老年长期照护服务体系完善与社会资本干预*——基于失智症老年人的分析

窦 影

(黑龙江大学社会学系，黑龙江哈尔滨，150080)

老年长期照护服务体系完善与社会资本干预*
——基于失智症老年人的分析

窦 影

(黑龙江大学社会学系，黑龙江哈尔滨，150080)

老年长期照护服务体系的建立和完善是应对老龄问题的根本出路。在对失智症老年人的分析基础上，发现长期照护服务存在“五个缺乏”问题，即缺乏家庭照护服务支持、缺乏连续性服务、缺乏社会支持、缺乏预防性服务、缺乏政策规范。从社会资本的角度可以对这些问题进行干预，社会资本能够促进老年人身心健康，减少社会成本，增加长期照护支持。干预策略包括制定全国性的社会资本干预计划、社区宣传教育促进对失智症的了解、建立照护和服务培训体系、建立失智老人照护支持网络等，以实现长期照护体系的完善。

社会资本；长期照护；失智症

一、问题的提出

截至2015年底，全国60岁及以上老年人口22200万人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口14386万人，占总人口的10.5%。[1]在如此庞大的老年人口中因各种慢性病、身体功能损伤、认知功能减退等原因导致的失能、半失能人数增长迅速。根据老年人的健康转移概率研究预测，从健康状态到轻度、中度、重度失能状态的转移过程中，不同程度的失能人口占老年总体人口比重从2014年59%上升到2050年的69%左右，[2]老年人口的不健康和失能将是养老服务面临的常态问题。老年失智症人口是健康状态转移中的高危人群。失智症通常包括老年痴呆(阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合型痴呆)、认知功能障碍等疾病，症状包括记忆力减退，各种认知功能障碍、四处闲荡、中晚期生活不能完全自理，需要长期进行照护。随着老年人年龄增长患失智症风险增加，各地区患病率差距较大，但总体趋势一致，65岁以上老年人患病率超过5%，每隔5年增加1倍，85岁以上老年人增加至10%～20%左右，[3]再加上患轻度认知功能障碍的老年人多数会发展成失智症，使这一潜在总数会大幅增长，社会急需长期照护服务体系的完善应对这一问题。

失智症患病整个过程具有不可逆性，但如果能够早期发现运用适当的药物、运动和干预方法可延缓其认知功能的退化，增加失智症老人独立生活的时间，改善失智老人的生活现状，提升生活品质。2010年阿尔茨海默病第一次成为世界经济论坛讨论的焦点，世界各国开始正视失智症的快速增长给家庭、医疗卫生设施、经济、社会带来了巨大负担，迫切需要采取有效的行动，支持更好的干预研究，提供资金支持和改善老年失智症的护理现状。但遗憾的是，针对失智症老人的照护服务缺乏，不能满足患者、照顾者及家庭的服务需求，急需对现有的服务进行完善。本文试图通过对当前失智症老人的分析，发现长期照护服务中存在的问题，从社会资本的角度对老人长期照护提供支持。社会资本是一种集体资产，它与老年人的身心健康、服务支持相关，是长期照护服务提供的重要路径之一。

二、失智症老人长期照护服务存在的问题

随着老年失智症患病趋势的日益严重，照顾过程的长期性和失智症老人认知、身体和行为问题，使失智症的影响不仅涉及的是个人、照顾者，还包括家庭和整个社会，为长期照护服务提出了新的要求，问题也凸显出来。

(一)缺乏家庭照护支持服务

失智症老人的发病特点及病程进展，使很多老年失智症患者留在家中，接受家属的照顾。[4]这种家庭照护模式使老人不仅可以留在熟悉的环境中接受照顾，心情舒畅，而且费用较低，因此多数老年人偏爱这一种照顾方式。这也使家庭在长期照护中一直不可或缺，是长期照护体系的重要构成。[5][6]当前的家庭照护存在的问题主要涉及以下几个方面。

首先，照顾者压力较大。在针对老年失智症的家庭照护者的研究中，发现照顾者女性居多，长期照顾过程中在生理、心理和生活质量上显示出较明显的问题，照顾者身心俱疲，且因身心压力大导致可能对失智症老人的虐待，还可能造成家庭冲突，使家庭关系紧张不稳定；[7]其次，照顾者能力不足。家庭照护是一种非正式的照护模式，不具有专业性，内容多是对被照顾者提供吃穿住用等方面的基础护理，而对失智症的发病原因、失智症的饮食保养、医疗保健手段和措施以及为失智症老人做相应的家庭设施改造等都不熟悉，不能很好地监测失智症老人的病情发展、精神关照和恢复锻炼；[8]再次，家庭照顾者减少。家庭照护模式是基于传统的孝文化观念和家庭结构来支持的。以往如果老年父母生病被送到养老院照顾，对子女来说会存在精神压力。但随着传统照顾者角色的女性接受高等教育并进入劳动力市场，家庭长期照护患病老人的意愿逐渐降低，再加上家庭照护的内容是具有一般性的基础护理，社会化的服务内容已经完全可以替代，家庭照顾者不能监控老年人健康状况，能力受限，更把老年人的照护“推了出去”，采用相对专业的照护服务解决这一问题的家属也就越来越多。另外，家庭结构的变化是另一个问题。独生子女计划时期的父母已经进入老年，而少子化带来的是421家庭结构，再加上子女受高等教育的几率增加，流动性大，居住距离也越来越远，使独居老人比例已经超过半数以上，这也意味着可能越来越多的失智症老人不能够获得充分的家庭成员的照护。[9]

因此，家庭照护存在的问题主要是缺乏照顾者的压力缓解服务、支持服务、照顾者的能力训练服务以及照顾服务的补充等。解决这些问题不仅要考虑针对失智症老人照护的整体规划性，还要建立家庭支持系统，形成以家庭照护为基础，社区和机构照护服务和支持为补充的“分担”“互补”模式，如喘息服务、心理服务、日间照护、小组支持服务等，以完善失智症老年人长期照护服务内容。

(二)缺乏连续性服务

在失智症老人从医院进行确诊和治疗出来之后，家庭病床服务、社区健康服务或护理院继续治疗等也都能跟上，那么，这种延续性护理服务相较于传统护理服务具有较好的社会效益和经济效益，恢复效果确切。[10][11]但遗憾的是，连续性服务的缺乏一直是当前长期照护服务中存在的问题，[12]失智症老人从早期症状较轻到晚期生活不能自理，需要家庭、社区、机构、医院等相应的服务统合，以及涵盖预防、治疗、保健等为主要内容的连续性服务安排。

连续性服务是指居民可以接受不间断、不重复的一系列协调的服务，它强调整体性思路和制度安排。其研究多见于医疗卫生服务领域，主要在对各类疾病患者进行服务连续性调查和测量的基础上，指出连续性服务应该是对三级医院、社区和家庭的服务统合，建立关系连续性、机构连续性、信息连续性、地理连续性等服务体系，建立医院、社区、家庭清晰的服务路径。[13][14]从这一研究基础出发，长期照护服务的连续性应该包括服务内容的连续性和机构的连续性。

服务内容的连续性主要涉及的是预防、保健及治疗等为主要内容的工作安排，从考虑老年失智症的发病因素、病程到康复需求，为不同健康状态的失智症老人提供不同层次的连续性服务安排，既可以解决轻度认知障碍的失智症老人的症状延缓问题，也可以提供失智失能老人的照顾护理问题，应该是一个连续性的过程。这也即是结合失智症老人的发病期和症状获得相应的服务支持，并能够在病程发展后，顺利转入下一个服务内容安排，且不会中断。

机构的连续性主要依托家庭、社区、机构的支持和服务提供，是对医疗服务和社会服务的整合。老人因失智症导致的健康转移状况不同而产生的多元服务需求，并不能通过单次或单一的服务所能满足，需要不同服务主体承担服务支持，基于医疗措施和社会服务手段，按照服务获得的类别和层次性进行连续性服务的安排，以此提升老年失智症护理的预防和延缓发展的可能。

(三)缺乏社会支持

《2012年世界阿尔茨海默病报告》中指出，很多地区失智症患者仍会觉得这是一种耻辱，并有24%的失智症患者隐瞒或掩盖他们患病的事实；有近70%的患者及其护理人员认为他们的国家缺乏对失智症的了解，40%的失智症患者被排除在日常活动计划之外。[15]从报告的结果来看，失智症患者长期照护服务安排和规划被忽视的情况比较严重，很多社区养老机构和相关组织并没有把包括失智症老人在内的“特殊”老人纳入养老计划安排中，而这些“特殊”的老年人正成为失能和半失能群体的主要来源，也凸显出社会化养老服务层次的缺少。有些失智老年人因生理上的不适转变成心理上的耻辱感，这对失智老年人的身心健康都有严重的影响，还造成一定的社会隔离。而延缓认知和病情发展，与人的接触十分重要。因此，在报告中对克服耻辱感的建议指出，加强公众教育、减少孤立、融入社区等10项对策以减少耻辱和被孤立，这些建议或要求实质上是对社会支持提出了要求。社会支持与老年人健康有着密切关系，对老年人生活质量的不同方面都有着积极影响。[16]研究表明，较多的家人、邻居、朋友、同事提供较多支持和安慰能显著改善老年人心理健康。[17]

另外，失智症长期照护费用逐年增加，也给社会和家庭带来经济压力。世界失智症协会2005年对失智症进行费用估计，低收入国家1521美元，中等收入国家4588美元，高收入国家17964美元，且这一费用还在不断增长，2010年全球失智费用6040亿美元，2015年则增长为8180亿美元，增长了35.4%。[18]这意味着每年各国应用于失智老人的照护费用占医疗卫生保障费用的比例越来越高，会使社会和家庭不堪重负，急需有效的办法减少失智症带来的长期照护成本，这为社会支持也提出了相应的要求。

近年来各地区虽然陆续开展了为老服务，但缺少强调社会支持的服务安排和设计，而增加社会支持是解决失智症耻辱感、社会孤立、社会偏见、服务提供、减少成本等问题的重要渠道。

(四)缺乏预防性服务

如果在老年人群体中，提供预防服务，指出失智发生的危险因素，提倡60岁得病应及时得到相应的治疗，吸烟、饮酒适量控制，辅以体育锻炼都会降低失智的发病率。[19]预防性服务对延缓失智症老人认知功能的退化和提升生活品质有着重要意义。如果能对老年人进行预防方面的服务，那么通过个人、家庭和社区健康促进预防性干预，控制不健康的习惯和行为，提倡健康生活方式，那么越来越多的老年人可以长时间地健康地享受生活，[20]并可以实现成功老化。预防性的服务干预可以帮助老年人及家人对老年期的疾病预防、营养安排及运动指导有一定的认识和帮助，许多老人可能想参与老年失智预防计划，而不是行动综合护理服务。[21]除此之外，预防性服务作为一系列的服务内容，还可以在社区中增加失智症的筛检评估，利用“简易智力状态检查量表”“认知功能筛检量表”“阿尔茨海默症评估量表的认知部分”等量表进行筛检，对于早期和轻度失智的发现具有重要指导意义，进而进行不同健康程度的预防性服务安排；对志愿者和相关服务人员的失智培训，以应对逐渐增加的失智老人。预防性服务的设置和安排能够减少社会公众对失智症的偏见，增加家庭、社区、社会对失智症的支持。预防性服务也作为持续性服务的重要组织部分，提供失智老人完整完善的长期照护服务安排。

但是安排这种预防性服务会增加成本，并且为了确保其持续性，政府可能会面临巨大的财政挑战。为老服务的成本和资源问题是服务提供和服务持续需要考虑的重要问题，因此需要开发社会支持途径予以缓解，当前采取的一些方式如PPP模式就能够部分应对这些问题。“多想几步”的理念应该贯彻在为老服务的制定和实施中，进一步拓展居家养老服务的内容和安排，否则养老问题集中凸显，整个社会也会措手不及。

(五)缺乏相应的政策支持及实施规范

为应对养老服务需求，政府在2000年以来就确立了社会养老服务发展的战略构想，全面建成“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系。体现在长期照护政策制定上则主要集中在服务提供方的能力建设上，并进一步在开办扶持，运营扶持和人员培训等方面提供财政投入，推动养老服务多元格局的形成。[22]但问题也比较明显，社会化的养老服务提供方还在建设过程中，但实际的社会化长照需求已经非常迫切，但服务供给却不能满足需求。建设相对缓慢的还有长期照护保险制度，2016年3月发布的《“十三五”规划》，提出探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点，从探索到实施还需较长时间。

长期照护政策的出台相对宏观，多是对服务主体建设的重点强调，具体到老年实际问题解决上则缺乏相应规范。如政策强调互助养老，但对互助养老的配套政策支持和相应措施并不完善，具体到失智症老人需求的解决上缺少政策规范指导，包括失智症老人的服务内容、服务方式、服务经费来源、服务供给主体等，这也导致相当多的失智症老人或者其他疾病导致失能的老人没有针对性的长期照护政策支持。另外存在的问题是政策制定后内容和服务受用以及知晓程度并不理想，很多老人并没有受到服务福利。如帮助失智老人回家的“黄手环”发放，仅限少部分区域，并不能涵盖城市整体，更不用提二三线中小城市了。

三、社会资本干预与老年长期照护服务的提供

老年长期照护服务体系的建立是应对老年人年老体衰，自理能力下降的根本出路。[23]从针对失智症老人的长期照护服务问题来看，“五个缺乏”问题的解决是推动长照服务体系建立和持续性发展的重点，增加社会支持，以社会资本角度进行干预，是可能解决这些问题的途径之一。

(一)社会资本干预及意义

社会资本一般被定义为信任、规范和社会网络,它作为一种社会力量，促使人们共同行动，可以帮助居民改善身体健康、精神健康、照顾、教育、生活质量等。[24][25][26]研究证实，信任、互惠性规范、积极的社会参与对心理健康和主观健康感有显著的促进作用。[27]丰富的社会资本能够支持老年人的服务需求，维持其良好的健康状况，健康指数相对较高，老年人的生活满意度也相对较高；反之，社会资本匮乏的社区，对患有抑郁症等精神疾病的老年人缺乏支持和有效的康复手段，进而影响老年人的生活质量。[28][29][30][31]越来越多的研究者认识到以社会资本的理念对养老进行干预是符合当前社会、家庭、老年人自身的需要的，能够解决经济压力、照顾压力以及精神压力等问题，对老年人的身心功能恢复发挥重要的作用，正如近藤克则在其研究中指出的那样，社会资本以“生物—心理—社会”三个维度进行干预的方式，比传统的“生物—医学”二维度模式更适合于老年人的健康照护服务方案。[32]

社会资本可以促进个人、社区和机构的力量凝聚在一起，进而实现共同行动。在当前的社会背景下，单纯用政策或者制度推进社区居家养老服务，缺少社会支持，无论在效果上，还是资源与财力的耗费上，都不能达到很好的效果，这在各国社区的实践研究中已经达成了共识。以社区为基础，强调邻居亲属朋友的支持，创造良好的社会环境、传播有益的健康信息以及培养社会责任感这三种途径对健康产生影响。[33]社会资本还可以通过参与社区组织、社会支持、与社区情感联系、社会网络、非正式互动以及参加志愿活动等，[34]增加社区社会资本存量和社区可利用资源，增加老年人长期照护服务内容，提高服务质量。

(二)社会资本干预的借鉴

日本建立了长期照护保险制度，旨在为那些需要长期照护以提高生活质量的人提供服务。这种护理保险为失能老年人提供了良好的保障，尤其是进入老年期之后，人们不用担忧无人无钱照顾的问题。长期护理保险是日本解决老年人问题的一个重要制度，它的建立也减少了人们的忧虑。但随着老年人口压力逐渐增加，长期照护保险的运行压力也日渐增加，日本各地也开展寻找一些解决问题的出路。

大牟田市(Omuta)为失智症老年人建立了社会资本干预的服务模式，这种服务模式基于社会资本和社会支持，建立很多措施保障失智症老年人得到很好的关照，主要的做法包括：建立照顾圈和闲荡SOS网络培训(包括相互支持小组和每月的茶话会讨论，基于网络的寻找支持)；对青少年儿童进行老年失智症的了解和教育(包括为学龄儿童印发失智症说明书)；对老年失智症协调员的培训(包括为家庭和老人提供服务的人员培训失智症相关知识和技巧)等。[35]从该地区的做法上可以看到，社会资本的应用和构建已经被纳入到长期照护体系中。对需要长期照护的老年人进行直接的干预，通过增加社会资本的支持模式，提供给老年人和家属服务，进一步了解失智症，沟通家庭关系，以及为失智症老人安排适当的生活也是其发展老年人生活质量的方面之一。此外还增加了对社会资本的构建部分，该地区从增进社会对老年失智症的理解入手，从儿童到全社会都进行教育，使社会氛围和社会环境支持规范、信任等发展的土壤，这样一来，减少对老年人的歧视也成为可能。

(三)社会资本干预的策略

综上所述，社会资本可以作为开展老年服务工作的主要干预策略，是老年健康计划方案的重要支持，以社会资本进行养老服务体系的建立，营造相互关怀、相互支持的社会环境，进而建立老龄友好社区和社会。

1.制定全国性的社会资本干预计划

针对失智症开展长期照护服务必须有顶层制度设计的保驾护航。确立社会资本为长期照护体系建设依托的重要理念，并以此为政策和制度设计，是提倡和推行社会资本干预的前提。社会资本虽然不具备替代社会服务和制度的功能，但是在对推行长期照护服务，实现延续性服务方面有着不可估量的作用，解决的可能是资金、人力及社会支持问题，对建立友好型老龄社区和社会的影响深远。从这一意义上，应建立全国性的社会资本干预计划，其中涉及针对失智症的计划内容。

这一计划的制订应从全面整体的规划角度，对针对失智症长期照护服务存在的“五个缺乏”问题进行解决，包括服务主体、服务内容、服务方式等的具体安排，以及提倡和推动具体实施的细则规范。当前政府推行与社会资本合作的模式(PPP)是对社会服务和社会福利发展的一种尝试，也是能够推动社会资本干预失智症老人长期照护的一项措施，开发政府、机构和个人参与社会服务的力量。但如前所述，政府在政策制定时强调的是服务主体的能力发展，对PPP模式的应用也应扩展到养老服务的整个过程和具体的服务领域内，设计相应的服务内容开发和服务过程参与的具体应用部分。

2.常态化的社区宣传教育

随着失智症问题的严峻性发展影响，对老年和失智症的认识和了解不应仅局限于“偶然式”“节日式”的宣传，而应作为一种常态，融入居民的社会生活环境中。加强对失智症的认知教育，这不仅有利于减少对失智症老人的歧视，老人自身的耻辱感、社会孤立和偏见等问题，还能够在预防的意义上，使社会大众监测自身、家人和其他人的健康。

社区宣传教育可以作为预防性服务的一个重要组成部分，借助于当前科技信息和媒体手段，如网络、电视广播、报纸杂志、书籍、微信微博、社交软件等，传播失智症的预防、保健和治疗信息。在教育对象上，增加青少年对失智症的关注，通过以上手段进行宣传教育，融入中小学教育内容中，旨在创造失智症有一定认知的良好社会环境，增加社会支持。这种宣传教育也可以扩展到其他养老相关领域，是本小利大的事情。

3.建立照护和服务培训体系

显然，对失智症提供照护和服务的相关人员的知识和能力相对匮乏，导致了照护服务的质量欠缺。需加强对失智症照护相关人员的培训，增强其失智症照护服务技能，开发有用的人力资本，提升照护服务的质量。

基于失智症老人的照护需求和选择，相应技能的培训也应该是分层次分种类分对象的体系建设。失智症老人的完整的照护过程是包括家庭、社区、医院、养老院舍机构等提供的，涉及的人员包括正式和非正式照护者，如家庭照顾者、初级社区保健医生、居家护理人员和其他有偿提供照护服务的人员等，培训的内容包括运用简易量表识别失智症、失智症的病症及特点、心理精神特点、饮食营养安排、认知方法训练、照护服务技巧、沟通技巧等。根据不同照护和服务对象提供不同层次的培训安排，减少照顾者的无力感，增加照护服务效率，提高失智症老人获得有效照顾的机会。这一部分也需要结合全国性的照护培训制度安排来实现。

4.建立老人照护支持网络

社会成员会越来越意识到相互支持的重要作用，相互支持的社区能够节约社会成本；能够依靠社区成员的广泛参与，促进其身心健康；能够凝聚个人、社区和机构的力量，解决“五个缺乏”问题，推动社会福利和社会服务的发展。

老人照护支持网络是一个涵盖多个部分的构成，应该包括支持小组、友好型社区、志愿组织、沟通网络、服务网络等。支持小组可以是家庭或机构照顾者之间的相互支持和情感交流，也可以是失智症等患病老人之间的经验分享和参与社区等活动计划小组；友好型社区是具有关怀和友好理念的邻居及社区成员对失智症的关注，提供志愿帮助的集体；志愿组织主要是针对包括失智老人在内的志愿活动的行动群体，如紫色天使联盟、阿尔茨海默协会等，当然这些志愿组织是能够为社区老年人提供可获得的服务和影响的；沟通网络是为可能回不去家的四处闲荡老人准备的，一旦失踪，人们会投入大量精力寻找，如果能形成社会公众、警察、服务机构等的沟通网络，能够迅速反应找到老人；服务网络则更具体为失智老人和家庭提供相应具体的服务的网络构成，可以是多元社会服务主体的参与，提供日间照护、机构照护等形式。总之，有了相互的支持，照护支持网络能够得以建立，并解决患病老人获得有效服务。

综上所述，社会资本是社会服务和社会发展的有力补充，以政策和制度为基础的社会服务发展需要社会支持，以社会资本促进个人、社区、机构结合起来共同行动，提供老年长期照护服务的基本保障。

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(责任编辑：H)

The Improvement of the Elderly Long-term Care Service System and the Intervention of Social Capital—Based on the Analysis of Dementia in the Elderly

DOU Ying

The establishment and improvement of the elderly long-term care service system is the basic way to deal with the aging problem.Based on the analysis of dementia in the elderly,we have found “five lacks”of the problems,namely the lack of family care support,lack of continuity of service,lack of social support,lack of preventive services,lack of policy specification.From the perspective of social capital,the social capital can promote the physical and mental health of the elderly,reduce the social cost,and increase the long-term care support.The intervention strategies include social capital intervention in the formulation of national plans,community education to promote dementia care and understanding,the establishment of service training system,establish dementia care support network,to improve the implementation of long-term care system.

social capital，long-term care，dementia

* 本文系黑龙江省哲学社会科学研究规划项目(16SHE01)阶段性成果。