健康保险发展战略与机遇把握

钱佩华

（君岭健康管理咨询（上海）有限公司，上海市200127）

一、健康保险的发展机遇

（一）健康保险在商业保险中的发展机遇

近年来，我国商业保险发展迅速，其中健康保险的发展也迎来了非常好的时机。健康保险行业规模的数据显示，2016年健康保险的保费收入超过4000亿元，按照我国保监会对于健康保险的分类来看，其中70%的保费收入来源于重疾保险。如果从国外对健康保险的分类角度来看，重疾保险是属于寿险类的，因此对于真正意义上的健康保险业务，目前我国健康保险市场的供给严重不足，已无法满足百姓日益增长的健康保障需求。

大健康产业相关的数据显示，2016年健康产业的规模接近3万亿元，其中健康保险的占比约为13%。按照《“健康中国”2030规划纲要》的指导目标，2020年健康产业的规模将达到8万亿元；如果按照健康保险规模占比13%来计算，到2020年，健康保险的保费收入预计将达到1.1万亿元。对于健康保险市场来说，这个增量与增速是相当可观的，这同样也说明健康保险市场的发展空间十分巨大。

我国保监会将健康保险分为四大类，结合目前的市场需求来看，其中发展前景最好的两类险种，从短期保险来看是以医疗费用报销为主要保险责任的医疗保险，从长期保险来看则是长期护理保险。对于我国社会保险保障体系与养老健康体制的设计来说，以这两类产品为代表的商业健康保险扮演着补充角色，且随着健康保险的发展，这一角色仍然会持续。因此，如何在整体的社会保险与养老体制中扮演好这一角色，值得思考与探究。

（二）医疗体系改革为健康保险带来的机遇

我国商业健康保险在过去发展得比较缓慢，在一定程度上受制于国家整体的医疗体系。不过，从2016年开始，国家推行了新一轮医疗体系改革，为商业健康保险的发展创造出大量机遇。

一方面，对于医生来说，新医疗体系改革允许医生自由执业，将《医师执业证书》上的执业地点扩展到行政区划，实现“一次注册，区域有效”。虽然这一政策在落地环节尚存在很多障碍，但后续与此相配套的政策会陆续发布。例如，对医生管理存在的问题，后续会由医师管理信息系统与医师协会进行医生的管理与培训。医生自由执业政策的推广，将会很大程度提升医疗服务的质量，使商业健康保险在医疗服务中承担更重要的角色。

另一方面，对于医院来说，在原来的医疗体系中，受制于信息的不对称性，保险公司与医院的信息交流并不充分，导致过度就医、医患勾结等不良现象频频出现，严重影响商业健康保险的发展。在新的医疗体系下，越来越多的医院意识到商业健康保险在整体医疗费用中承担的支付角色，同时也有越来越多的医院尝试与保险公司联合搭建更加完善的信息交流体系与财务支付体系。医疗信息的逐步开放，将为商业健康保险的发展带来非常积极的影响。

此外，近年来互联网的飞速发展，为商业健康保险带来了更多机遇。互联网高效与便利的优势对于保险产品来说意味着更通畅的信息获取与更便捷的保险服务。在互联网时代，客户可通过网络快速收集与比较各种同类保险产品，实现“货比三家”；越来越多的保险公司开通了网上投保方式，为客户带来更快速、简化的投保流程；客户投保后可自助查询保单、咨询问题、申请服务等，大大优化了保险服务体验。

（三）“健康保险+健康管理”在健康养老领域的应用

健康保险与健康管理结合，是健康产业与养老产业紧密结合的前提。传统意义上的人身保险产品（例如寿险）可以理解为一种储蓄行为，另外一类与之相对应的保险产品则为与健康相关的保险产品。基于此特性，相配套的医疗服务和健康维护与促进服务体系可以与健康保险产品紧密结合，这种“健康保险+健康管理”的模式与养老服务体系的思路与运营流程十分契合。

从目前养老服务体系的全产业链来看，从前期的健康预防与健康保护，到中间与健康相关的保险保障，再到相关的医疗服务，以及后续的慢病管理与康复管理等，各个环节都离不开商业健康保险。因此，经营健康保险的保险公司与各种健康服务的提供商之间建立紧密的产品与服务衔接，将大大有利于“健康保险+健康管理”模式的发展与衍生。随着时间推移，这一模式将在更多年龄段的客群中发挥作用。

二、健康保险发展面临的挑战

在健康保险的发展过程中，拥有着众多机遇的同时也面临着大量挑战。众所周知，我国的老龄化问题越来越严重，2015年我国60岁及以上人口达到2.22亿，占总人口的16.15%。预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%（国际对应常规标准为10%）。在国民经济快速提升、生活质量快速提高的同时，民众对于养老、健康管理等方面的需求呈指数式增长，整个健康行业呈现严重的供给缺失现象。但是对于经营健康保险的保险公司来说，在大量的需求面前如何做好风险控制，成为这些保险公司面临的最大问题。

目前，在健康保险行业，越来越多的产品在互联网上销售，也有越来越多的互联网平台开始作为经营健康保险产品的渠道。这些互联网渠道的强势经营与过分追求简化可能会导致保险公司传统的风险控制方式（如客户筛选、健康告知、资料审核等）失效。但是对于健康保险来说，风险控制是保证产品正常运行不可缺少的环节。因此，如何在互联网化的大环境下做好风险控制，是当前健康保险行业发展面临的最大挑战。

三、健康保险的发展战略

结合目前健康养老产业的大趋势，未来的健康保险将会是保险保障与健康服务相结合的一个整体。在这个整体中，客户不仅仅会得到财务上的保障，更会享受到包含健康预防、医疗协助、康复管理等一系列全方位的健康服务。另外，在互联网化的今天，健康保险的发展将会越来越侧重于优化客户的体验。因此，健康保险未来的发展战略，主要集中在以下几个方面。

（一）建立有效的风险控制体系

如前文所述，健康保险行业传统的风控体系在互联网化的大环境下面临着很大挑战，因此可通过与医院、诊所等医疗机构建立信息互通机制、对销售保险产品的互联网渠道进行有效甄别、对健康保险产品设计完善的投保与理赔规则等，实现健康保险风险控制体系的优化。

（二）搭配全面的健康管理服务

随着百姓对健康生活的需求日益增长，健康管理服务与健康保险产品的联系将会越来越紧密。因此，经营健康保险产品的保险公司需通过加强与健康预防、就医协助、康复协助、慢病管理等服务的提供商合作，来完善健康保险产品的服务体系，在为客户提供保险保障与全面服务的同时，也可以帮助客户关注自身健康，从而实现对客户的风险控制。

（三）创新优化客户体验

随着健康保险产品的互联网化，客户对流程体验的要求也越来越高。因此，对于客户的投保、保单服务、理赔服务等流程体验的优化与创新，是健康保险发展中不可或缺的一环。例如，对于理赔服务流程的优化，目前越来越多保险公司已经与医院建立起直接结算的体系，客户在指定的医院就医时可无需支付医疗费用，直接由保险公司与医院进行费用结算，使客户体验度大大提高。

［1］ 《“健康中国”2030 规划纲要》，中共中央、国务院．

［2］《医师执业注册暂行办法》，卫计委．

［3］《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，国务院办公厅．

［4］《2016年保险统计数据报告》，保监会．