广西二级以上医院有创动脉血压监测开展情况的调查分析

严爵基，陈灿，罗爽爽

广西梧州市红十字会医院麻醉科，广西梧州 543002

广西二级以上医院有创动脉血压监测开展情况的调查分析

严爵基，陈灿，罗爽爽

广西梧州市红十字会医院麻醉科，广西梧州 543002

目的 了解广西壮族自治区内二级以上医院有创动脉血压监测开展情况。 方法 通过短信和电子邮件向广西壮族自治区内 180 家二级以上医院的麻醉科主任发送书面调查问卷。 结果 获得 110 份有效回复， 其中二级医院 60家，三级医院 50 家。 麻醉科和其他科室开展有创动脉血压监测的比例为二级医院 60.00%和 26.70%，三级医院 100.00%和 76.00%，仍有 22.20%的二级、12.00%的三级医 院 采 用 简 单 的 压 力 表 测 压 方 式 。 有 32.00%～55.90%的 医 院 未 采 用 加压袋 进 行 管路冲洗 。 所 有医院 使 用肝素冲 洗 液的比例 为 93.00%。 进 行 动脉穿刺 前 有 24.50%未 先 进行 Allen 试验 。 动脉穿 刺 置管一次 成 功率最低 仅 20.00%，多次失败后 放 弃 的最高比例为 60.00%。 有 28.50%从 没 注 意 过 有 创 测 压 系 统管路 在 正常使用 过 程中会有 微 小 气 泡 产 生 ，注 意 到 的 比 例 为 41.70%，26.20%有过气泡进入动脉的情况。 发 生 过 有 创动脉测压后缺血、栓塞并发症的是 4.80%。 结论 有创动脉血压监测在不同等级医院之间的开展尚不均衡，总体程度还较低，设备和方式有的还比较原始和落后，技术水平和安全管理意识还有很大的提升空间。

有创动脉血压监测；动脉穿刺

有创动脉血压监测（ABP）是通过直接在动脉血管内穿刺留置套管针，连接延长管和传感器的方式，直接取得动脉血压数据并显示在监护仪或血压表上。ABP 具有及时、准确的优点，在重大的麻醉、手术和重症病人中广泛应用。 18世纪以来有创动脉血压监测的构想已经形成，但是只有到了 20 世纪 60 年代，随着电子机械的发展，这项技术才得以在临床上广泛使用。 有创动脉血压监测技术和设备不断的更新发展，经历了简单的水银或动脉压力表（弹簧血压计）方式测压和有创电子压力换能器方式测压的阶段。笔者对广西地区的有创动脉血压监测开展情况进行调查了解，以促进该技术的开展，保证病人安全、减少并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广西壮族自治区内 180 家二级以上医院的麻醉科主任。 其中二级医院 104 家，三级医院 76 家。

1.2 方法

调查以书面调查问卷方式进行，通过短信和电子邮件发送，共设置 19 个问题，共获得 110 份有效回复，问卷回收率为 61.11%，其中二级医院 60 家，三级医院 50家。调查时间为 2015 年 2—10 月。将所得有效问卷进行整理，并进行统计学分析。

1.3 统计方法

用 SPSS 19.0 统计学软件处理研究中所有相关数据，计数资料采用[n（%）]表示，采用 χ2检验，以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有创动脉动脉血压监测方式与产地

60 所二级医院中 36 家开展有创动脉血压检测，开展率为 60.00%，50 所三级医院全部开展有创动脉血压检测，开展率为 100.00%。 二、三级医院在测压方式上均以有创压力换能器测压为主，但该方式的使用率三级医院明显高于二级医院，差异有统计学意义（P＜0.05）。 其产地二级和三级医院均以国产为主，但是二级医院国产仪器所占比重更大，明显高于三级医院（P＜0.05）。 见表1。2.2 加压冲洗方式

加压冲洗方式二、三级医院均以加压袋加压为主要方式，但三级医院所 占比例明显高于二级医 院（P＜0.05）。 冲洗液以生理盐水为主，占 93.02%，80 家医院在冲洗液中加入肝素，占 93.02%。 见表2。

表1 有创动脉动脉血压监测方式与产地[n（%）]

表2 加压冲洗方式[n（%）]

2.3 动脉穿刺

二、三级医院在成人动脉穿刺时均以桡动脉穿刺为首选，差异无统计学意义（P＞0.05）。 二级医院有 22 家开展小儿动脉穿刺，占 61.11%；三级医院有 47 家开展，占94.00%。 三级医院开展比例明显高于二级医院（P＜0.05），但均以桡动脉为首选。 二、三级医院在动脉穿刺前先进行 Allen 试验的比例以 及动脉穿刺置管方 式差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 动脉穿刺相关问题研究[n（%）]

2.4 使用过程出现问题

在有创动脉血压监测使用过程中， 其中 36家医院发现有创测压系统管路在正常使用过程中有微小气泡产 生 ，占 41.86% ，25 家 医院 否 认 出现 ，占 29.07%，25 家医院没有注意过，占 29.07%。22 家医院有过气泡进入动脉的情况的问题中出现过，占 25.58%，64 家医院未出现过，占 74.42%。4 家医院发生过有创动脉测压后缺血、栓塞并发症，占 4.65%，82 家医院未发生过，占 95.35%。

3 讨论

3.1 创动脉血压监测在医院中开展和使用情况

从该次研究来看，有创动脉血压监测在医院中的开展以麻醉科为主，仅有一家医院麻醉科未开展而其它科室已经开展。二三级医院中采用动脉压力表测压的仍有一定比例。 而两种测压方式相比，动脉压力表测压仅使用极少耗材，价格低，开展条件要求低。有创压力换能器测压更直观、准确、及时，能直接获得收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MBP）。 动脉压力表测压仅能获得 平 均动 脉 压 （MBP）[1]， 且 易 受 干 扰 ，结 果 不 够 准 确 ，且压力表未消毒非一次性使用，有造成血源性感染的风险。当然，有创压力换能器测压的耗材较贵，而且要配备有相应有创监测功能的监护仪，这是制约有创压力换能器方式测压开展的因素之一。但能有条件使用有创压力换能器测压会更好，这也是安全、精准医疗发展的趋势。创压力换能器的来源问题中可以发现，这与各医院的习惯和理念有关，进口的比国产的贵，但尚未发现有两者之间质量和监测结果准确性比较的相关文献。

3.2 使用肝素盐水冲洗管道的方法与优缺点

为保持动脉测压管通畅，使用稀释肝素液持续冲洗动脉内套管对于防止血栓形成具有重要作用，已成为有创动脉监测管理的必要步骤。多年来应用肝素盐水冲洗管道的方法主要有：①以注射器抽吸肝素盐水间断冲洗。 贺 俊匣[2]提出最 好 30～60 min 冲 洗 1 次，冲入 2 mL/次 ，药液浓度为 2～4 U/mL，此方法方便快捷，但冲洗的次数及速度难以掌握，易造成过快或盲目冲洗导致短时间肝素入血过多引起出血。同时因反复冲洗而增加将气泡带入血管内的机会，而一旦疏忽和遗忘冲洗又会出现动脉套管内血 液凝 固 堵 塞 等 情 况[1]。 ②加 压 袋 加压肝素盐水缓慢滴入，保持压力袋压力在 200～300 mmHg，一旦压力不足即使充气，预防回血及血液凝固堵塞管道。 ③微量泵定量持续冲洗。但由于微量注射泵本身固有的设计缺陷，难 免 会存在阻塞报 警 延 迟的情况[3]。 现在 主流的加压方式是加压袋加压，这种方式直观简便。 采用玻璃瓶内注入气体加压的方式是加压袋尚未普遍使用时的替代方法。向玻璃瓶内注入空气会增加瓶内液体污染的风险，且加注的压力没有明确显示，不好掌握。加注空气还会导致瓶内气体在液体中的溶解增加，当冲洗系统管路的所处的外部环境以及进入人体血液系统时温度提高、压力降低气体又会重新释放出来，形成气泡栓子的几率大为增高。

冲洗测压管是维持管道通畅和获取准确血压值的前提。使用生理盐水并且加入肝素钠持续冲管来维持管道的通畅是目前临床上常规使用且是大多数医院采用的方法。但肝素可导致出血、凝血功能异常。特别是近来被高度关注的肝素诱发血小板减少症与肝素化通管密切相 关 。 国 内 有 研究表明[4]，在 ABP 监 测 过程中 常规肝素生理盐水溶液冲管对病人的凝血机制影响较大，出凝血时间延长导致出血的机会增加。目前国内外已经有使用生理盐水持续冲洗预防动静脉内导管内血栓形成的报道。 认为生理盐水可以有效防治导管内血栓形成，且对成年或儿 童 病 人均安全有 效。 陈 香 萍 等[5]、韦 靖 等[6]等研究认为，生理盐水同样能有效维持动脉测压管路通畅，使用 生理 盐水冲管优于肝 素 化生理盐水。 张晓琴[7]报道，通过对小剂量肝素钠盐水、低分子肝素钙盐水及生理盐水在有创动脉测压中持续冲洗进行对比研究发现三者皆能保持管路通畅，且安全有效。 而对于危重症病人常处于休克、高凝状态等情况，其血栓形成机会比一般病人高 3～5 倍。而麻醉手术中使用有创动脉监测的多为危重大手术病人，要求凝血功能正常，术野出血、渗血少，使用肝素会导致凝血功能异常，出血增多，术野不清晰，影响手术，甚至失血过多危及生命，故目前多采用无肝素的冲洗液。 与生理盐水相比，乳酸钠林格氏液更接近人体细胞外液，更适合人体需求。 但由于与肝素酸碱度的不同，两者相加后会有何反应尚未清楚。因此，是否加肝素，使用何种液体，对于不同的患者，笔者认为可个体化选用冲洗液。

3.3 穿刺部位的选择

在穿刺部位的选择方面，一般首先选择最接近心脏的动脉血管进行穿刺。右臂及近心端部位（如肱动脉、腋动脉）留置导管造成逆行性栓塞中枢神经系统的危险性最大[8]。 因为右侧的空气 栓子 或 血 栓 在 到 达胸主动脉前必须通过 颈 动 脉和椎动脉的起 始部位。Husum 等[9]认为，只有 12.00%的手是以尺动脉供血为主， 所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但是尺动脉往往太细或太弯曲，而且在手腕部有尺神经伴行，会有直接损伤或血肿压迫尺神经的危险，因此不适合穿刺置管。 有 3%～12%患者足背动脉缺如，且常是双侧性的，而且在老年组中动脉硬化可进一步影响足部侧枝循环，因此老年人不主张做 足背动脉常规穿刺[10-11]。 用 手 指 同 时 压 住足背动脉和胫后动脉，直到大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉，如果足趾颜色在 5 s内不能恢复，则说明其侧枝循环不良，应 选 用其它 部 位做 动 脉穿 刺 置 管[12]。 股 动脉穿刺成功率高，不易滑出，血栓形成较少。但是由于接近会阴部，潜在感染的机会较大，除小儿或四肢严重烧伤外，目 前 较少应用[13-14]。 Allen 试验的 目 的 是 检 查 手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况，用于判断桡动脉穿刺后缺血并发症的危险性。

3.4 不良反应

在不良反应方面，桡动脉血栓形成率约为 20.00%～50.00%，肱动脉栓塞发生率 44%，足背动脉发生率较低[15-16]。引起动脉血栓形成发病率升高的因素有：①留管时间＞20 h。 ②聚乙烯导管血栓形成率可达 90.00%，而非聚四氟乙烯导管仅 29.00%。 ③间歇冲洗，而非持续冲洗。 有报道称[1]手部或中 枢神经系统血栓栓 塞 与 桡 动 脉 导管的间歇冲洗有关，而应用连续冲洗装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发生率。④导管过粗；导管逐渐变细，而不是平直的。 ⑤女性患者。 ⑥Allen 试验异常。 ⑦手术切开置 管可明显增加动 脉 闭塞的危险[18]。

3.5 结语

从调查结果看出，有创动脉血压监测在不同等级的医院之间开展尚不均衡，二级医院开展程度还较低，在麻醉科以外的科室开展得更少。即便在已开展的医院中，因经济和技术力量以及安全管理理念的不同，有创动脉血压监测的设备和方式有的还停留在比较原始和落后的方式，还有很大的提升空间。 有创动脉血压监测的普遍开展，以及技术水平和安全管理意识的更大提高，才能保证重大麻醉手术以及疑难危重患者的安全，提高治疗效果，减少并发症，减少医疗隐患。

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Investigation of Development Situation of Invasive Artery Blood Pressure Monitoring in the Second-class and Upwards Hospitals in Guangxi

YAN Jue-ji,CHEN Can,LUO Shuang-shuang
Department of Anesthesiology,Wuzhou Red Cross Hospital,Wuzhou,Guangxi,543002 China

Objective To know the development situation of invasive artery blood pressure monitoring in the second-class and upwards hospitals in Guangxi.Methods The written questionnaires were sent to the directors in the department of anesthesiology in the 180 second-class and upwards hospitals in the Guangxi Zhuang Autonomous Region by messages and emails.Results 110 pieces of effective responses were obtained,including 60 second-class hospitals and 50 third-class hospitals,and the development ratio of invasive artery blood pressure monitoring in the department of anesthesiology and other department was respectively 60.00%and 26.70%in the second-class hospital and 100.00%and 76.00%in the third-class hospital,and the simple piezometer measure-pressure method was adopted in 22.20 percent of second-class hospitals and 12 percent of third-class hospitals,the pressurization was not adopted for pipework flushing in 32%to 55.90%hospitals, and 93 percent of hospitals used the heparin lock flush solution,and 24.50 percent of hospitals did not conduct the Allen test before the arteriopuncture,the one-time success rate of arteriopuncture cannulation was only 20.00%at least,the highestratio ofgiving up after many failures was 60.00%,28.50%had never noticed the occurrence of micro-bubbles of the pressure measuring pipeline system in the normaluse,only 41.70%noticed it,bubbles entering the artery occurred to 26.20%,and ischemia and embolism complication afterinvasive blood pressure monitoring occurred to 4.80%.Conclusion The developmentof invasive artery blood pressure monitoring in different levels of hospitals is unbalanced,and the total degree is lower,the equipment and method is still primary and back wards,and the technicalleveland safety managementawareness need to be improved a lot.

Invasive artery blood pressure monitoring; Arteriopuncture

R259

A

1672-5654（2017）02（a）-0003-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.003

2016-11-08）

广 西 卫 生 厅 自 筹 经 费 科 研 项 目 （ 项 目 编 号 ：Z2012701）。

严爵基（1975.6-），男，广西梧州人，在职研究生，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：临床麻醉学。