“三明经验”对山西省医疗体制改革的启示

（山西省人民政府发展研究中心，山西 太原 030001）

“三明经验”对山西省医疗体制改革的启示

张彦波

（山西省人民政府发展研究中心，山西 太原 030001）

福建省三明市医改起步较早，以改革药品招采机制、实行院长“年薪制”等为标志性动作，实施了一系列联动改革，取得了明显成效，为其他省市医疗体制改革积累了许多值得借鉴的经验。文章通过深入分析三明在医疗体制改革中的做法和经验，为进一步推进山西省医药卫生体制改革提出切实可行的政策建议。

医疗体制改革；三医联动；药品集中采购机制；院长年薪制；分级诊疗

福建省作为全国首批医改试点省份，医改起步较早、成效较好，特别是三明医改的探索和做法得到了中央主要领导、有关部门的充分肯定。当前山西省正处于医疗卫生体制改革的关键期，二保合一尚未完成，“三医联动”亟待破题，彻底解决“看病难、看病贵”仍然在路上，“三明经验”的复制和放大将为山西省医药卫生体制改革不断向纵深度发展提供有益的借鉴和启示。

一、三明市医疗体制改革的探索和成效

近年来，三明市在医疗体制改革中加强对医疗、医保、医药的统筹管理，积极推进取消药品加成、建立院长及医生年薪制、大力压缩辅助用药等。全市医院收入结构得到优化，医院药品支出明显降低，医院技术劳务性收入大幅度提升，医保基金运行压力得到有效缓解，2012年底职工医保统筹基金由亏转盈，截至目前累计结余3亿多。

（一）强化政府主导责任

三明市委、市政府高度重视深化医改工作，明确由一位市领导分管卫生和医保工作，提升基本医保和医疗服务政策的协调性。成立三明市医疗保障基金管理中心，作为相对独立的基本医保管理机构，该机构设在财政部门并实行市级垂直管理，提高统筹层次，统一城乡医保报销政策和用药目录，实现职工医保、城镇居民医保和新农合“三保合一”。财政对医院取消以药补医后减少的收入予以补偿，并明确规定财政补偿资金不得用于抵减基本建设、设备购置、学科建设等体现政府办医职责的投入。实行县级医院“上管一级”，由市卫生局统一管理县级医院院长的绩效考核、年薪发放等，院长薪酬由市级财政承担。

（二）取消以药补医机制

全市所有二级以上公立医院实行药品（含耗材、中药饮片）零差率销售，取消药品加成的政策性损失通过财政补助与医疗服务价格调整联动的改革措施补偿。一是财政增加投入补偿10%，补偿资金以2012年药品（含卫生材料）购销差价的10%为基数，由同级财政每年列入预算补助。二是调整医疗服务价格补偿85%～87%，大幅提高了诊查、护理、治疗、手术等技术性劳务价格，并将住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师挂号费用分别提高至10元、15元、20元、25元，调增的大部分纳入医保支付范围。三是对剩余的3%～5%的加成收入损失，通过加强医院精细化管理、降低成本等措施，由医院自行消化解决。

（三）重点监控辅助性、营养性、高回扣药品用药行为

三明市定期分析、公布医药总费用、药品收入、药占比、次均费用、住院率、平均住院日、目录外用药、卫生材料占比等控制性指标，并与收入分配挂钩，对部分辅助性、营养性、高回扣药品实行重点监控，有效规范了医院管理及医生服务行为。对医疗费用和医保目录外药品（器材）使用量化指标控制、使用量居前10位的药品名录实行公示制度，严惩过度诊疗行为。监控医药企业运行，建立企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产企业，取消该企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。

（四）建立院长及医务人员年薪制

一是对市县两级院长实行年薪制。薪酬标准由政府相关部门核定，地县财政分别负担。院长薪酬分为基础年薪和绩效年薪两部分，基础年薪按月发放，绩效年薪由市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局和公务员局根据医院院长履职情况和综合考核结果确定。二是实行医务人员年薪制。医院工作人员分为临床医（技）师、护理和工勤三类，分别按高于当地事业单位平均工资水平3倍以上、略高于教师平均工资水平和相当于事业单位平均工资水平的标准核定年薪。年薪分初级、中级、副高和正高四级，每一级别内再设若干档次。由基本年薪和绩效年薪构成，其中基本年薪即档案工资，包括岗位工资、薪级工资、基础性绩效工资。目前对医师、技师和药师按不同职级岗位核定7万～25万的年薪水平。

（五）加强绩效考核制度

三明市公立医院改革要求对医院院长发放基于绩效考核结果的年薪，同时加强对重点药品、重点企业、医务人员行为等的监控。院长考核内容包括5大类34项指标，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面提出定性定量要求，特别是对药品收入占医药总收入比例、住院患者平均费用、平均住院日等设定控制标准，考核优秀的全额发放年薪，考核得分在70～89分的按得分率来计算发放年薪，考核不合格的仅发给基本年薪。考核结果作为医院院长选拔任用、培养教育、管理监督、激励约束的重要依据。医护人员绩效年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，通过院科两级考核后确定实际薪酬。同时特别严惩收受商业贿赂的医务人员，确保医务人员因病施治、合理诊疗。

二、对山西省医疗卫生体制改革的启示

医改考验的是各级政府的政治决心和社会责任感，难的是顶层设计的清晰和可操作，关键要扫除利益调整所带来的种种阻力。“三明经验”的思路及组织模式行之有效，一些做法极具复制和推广价值，对山西省医疗体制改革顶层设计和重点突破的借鉴启示作用明显。

（一）要理顺医改领导体制

医改是一把手工程，党委政府一把手的政治决心和敢于担当以及充分授权是医改的先决条件。政府必须承担起医改责任，改变医疗、医药、医保等政府职能部门由多个领导分管“九龙治水”的现状，由一位领导统一分管，充分授权，全权负责，才能保证医改的顺利推进。建立“三个一”的办医领导体制。即：一个医改领导小组，负责医改政策决策，由省委书记担任组长、省长担任副组长，直接领导医改工作；一个领导分管卫计、医保、药品流通“三医”工作，并负责医改策划与统筹协调；一个组织机构（公立医院管理委员会），负责公立医疗机构改革的具体实施。要求各市、县（区）参照建立改革领导体制，形成整体推进医改的良好态势。

（二）要创新药品集中采购机制

堵住药品耗材的浪费是决定医改成功的关键环节。堵住浪费、最大限度地挤出药价虚高水分，才能腾出空间来调整、理顺医疗服务价格，大幅度地增加医院实际收入（医务性收入），调动提高医务人员的积极性。一是实行目录“瘦身”，坚持“为用而采、按需而设”原则，采取“晒清单”方式，公开医院用药目录，科学遴选药采目录，从源头上“挤水分”夯实目录。二是实行分类采购，对公开招标目录中，销售金额靠前的药品实行限价谈判。三是建立激励机制，鼓励采购联合体带量议价采购，激励各医院积极参与药品集中采购。四是建立医保药品支付标准新机制，取代传统药品集中招采模式，最大限度降低药价“虚高”并节约采购成本。五是实行药品购销“两票制”，遴选若干家基本药物配送企业，提高药品配送集中度。

（三）要系统推进价格调整改革

在实施价格调整改革中坚持四条原则：一是医疗价格调整要与医保政策、财政投入政策统筹考虑、同步实施，做到“三合一”。二是价格调整的重点是提升医疗劳务技术项目价格，降低大检查大化验价格等，做到有升有降。三是在调整不同医疗项目价格的同时，拉开不同等级医院价格差距，拉开省、市、县层次医院价格差距，拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距，拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距，通过“四个拉开”，形成有利于分级诊疗的合理价格体系。四是对特殊群体，如尿毒症、精神病、放疗患者等给予关照，有效减轻群众负担，确保改革平稳过渡。

（四）要改革医院内部运行机制

提高运行效率、控制成本支出是医院管理的永恒主题。政府用制度管住院长，院长用制度管医院。通过严格执行工资总额考核控制制度和医生目标年薪的封顶，实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能“三回归”。以院长目标年薪制为龙头，推进医院内部运行机制改革。一是改革医院工资总额核定办法，明确工资总额仅与医务性收入挂钩，体现公益性、遏制逐利性、提高积极性。二是改革内部绩效分配制度。实行院长目标年薪制，院长年薪由财政全额负担，建立对院长的绩效考核体系，并将考核结果与医院工资总额核定挂钩。破除以科室为单位的分配机制。三是改革用人用工制度。打破编内外人员藩篱，以医院实际开放床位为基数，合理核定人员控制总量，推进编内外人员同工同酬。改编制使用审批制为备案制。推进医院职称评聘制度改革，适当提高县级公立医院高级职称岗位结构比例。四是改革财务管理制度。实行全面预算管理和全成本核算制度，建立健全财务报告和财务信息公开制度，推行医院总会计师制度。

（五）要促进建立分级诊疗制度

医改制度设计必须从大健康、大卫生的角度来考虑，必须上下联动。城市公立医院、县级公立医院、基层医疗机构、社区医养结合和健康保健统筹协调推进，从医药→医保→医疗“三医联动”的先后顺序推进，才能保证各项改革不掉链子。一是强化县（区）级政府办医责任。成立县级公立医院管理委员会，统筹管理县、乡、村三级公立医疗卫生机构。二是加强县（区）级公立医院龙头建设。建设县域医疗技术服务、县域医疗联合体和县域医疗信息服务三大平台，强化县级公立医院龙头作用，增强对农村三级医疗机构的辐射带动，提升县域综合医疗服务整体实力。三是改革乡镇（社区）医疗机构运行机制。改革工资分配制度，明确基层医疗机构工资总量三项来源，即财政核拨人员基本工资和基础性绩效工资、扣除成本后的基本公共卫生项目服务费和开展基本医疗服务收入中的医务性收入。四是推进乡村医疗一体化。由乡镇卫生院在每个行政村延伸举办一个公益性的村卫生所，负责村医管理。改革基层服务模式，推行家庭医生签约服务和慢性病“三师共管”。

[1]王敏，2016.关于福建省三明市医疗改革的探讨[J].经济研究导刊（16）.

[2]蒲鑫鑫，唐贵忠，何中臣，2016.“三明路径”下深化医改的辩证思考[J].医学与哲学（10）.

[3]楼烨，郑振佺，2016.提高公立医院医务人员积极性的探索——以三明医改为例[J].卫生经济研究（9）.

[4]那非丁，2015.深化医改正当时——“三明模式”的启示[J].求是（7）.

[5]李玲，2013.公立医院改革的“三明模式”[J].时事报告（9）.

（责任编辑：C 校对：L）

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1004-2768（2017）01-0089-03

2016-12-05

张彦波（1980-），男，山西昔阳人，供职于山西省人民政府发展研究中心，研究方向：民生和社会发展。