温针灸治疗脑卒中后肩手综合征疗效的系统评价与Meta分析

安娟娟

温针灸治疗脑卒中后肩手综合征疗效的系统评价与Meta分析

安娟娟

目的系统评价温针灸对脑卒中后肩手综合征患者患侧肢体疼痛、肿胀和功能的效果。方法应用Cochrane系统评价的方法，计算机检索Cochrane Library、JBI、MEDLINE、Pubmed、Scopus、Web of science、Embase、CBM、中国知网、万方、维普数据库中关于比较温针灸和单纯针刺治疗脑卒中后肩手综合征效果的随机对照试验，并筛选纳入文献的参考文献。由2名评价员独立提取信息并评价文献质量，对符合质量标准的RCT应用RevMan5.3软件进行Meta分析。评价指标包括上肢疼痛程度、上肢运动功能、患手肿胀程度以及不安全事件发生情况。结果共有6篇RCT文章符合标准纳入分析，累积样本含量400例。与针刺组相比，6项的结果显示，温针灸组的VAS评分［MD=-2.34，95%CI（-4.65，-0.02），P=0.05］、FMA评分［MD=6.87，95%CI（3.39，10.35），P<0.01］差异具有统计学意义；缓解患肢肿胀程度［SMD=-2.67，95%CI（-7.10，1.76），P>0.05］差异无统计学意义。结论温针灸可改善脑卒中后肩手综合征患者的患肢疼痛、患肢水肿、运动功能，在改善患肢疼痛、运动功能方面的效果优于普通针灸。建议以后有更多高质量研究进一步验证该结论。

温针灸；脑卒中；肩手综合征；系统评价

肩手综合征（shoulder hand syndrome，SHS），是临床常见的脑卒中后并发症，发病率高达12.5%～70%［1］，多发生在脑卒中后1～3个月内，如不及时治疗，严重者可导致手功能永久性丧失。上肢活动功能受限严重影响患者的生活质量，影响预后。针刺具有疏调气血经脉、改善循环障碍的作用，研究表明针灸治疗脑卒中后SHS具有独特优势［2］。近年来，温针灸用于肩手综合征治疗的临床应用研究日渐增多［3-10］，但研究样本量普遍偏少［11］、分散，治疗效果缺乏一定的说服力。该研究系统评价温针灸在脑卒中后肩手综合征患者患侧肢体疼痛、肿胀和功能的应用效果，以期获得更加准确的结论指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 检索策略系统地检索中文、英文公开发表的随机对照试验。以英文关键词“acupuncture、warm acupuncture、shoulder-hand syndrome/shoulder hand syndrome、reflex sympathetic dystrophy、cerebrovas-cular disorders、basal ganglia cerebrovascular disease、brain ischemia、carotid artery diseases、intracranial arterial diseases、intracranialarteriovenousmalformations、intracranial embolism、thrombosis、intracranial hemorrhages、brain infarction、Vertebral Artery Dissection、Hemiplegia、stroke”检索Cochrane Library（issue7 2016）、JBI、MEDLINE（1946～2016.7）、Pubmed（issue7 2016）、Scopus（issue7 2016）、Web of science（issue 7 2016）、Embase（1974～2016.7）。以“温针灸、针刺、针灸、针、肩手综合征/反射性交感神经营养不良综合征/反射性交感神经营养障碍、卒中、偏瘫、脑血管意外、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、中风”为关键词检索中国生物医学文献数据库、CBMdisc（1978～2016.7）、中国知网（1979～2016.7）、万方（1990～2016.7）、维普（1989～2016.7）。

文献检索步骤如下：（1）检索Cochrane Library、MEDLINE、JBI相关Meta或系统评价；（2）主题词结合自由词，系统检索上述数据库相关文献。若标题或摘要初步符合纳入标准，则进一步获取全文；（3）关注主题相关文献后的参考文献，如有相关一并纳入。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计所有比较温针灸和单纯针刺治疗脑卒中后肩手综合征效果的随机对照试验。排除文献综述、系统评价等非随机对照研究以及重复发表或数据重复使用的文献。

1.2.2 研究对象研究对象为年满18周岁的、诊断为脑卒中后肩手综合征的患者，排除其他疾病引起肩手综合征者。

1.2.3 干预措施试验组干预措施为温针灸治疗或结合其他治疗措施，对照组干预措施为针刺治疗或结合其他治疗措施，其他治疗措施有康复治疗、锻炼以及基础治疗如必要时控制血压、血糖、血脂、抗血小板聚集治疗、防治并发症、给予神经营养药物和营养支持。纳入的每项研究两组除温针灸和针刺治疗区别外，其他治疗措施相同。

1.3 主要结局指标（1）上肢疼痛程度。通过疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）测量。（2）上肢运动功能。可通过简化Fugl-Meyer量表、简易手功能评分方法（STEF）评价。（3）患手肿胀程度。可通过手部水肿分级评分、量杯测量双手体积差方法等测量。纳入至少有1项上述结局指标使用量性测量法的RCT研究。

1.4 文献质量评价标准两名评价员独立对纳入文献进行质量评价，根据2011年Cochrane协作网

对随机对照试验的真实性评价标准对每一篇RCT进行评价，评价者需对每个项目做出偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚的判断。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性较小，质量等级为A；如果部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。独立评价文献质量后，根据对上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.5 资料的提取阅读全文后进行资料的提取，提取的资料包括研究时间、样本量、样本的纳入和排除标准、干预的方法和频率、结局指标、失访病例描述、结论等。

1.6 资料分析采用RevMan5.3软件对数据进行分析，首先通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%可认为同类型的研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%但临床上判断各组间具有一致性需进行合并时，选择随机效应模型进行分析；若P＜0.10，且异质性来源无法明确判定时，进行描述性分析。对采用相同测量工具得到的连续性资料结果，均选择均数差（MD）进行分析，对采用不同度量衡的连续性资料结果，选择标准化均数差（SMD）进行分析，计算所有分析的95%CI。

2 结果

2.1 文献检索结果通过检索共获取文献2462篇，其中中文2448篇，英文14篇，剔除不同数据库中重复发表和交叉的文献602篇；通过阅读文题、摘要及全文，结合文献纳入及排除标准，并进行质量评价，最终纳入6篇RCT［5-10］研究，累计样本含量400例，文献筛选流程详见图1，纳入研究的一般情况见表1。

2.2 方法学质量评价纳入的6篇研究均为随机对照试验，由2名评价员按照2011年Cochrane协作网对随机对照试验的真实性评价标准对纳入的6篇文献质量进行评价，6篇方法学质量等级均为中等。由于针灸治疗很难做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲，评价结果详见表2。

2.3 针灸治疗的内容和方法纳入的6篇RCT均较为详细地描述了针灸治疗的穴位、手法、留针时间、频率、治疗时间等。2项研究［8，10］仅使用温针灸或单纯针刺治疗，其余4项研究［5-7，9］配合康复治疗和（或）基础治疗。6项RCT的试验组和对照组除温针灸和针刺方法不同外，在穴位选取、辅助治疗方法（康复治疗、锻炼、基础治疗）上均保持一致。

图1 文献筛选流程图

在穴位选取上，使用最多的穴位是肩髃、合谷和外关，其次为曲池。其中2项RCT［6，7］专门针对温针灸外关穴进行疗效观察。在治疗方法上，针刺组采用常规消毒，刺入得气后，运用提插捻转和（或）平补平泻手法行针，留针一定时间后将针起出；温针灸组常规消毒，刺入得气后，于针柄插入2 cm左右的艾条，点燃施灸，留针一定时间后将针起出，部分研究［6，7，10］在插入艾条前使用提插捻转和（或）平补平泻手法行针。

6项RCT的针刺组均留针30min，温针灸组4项留针30min，2项留针20min。治疗频率均为1次/d，累计治疗10～20次。

2.4 温针灸效果评价

2.4.1 上肢疼痛程度6项RCT均采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患侧上肢疼痛进行了评价。其中2项研究［6，7］未报道VAS具体数据。本文尝试与原作者以邮件、网络形式沟通但并未取得结果。另外4项研究间存在异质性，但没有临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，与针刺组相比，治疗后温针灸组的VAS评分更低，提示温针灸在缓解患侧上肢疼痛疗效优于普通针刺，差异具有统计学意义［MD=-2.34，95%CI（-4.65，-0.02，P=0.05］。见图2。

2.4.2 患手肿胀程度5项RCT［5-8，10］对患肢手部肿胀程度进行了评价。2项研究［6，7］缺乏具体数据。1项［5］根据《中图康复医学诊疗规范》及软组织损伤症状分级标准进行评价，1项［7］采用量筒水面升高法即用量筒装满水，将手放入水中，腕横纹平水面，水的体积变化即为手的体积；1项［10］采用量杯测量双手体积差方法。选择标准化均数差（SMD）随机效应模型对两篇［7，10］采用体积法的RCT进行Meta分析，结果显示，与针刺组相比，Meta分析结果显示温针灸在缓解患手肿胀症状方面的作用差异无统计学意义［SMD=-2.67，95%CI（-7.10，1.76），P>0.05］。见图3。

2.4.3 上肢运动功能4项RCT［5-8］采用简化Fugl-Meyers上肢功能评定法（Fugl-Meyer Activity Scale，FMA）对患侧上肢运动功能进行评价。2项研究［6，7］缺乏具体数据。Meta分析结果显示，经治疗后，温针灸组的患者患侧上肢功能优于针刺组，差异有统计学意义［MD=6.87，95%CI（3.39，10.35），P< 0.01］。见图4。

2.4.4 不安全事件发生情况3项RCT［6-8］对温针灸治疗的安全性进行评价，结果均反映研究过程中未见烫伤等意外事件发生，提示温针灸是治疗脑卒中后肩手综合征的安全治疗方法。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价结果

图2 针灸治疗后患者上肢疼痛程度

图3 针灸治疗后患手肿胀程度

图4 针灸治疗后上肢运动功能

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量纳入的6篇研究，4篇文章描述了随机分组的过程，仅1篇数说明了分配隐藏方法，使用盲法方面，因温针灸和针刺治疗很难做到患者和干预者盲法，故只包括评价者单盲。4篇研究未提及盲法，2篇偏倚风险高。2项RCT报告了病例丢失，失访人数6人（1.5%），仅1项RCT说明了病例丢失原因，2项研究均未采用意向性分析。纳入的研究两组基线具有可比性，但方法学质量中等，尽管使用相似的温针灸治疗方法，但疗效结局指标之间差异较大，部分研究未能进入Meta分析。

3.2 纳入研究的治疗方法纳入的6篇研究中，2篇研究的治疗主要措施为温针灸或针刺，4项研究治疗组与对照组在温针灸或针刺基础上辅以相同的康复治疗。康复治疗方法以肢体摆放、肩关节被动主动活动为主，根据患者肢体运动障碍的具体情况制定并康复训练计划。但无论单纯针灸治疗还是辅助康复训练治疗，两组除温针灸和针刺差异外，其余治疗手段均保持一致，使得结果的比较更具说服力。

3.3 纳入研究的结果评价针灸治疗脑卒中后肩手综合征效果用到的指标主要包括疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），简化Fugl-Meyers上肢功能评定法（Fugl-Meyer Activity Scale，FMA）等。VAS是疼痛评价中最常用的评价指标，用一根10 cm细线，一端称为无痛，另一端柄为最痛，由患者根据自身对疼痛的感受进行自我打分评价，由无痛到最痛记0～10分。（1）0分＝不痛；（2）2分＝偶发轻微疼痛；（3）4分＝疼痛频繁发作但较轻微；（4）6分＝疼痛较重频作，但可忍受；（5）8分＝持续性疼痛难W忍受；（6）10分＝剧痛不能触之。FMA是与运动有关的评定法，上肢总分66分，包括有无反射活动、协调能力与速度等10个大项33个小项目，分值设为0、1、2，0代表无主动活动，1代表部分主动活动，2代表拥有健侧一致活动，其分值与功能情况成正比。

该Meta分析结果显示，温针灸在缓解患肢疼痛、提高患肢功能方面比普通针刺效果好，差异具有统计学意义，而在治疗患肢肿胀方面差异无统计学意义。3项研究均报道了温针灸具有一定的安全性。提示温针灸是治疗卒中后肩手综合征安全有效的治疗方法，在改善患肢疼痛、提高患肢运动功能方面优于普通针刺。

3.4 局限性及启示目前针对脑卒中后综合征的针灸治疗纷杂多样，研究者就此问题进行多种治疗方法尝试，但尚无统一针灸方法。该研究尝试通过Meta分析对比温针灸与普通针刺治疗肩手综合征的治疗效果，以期为临床提供更有力的参考证据。温针灸治疗脑卒中后肩手综合征患肢疼痛、改善功能的效果已初步得到肯定，但因现有RCT较少，且缺乏多中心大样本的随机对照试验。纳入研究的质量欠佳，且治疗起始时间不同，疗程长短不一，针灸手法也存在差异。提示今后应继续开展针对温针灸治疗卒中后肩手综合征的高质量的随机对照试验，从治疗起始时间、针灸穴位、针灸手法、针灸时间、频率和疗程方面进一步规范温针灸治疗方案，同时延长随访时间，分阶段评价温针灸疗效。并进一步验证温针灸在治疗脑卒中后肩手综合征上肢疼痛、上肢肿胀以及运动功能方面的效果。

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［2016－07－17收稿，2016－08－13修回］［本文编辑：吴蓉］

System ic evaluation and Meta-analysis on the effect of warm ing acupucture in the treatment of shoulder hand syndrome of stroke patients

AN Juan-juan.
Dept.of Oncology，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

Objective To estimate the effect of the affected side pain，swelling and function treated with warming acupuncture for shoulder hand syndrome of stroke patients systematically.M ethods By using Crochrane assessment method，while taking computer-based retrieve for randomised controlled trial on warming acupuncture and simple acupuncture treatment through Cochrane Library，JBI，MEDLINE，Pubmed，Scopus，Web of science，Embase，CBM，CNKI，WanFangdatabase，VIPdatabase，and screening reference documentation with reference were taken.Two evaluators extracted relevant information independently and evaluated quality of references，applied RevMan5.3 to make Meta analysis for RCT meeting the quality standards.Evaluation indicators included pain level and movement function of upper limbs，swelling level of pain hand，as well as unsafe event occurrence. Results Totalled six RCT articles were conforming to analysis，accumulating 400 samples.Comparing to acupuncture treatment，VAS scores［MD=-2.34，95%CI（-4.65，-0.02），P=0.05］，FMA scores［MD=6.87，95%CI（3.39，10.35），P<0.01］in the six results，the difference is statistically significant while swelling relief difference isn't.Conclusion Warming acupuncture can improve pain and edema&swelling of pain hand，as well as its movement function，and better than common acupuncture in improving pain hand and move ment function.More high quality studies should be recommended to further verify the conclusion.

Warming acupucture；Stroke；Shoulder hand syndrome；System ic evaluation

R743.3

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.008

250031山东济南，济南军区总医院肿瘤科（安娟娟）