on the basis of the control group treatment. The curative effects were evaluated after 5 weeks treatment, and the scores of visual analogue scale (VAS) and the Neck Disability Index (NDI), the 5-hydroxytryptamine (5-HT) and beta-endorphin (β-EP) before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (94.03%) was superior to that in control group (76.12%,P<0.05). The VAS, NDI and 5-HT after treatment were significantly decreased in two groups, and the β-EP was significantly increased, with statistical differences (P<0.05), and there were statistical differences after treatment between two groups (P<0.05). There were statistical differences on 5-HT and β-EP among difference effects in treatment group (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the efficacy was negatively correlated with 5-HT and positively correlated with β-EP (P<0.05). Conclusion Small Needle - knife can obviously relieve pain and neck function on neck-shoulder myofascitis, enhance clinical efficacy, its mechanism may be related with the reduction of 5-HT and the increase of β-EP.

Fasciitis; Traditional Chinese medicine therapy; Small Needle - knife; External therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.027

※ 项目来源:上海市卫生和计划生育委员会科研课题(编号:201640304)

陈滨(1974—)，男，主治医师，博士。研究方向：中西医结合临床。

R686.3

A

1002-2619(2017)02-0268-05

2016-12-01)