生殖衰老的生育困境（上）

苏竞梅，生殖内分泌专业医学博士，熟悉并掌握具有国际水平的内分泌、不孕、不育诊断治疗技术及理论，同时能熟练开展全方位宫腔镜、腹腔镜微创妇科技术，其中宫腔镜下子宫内膜电切术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、子宫全切术等技术已达到国际先进水平，在两年内成功实施各类妇科微创腔镜手术约1000余例。目前开展的妇科微创手术主要包括：腹腔镜下子宫全切术、子宫肌瘤剔除术、输卵管吻合术、卵巢囊肿剥离术、宫外孕病灶清除术、盆腔粘连松解术、子宫内膜异位症病灶清除术等;宫腔镜、腹腔镜联合诊疗不孕症;超导可视无痛人流等。

随着人类寿命的延长，女性生育年龄的推迟，生殖衰老和生育需求的一对矛盾问题开始凸显。卵巢像女性的生殖银行，其中的财富储备并不是取之不尽用之不竭的源泉，卵泡池水的枯竭让生殖医生“巧妇难为无米之炊”，而生殖调节的中枢之泉也面临衰竭的困境。我们要用科学的态度认识、延缓、保养、拯救凋谢的生殖衰老。

如果女性的容颜如花，作为生命发源地的生殖系统就是根。如同树老根先死，“冻龄”容貌也阻挡不了岁月对女性生育力的催老。二孩政策开放以及首次分娩年龄推迟，使高龄女性的生育需求与生殖系统衰老之间的矛盾成为社会与医学的一大难题。对生殖衰老的认识将有助于女性生育计划的制定，积极改善并争取高龄状态下的生育机会。

一、卵泡池的枯竭与再灌溉

卵巢中卵泡池可分为两部分：原态池（静止始基卵泡池）与动态池（生长卵泡池），好比于银行中的存款与手头上流通的现金，原态池内的始基卵泡激活并成为生长卵泡进入动态池，每一个月经周期只有一个卵泡经历优势化选择而排卵。不论原态还是动态池，里面的卵子数目随年龄增加而减少。35岁以后卵泡减少的速度明显加快，如同下山路突然出现一个急降的陡坡，因此也被称为“折棍”现象。

对于卵巢储备评估，可用超声测量窦卵泡数目（AFC）或血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平等反映动态池的“库存”。目前临床上尚无合适的指标评估原态池的容积，但学者研究认为原态池与动态池之间紧密相关，在对动态池进行评估的同时也间接反映了原态池的储备状态。卵泡池的储备状态因人而异，不同个体可相差20倍，不同容积的卵泡池与助孕结局相关。因此，当一位女性走上生殖衰老的不归路，不仅要面对自然受孕的极小概率，还要接受助孕技术“巧妇难为无米之炊”的困境。

随着年龄增加而下降的不仅是卵子数量，还有卵子质量。卵子质量下降主要表现在：●卵母细胞减数分裂异常导致胚胎非整倍体（某染色体数目错误）的产生概率增加;●线粒体是卵子的能量源泉，卵丘细胞功能性线粒体减少，氧化自由基堆积，攻击线粒体基因组突变，卵子能量供应不足;●颗粒细胞端粒酶活性的降低导致卵泡的闭锁加剧。我们研究发现，在行IVF助孕女性中，颗粒细胞端粒酶长度及活性与种植率、妊娠率呈正相关。

科学家们看到几近枯竭卵泡池的残存储备，就想为卵巢储备功能下降的女性提供有效助孕措施，包括：使用生长激素增加功能性线粒体数量，减少线粒体过氧化产物。研究提示IVF助孕中添加生长激素可增加活产率与妊娠率;脱氢表雄酮（DHEA）作为弱雄激素制剂，对人体有抗老化作用。已有多项研究支持在助孕前使用DHEA预处理，可提高优质胚胎数、有效降低流产率、提高妊娠率。最新一篇发表在《新格兰杂志》研究报道，使用雄激素制剂可增加端粒酶长度，治疗端粒酶异常相关疾病;干细胞输入，以其外泌体作用，调节卵巢的生理功能，增強抗衰老的能力。但其作用机制和临床方案尚处于研究阶段;自体生殖系线粒体能量转输（AUGMET）技术，通过向女性成熟卵子植入自体来源的线粒体来解决卵巢老化的卵子质量问题。 （未完）