供给侧结构性改革视域下城市养老的困境及对策探讨

陈英华 康维波

（山东农业大学 山东 泰安 271018）

供给侧结构性改革视域下城市养老的困境及对策探讨

陈英华 康维波

（山东农业大学 山东 泰安 271018）

当前我国老龄化形势日益严峻，给家庭和社会带来巨大的压力，这在城市表现得尤为突出。随着供给侧结构性改革的深入推进，城市经济进入一个调整期，城市养老也面临诸多困境。从社会保险角度出发，探讨供给侧结构性改革对城市养老的影响；分析城市现行养老方式所面临的现实困境；结合新时期城市养老的趋势与需求特征，提出养老供给侧改革的相关对策。

供给侧结构性改革 城市养老 养老服务

我国自1999年开始步入老龄化社会，至2015年全国60岁及以上老人已经达到2.2亿，占总人口16%左右，而据测算到2030年，中国每四个人中就会有一个超过60岁。当前我国已进入快速老龄化时期，并且高龄老人所占比例越来越大，例如截至2015年末，江苏省80周岁以上老年人口达到254.97万人，占老年人口的15.47%[1]；上海市80岁及以上老年人口78.05万人，占老年人口的17.9%[2]。与之相伴而生的是两代老人家庭及纯老家庭的增多，在这些家庭中低龄老人照顾高龄父母，有的还要照顾第三代；中青年人既要努力工作还需照顾两代老人和子女，这些给家庭和社会造成了巨大的压力。供给侧结构性改革不断深入推进，社会经济进入一个调整期，人们的收入状况也随之发生波动，这进一步增大了养老的不确定性。城市作为经济活动的中心，是供给侧改革的密集区，改革所带来的影响将更为显著。在此情境下，城市养老将面临何种困境，如何去突破，成为值得探讨的问题。

一、供给侧结构性改革对城市老年社会保险的影响

供给侧结构性改革是我国在经济发展步入新常态，为实现“十三五”全面建成小康社会目标而做出的重大战略决策。国际货币基金组织将供给侧改革定义为：通过提高市场、制度结构的效率，减少或扫除资源有效配置障碍，从而提高生产率的政策措施。在实际工作中，推进供给侧结构性改革就是强调“三去一降一补”等“五个重点”——即去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板；这些措施有助于促进经济的良性发展，但短期却对养老相关的社会保险产生了一定的不利影响。

首先，去产能，意味着一批传统落后产能要淘汰。在新的产能尚未形成之前会有一部分人失业，这些人在失业期间的养老保险、医疗保险缴费会暂时中断或减少，相应的当期养老保险、医疗保险的基金收入会减少。其次，去库存，部分企业的运营会受到影响。例如由于商品房大量库存积压，有的房地产公司不能收回成本，纳税额下降，政府财政收入会有所减少；另外还可能影响工人的工资水平，甚至会使部分工人失业。随着越来越多独生代的父母步入老年，一旦独生子女失业，依靠其养老的父母可能会面临养老危机，而父母有较高养老金收入的可能要接济失业子女，自身生活质量必然下降。最后，降成本，主要是降低企业的成本。在社会保险方面，很多省份已降低部分企业社会保险缴费率，这减轻了企业负担，却也减少了当前社会保险基金的收入，特别是养老保险及医疗保险基金收入会下降。但与此同时达到退休年龄的老人仍需按时足额领取养老金，因病发生的医疗费用也需及时报销，养老保险及医疗保险将面临资金短缺的压力。

按照我国现行医疗保险制度，职工退休后不需要缴纳医疗保险费，但老年人所花费的医疗费用却占相当大的比重。第五次国家卫生服务调查报告显示，我国城市高达81.1%的老人患有至少一种慢性病，并且随着年龄的增大，住院率呈上升趋势（指80岁之前，80岁之后略有下降）[3]。我国城镇职工医疗保险实行的是现收现付制，即当期收入用于当期支付，略有结余，如果医疗保险基金发生资金缺口将对老年人特别是长期患病老年人的医疗费用报销产生一定影响。虽然在保险金有缺口时可由财政来补贴，但对地方统筹的社会保险，如医疗保险，会受制于地方财政收入，特别是当前供给侧改革时期，地方财政资金趋紧，恐怕也无力弥补医保资金缺口。

据人力资源和社会保障部发布的《中国社会保险发展年度报告2015》显示，城镇职工养老保险中企业部门缴费人员占参保职工数的比例连年下降，2015年这一比例仅为80.3%[4]，即每5个参保职工中就有一个人没有缴费，这说明城镇企业职工中缺乏缴费能力的人数增多，其中不排除职工由于失业而中断缴费。此外，城镇职工养老保险基金当期“入不敷出”的省份由2014年的3个增长到2015年的6个[2]，这意味着更多地区将面临养老保险金的支付缺口。2015年医疗保险职工退休比（职工人数与退休人员人数之比）为2.84，即不到3个人缴费为1个退休职工医疗费用买单，已是连续第四年下降[4]，这意味着医保基金收入持续减少而医保基金支出不断增加。

显然，如果按照这一趋势发展下去，近期内养老保险及医疗保险均面临较大资金压力。虽然养老保险短期内不会出现支付危机，但从长期看必然影响到保险金水平的提高；而医疗保险基金的短缺可能会导致老年人医疗费用不能及时报销，进而影响到疾病的治疗。另据了解今年山东省个别城市由于医保基金收入下降，已对医疗机构制定了医保报销限额，超出限额部分由医院自行承担。这一举措从节约医疗保险费用的角度看是必要的，但还需要其他方面的配套改革，当前单一的限制措施对医院收治病人产生了一定的阻碍作用，也影响到老年人疾病的及时治疗。因此从宏观层面来看，未来一定时期城市养老所需的养老保险基金及医疗保险基金状况均不容乐观，这将是所有城市老人不得不面对的现实。

二、城市现行养老方式面临的困境

（一）家庭养老的困境

家庭养老是指老年人完全依靠家庭来满足物质需求、日常照料和精神慰藉的养老方式，目前这种养老方式占较大比例。对于身体状况良好的老人，家庭能够满足其养老需要，但对于高龄老人或患病老人，家庭养老面临难以承受的压力。一方面老人的生活照料完全依靠家人，一定程度上影响了家人的正常生活；另一方面，随着越来越多的城市独生代子女的父母步入老年，以及独生子女的身居外地，家庭养老越来越难以为继。据最新数据显示，我国大中城市老年空巢家庭率已达到70%，对于空巢家庭而言，家庭养老只能是老年夫妇的相互照顾，但对于高龄老人，特别是失能、半失能老人，则无能为力。在当前供给侧改革过程中，很多行业正在或即将进行新一轮的洗牌，部分企业职工还面临着失业、降薪的风险，年轻一代的工作和生活压力陡然增大，在此情境下，根本无力也无暇照护老年人，因此单靠家庭来养老将变得越来越不现实。

（二）社区居家养老的困境

社区居家养老是老年人不离开自己的住所及所在社区，在得到家人照顾的同时，由社区的养老机构或相关组织提供服务的一种养老方式。这种方式将家庭养老和社区提供的养老服务相结合，理应是一种非常理想的养老模式，但实践中并未取得良好效果。效果不佳的主要原因在于：一是以政府投入为主，在地方财政有限的情况下难以长期维持，如当前供给侧结构性改革一定程度上导致地方财政收入下降，必然也会影响到对社区居家养老服务的投入。同样因为财政收入不足，很多地区对服务对象做了严格的限定，如仅针对特困、独居、失能等特殊老人提供服务。二是人才队伍不足，专业的社区服务人员十分缺乏，特别是专业的医疗、护理人员严重缺乏。三是社区服务的供给与需求不匹配，老年人养老需求多样化，社区服务设施落后，服务内容较单一。调查显示老年人对医疗服务需求较高，但社区能提供的医疗服务十分有限[5]。四是有偿居家养老服务价格承受水平较低，受收入及消费习惯影响，大部分老年人比较节俭，对需付费的养老服务，在购买时更关注价格。当前供给侧改革进程中，如果子女失业或收入下降，必然导致老人的收入间接受影响，对有偿服务的需求也会减少。

（三）机构养老面临的困境

城市现行的机构养老主要有两种方式，一是传统的养老机构养老，二是医养结合养老机构养老。

传统养老机构服务内容较为单一，主要集中在吃、穿、用等生活方面的照料,其面临的主要问题是供需矛盾突出、利用率不均衡。受制于成本投入、风险管控及老人可支付水平等因素，这类机构主要接纳生活能自理的老人，而对于生活不能自理的失能、失智老人一般不接纳，而恰恰这类老人最需要专门的人员及机构来照料。因此造成了一方面养老机构床位大量闲置，另一方面老人无处养老的尴尬局面。此外很多城市还存在民办养老机构与公办养老机构冷热不均的状况，即民办机构门可罗雀、公办机构一床难求，这种现状在短期内恐怕难以改观。

近年来随着医疗技术的进步，我国老年人寿命不断延长，但相应的患病率也不断提高。目前我国80岁以上老年人的老年痴呆发病率在30%～40%，慢性病发病率也不断增加，此外高龄老人中失能人口越来越多，统计显示失能老人中患病率高达96.3%[3]。这对养老机构提出了更高的医疗服务需求，由此也推动了医养结合养老机构的建立。

医养结合养老机构是在传统养老机构基础上增加医疗照顾服务。现有医养结合养老机构主要有两类，第一类是公立医院在原有老年科基础上建立的老年护理院，第二类是传统养老机构自建医院或与其他医院合作成立养老机构。第一类医养结合养老机构凭借自身医疗资源优势，主要为失能、半失能老人提供较好的医疗服务以及较专业的养老服务。但在目前老年人医疗服务需求急剧攀升的情况下，以公立医院有限的医护资源难以应对“医养结合”型养老，因为这一养老方式会长期占据医院的床位资源，并花费较多医保基金。第二类医养结合养老机构兼顾养和医，实行以医促养、以养助医的运行模式。这类机构一般环境较好，但收费较高，公众认可度不如第一类机构。显然第一类机构主要面临以下困境：一是医保资金不足的风险，二是医疗资源紧缺的挑战。第二类养老机构面临的是居民支付能力有限及认可度低的挑战。

除此之外，所有养老机构还共同面临老年护理员素质偏低、人员短缺的困境。现在很多养老机构的护理员以中老年妇女及其他失业人员为主，文化程度普遍较低，很多都未经过专业培训或仅仅经过很简单的培训就上岗，不能有效提供科学的老年护理服务，难以满足老年人的护理需求。这在一定程度上影响了人们对机构养老的需求，也制约了养老机构自身的发展。

三、城市老年人的养老趋势与需求特征

（一）城市老年人的养老趋势

1.健康老龄化

随着社会的发展，人们对生活质量的追求不断提高，老年人的养老需求也是如此。越来越多的老年人不再单纯将长寿作为老年阶段的生活目标，而是追求健康的老年生活。在西方发达国家健康老龄化已成为应对老龄化问题的重要举措，即努力促使老年人在晚年能够保持身体、心理和社会的健康状态，将疾病或生活不能自理尽可能地推延至生命的最后阶段。

近年来我国人口的预期寿命不断延长，但预期寿命的延长并不意味着健康的延长，长寿并不健康的状态在老年人当中较为普遍。第五次国家卫生服务调查报告显示，城市65岁及以上老年人口慢性病患病率高达89.4%，很多城市老年人虽然得到基本的照料，但生活质量不高。此外由于身体疾病极易导致情绪的低落，继而引发心理上的不健康及人际关系的不协调，所有这些都影响到老年人的生活质量。2014年末，我国65周岁及以上的老年人口中失能老人将近4000万人，完全失能老人约有100万人[6]，而失能意味着老人的自理能力部分或完全丧失，需要他人照料。健康老龄化的核心即在于延长老人的自理期，降低其陷入失能或半失能风险的概率，因此未来对维持健康的保健预防与医护要求将越来越迫切。

2.积极老龄化

2002年世界卫生组织提出了积极老龄化的目标，即通过增加老年人健康、参与和保障的机会，以提高其生命的质量。积极老龄化打破了将老年人看作社会负担的消极观念，而是把老年人看作社会资源，通过调动老年人的积极性，来发挥老年人的经验优势和各种潜能。积极老龄化的实现，需要所有老年人以及全社会的共同努力，所有人都要有一个积极的态度去面对老龄化。积极老龄化的核心在于参与，要通过制度设计及社会环境的影响，使老年人在老龄化过程中能够充分发挥自己的潜能，按照自己的需求及能力参与社会活动。特别是随着社会发展，城市老年人的整体素质水平不断提高，很多文化层次较高、身体状况较好且有一定专长的老年人在退休后仍然有较强的工作愿望。在养老事业中也应发挥老年人自己的主观能动性，让老人通过自助、互助及合作，实现一定程度上的自我服务，这样既能实现自我价值，又能为社会做出贡献。

（二）养老需求特征

1.医疗服务需求高

老年人在养老方面最担心的是生病，有数据显示，近年来城市老年人两周患病率及慢性病患病率都明显增长[3]，相应的对医疗服务的需求也快速增加。如宜昌市城区老年人的养老服务需求调查发现，排在首位的是医疗保健服务需求[7]。天津市老年人养老服务需求的调查显示，需求程度较高的社区养老服务项目依次为：定期健康体检、社区义诊护理和用药安全指导；此外，老年人对于身心健康的讲座与咨询、健康资料建档管理的需求也处于较高水平[8]。苏州市的调查显示，88.30%的老年人具有医疗护理服务需求[9]。长春市老年人养老服务需求的调查显示，老年人的医疗健康类服务需求中最迫切的是希望社区有医疗水平相对较高的“社区医院”，此项所占比例为22.1%；此外，“突发疾病的紧急救助”需求占总比例的18.5%；其他选项中选择人数较多的为“上门打针”和“定期组织老年人体检”，分别为16.6%和14.1%[10]。虽然上述城市的调查结果不能代表全国所有的城市老年人，但这也足以说明城市老年人养老服务需求的总体特点，需求最高的是医疗保健服务，然后才是其他养老服务；并且老年人希望得到是便捷的医疗服务，而非长时间排队等候才能得到的服务。

2.养老服务需求多元化

不同年龄阶段、不同知识水平以及不同身体状况的老年人对养老服务的需求各不相同。低龄老人一般身体状况较好，对生活照料服务需求较低，高龄老人则对此需求较高。知识水平较高的老人对文化娱乐服务的需求可能高于知识水平低的老人。而空巢、独居老人心理健康问题相对突出，更希望得到精神慰藉。

收入水平也影响老年人的养老需求，如对有偿养老服务的需求。收入水平的差异决定了老人的购买力水平不同，收入较高的老人可能更倾向于购买有偿养老服务，收入低的老人则无购买需求。

不同的老人对养老服务的提供方式也有不同偏好，有的希望接受上门服务，有的倾向于到养老机构接受服务。对养老服务的选择，有的最关心服务价格，有的更关注服务质量，还有的则看重服务品牌，因此养老服务必须要按需提供。

四、城市养老的供给侧结构性改革措施

（一）城市政府要准确定位

养老是一项涉及全社会的福利事业，政府应发挥主导功能，在养老方面应明确以下定位：

一是政策制定者与推动者。政府的主要职能是制定相关政策法规，对养老行业的服务规范、标准进行明确规定，出台相关扶持政策并大力宣传推广。此外应结合各地具体情况制定地方养老事业发展的短期、中期、长期发展规划，并协调各部门共同推动规划的实施。

二是管理者。政府应主要扮演养老服务的管理者而非直接的提供者。针对很多地方政府在社区养老服务方面投入巨大，硬件设施齐全但很多设施却形同虚设、利用率不高的现实。政府应该处理好与市场的关系，适当让位，让更多专业化的社会养老组织来提供服务，同时对各类养老组织加强监督管理，适当提供政策及资金扶持。

三是政府财政在养老服务提供方面应立足于保基本，即首先要满足低收入老人的养老需要，在此基础之上可适当满足更大范围及更高层次的需求。

（二）多种养老方式融合发展

当前我国大多数城市养老处于初始发展阶段，在不同的城市，或者同一个城市的不同社区甚至不同的居民之间都情况各异，因此没有最佳的养老模式，也不可能实行单一模式，各城市及社区均须因地制宜，探索适合其居民需求的多种养老方式。

鉴于当前城市很多老人仍以家庭养老为主，城市社区应及时提供居家养老服务。家庭养老与社区居家养老应融合发展，才能适应城市老人的养老需求，特别是对于身体状况较好的中低龄老人来说，这是一种比较理想的选择。下一步城市各社区应针对实际状况进一步拓宽服务范围、不断增加养老服务的供给。老龄人口多及高龄化突出的社区可以自建养老服务中心，也可以与社会养老机构、医疗机构合作，由这些机构提供专业化的服务，社区提供场地或便利条件，从而实现共赢。而后者在某种程度上也是社区居家养老与机构养老的融合发展，据报道有城市社区采用这一方式取得了良好效果。

（三）实现医疗资源和养老资源一体化配置

据国家卫生和计划生育委员会的数据显示，2015年我国三级医院的病床使用率为99.5%，二级医院为86%，一级医院为61.8%，社区卫生服务中心为57%[11]。医疗机构的资源利用冷热不均，很多三级医疗机构的病床使用率超过100%，甚至高达110%左右。与此相反，二级以下中小型医疗机构普遍遭遇生存难题，床位使用率低，大部分医疗资源闲置，而现实中很多老人对医疗服务的需求却得不到满足。在此情境下可以将医疗资源与养老资源进行整合配置，当然这需要地方卫生部门与民政部门相互协调统筹，必要时打破部门界限。首先，将二级以下医院中闲置的资源用于社区医疗服务，特别是针对老年人的医疗服务；推动普通养老机构与中小医疗机构的合作。这样既可以使闲置的医疗资源得到充分利用，同时又能解决养老中的医疗服务欠缺问题。其次，可鼓励较大规模企事业单位的职工医院、门诊部向社区卫生服务机构转型。这类医疗机构数量多、分布广，同时大多与居民区相临近，可以更快捷地为老年人提供医疗服务，满足社区老年人的一般医疗保健需要。最后，调动社会力量以多点执业、兼职兼业、外包服务等形式，最大限度地激活和整合现有医护养的存量人力资源。例如鼓励医师开展多点执业，特别要支持医生到社区医疗机构开展多点执业、轮岗服务；公立医院退休的主治以上医师可以到社区医疗机构开设工作室等。

此外对于老年人的医疗服务重点要从治疗转向预防保健服务。很多老年人虽然很注重健康养生，但现代信息社会各种健康养生资讯鱼龙混杂，非专业人士很难辨别真伪。另外有些不良商家瞅准老年人的保健心理，生产、推销各种假冒伪劣保健产品，很多产品根本没有任何保健效果甚至会延误病情。这些都很容易使老年人上当受骗，难以达到科学养生、预防疾病的目的。因此，对老人加强常见疾病预防保健知识的宣传十分必要，这既有利于健康老龄化也有利于节约医疗资源。在这过程中基层医疗机构与社区要发挥积极作用，通过各种预防保健知识讲座、发放宣传单、医生到社区义诊、免费体检等活动进行经常性的宣传教育，可以起到良好效果。

（四）推动社会力量参与

养老是与每个人息息相关的事业，人人都有义务和责任为养老贡献一份力量。

一方面要加强志愿者队伍建设。一是鼓励大学生、健康的低龄老人及其他人员，特别是具备医学、护理、心理学等专业知识的人员积极加入养老志愿者队伍，定期进行养老服务。对于低龄老人或其他志愿者可以将提供服务的时间作为储蓄，类似银行存钱，只不过这里存的是服务时间，等以后需要时可提取出来使用，即接受相应时间的服务。二是充分利用社区现有居民的人力资源优势，如社区中有声乐、美术、舞蹈、心理、法律、营养保健等方面专长的热心居民，可与其协商，由社区提供场地、器材等，定期组织为社区老年人提供相关的服务，丰富社区老年人精神文化生活，也有利于老年人心理健康。三是加强中小学生的素质教育，特别是传统文化素养的传承，将尊老敬老方面的教育付诸行动。引导城市中小学生（高年级）定期为附近社区的老年人，特别是独居、残疾、特困老人开展力所能及的服务活动，如打扫卫生、表演节目等，或者定期去养老机构开展敬老活动等。例如美国将青少年做义工的小时数直接与申请大学及奖学金等相挂钩，以此来鼓励青少年参与社区志愿服务。将来我国教育部门也可尝试在大学招生中增加类似方面记录的规定。

另一方面推动社会组织参与养老。近年来我国各类社会组织发展迅速，政府应出台扶持政策，积极推动社会组织的发展，鼓励相关社会组织投入养老产品的研制开发。鼓励民间资本参与居家和社区养老服务，支持采取股份制、PPP等模式建设或发展养老机构，鼓励社会力量举办规模化、连锁化的养老机构。政府要出台措施保障用地需求，落实税费减免、水电气热费用优惠等政策，推动养老服务市场的快速健康发展。

（五）加强老年护理人员的培养

随着老龄化程度的加剧，未来对老年护理人员的需求将持续增加，因此要大力加强老年护理人员的培养。首先要提升老年护理员的社会认知度。政府要出台相关措施，借助公共媒介加强社会宣传，提升整个社会对老年护理人员的认知度及尊重程度。其次建立健全老年护理员培育体系。一方面政府要加大投入，加强各种类别院校的护理专业建设，适度扩大招生规模，为社会培养不同层次的专业老年护理人才。另一方面，对于社会招聘的非护理专业人员应建立准入机制，必须经过老年护理专业培训并获得岗位资格的人员才能从事该工作，以此提升从业人员素质。最后，规范老年护理员内部管理。建立科学的考核机制，加强对护理员的培训，同时注重对他们的健康及心理关怀，强化其职业认同感。

（六）提升养老服务信息化、智能化水平

首先加强养老服务信息平台建设。各地应严格按照养老服务信息行业的标准和规范建立信息平台，以老人易于接受的方式设计应用端口，快速响应各类服务需求，并依托具备资质的服务实体实现服务落地。其次加强智能设备的推广应用。目前已开发的智能养老服务产品种类繁多，包括可穿戴健康监测、远程诊疗、智能保健、安全保护、风险提示等方面的系列设备。但现实中这些设备普及利用率很低，在使用过程中也出现了部分老年人难以操作和拒绝接受的问题。相关机构应进一步加强市场需求调研，研制更多既实用又易操作的“一键式”产品。最后建立社会资源的服务协作机制。将政府部门、科技企业、运营机构、养老机构、医院、社区和家庭等多方面养老资源整合起来，形成养老服务提供各环节的一体化发展模式，实现智慧养老。

［1］江苏省2015老年人口信息和老龄事业发展状况报告［EB］.泰州市民政局网，http：//www.jstzmz.gov.cn/art/2016/10/24/art_2535_712122.html，2016年10月24日.

［2］2015年上海市老年人口和老龄事业发展信息发布［EB］.上海市政府网，http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw-2315/nw4411/u21aw1118419.html，2016年3月30日.

［3］2013第五次国家卫生服务调查分析报告［EB］.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，http：//www.nhfpc.gov. cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/list.shtml.

［4］“中国社会保险发展年度报告2015”养老金入不敷出［EB］.中国投资咨询网 http：//www.ocn.com.cn/hongguan/-201608/emlva15112428.shtml，2016年8月15日.

［5］李茂松.浙江省城市社区养老服务支持网络体系的实证研究［J］.特区经济，2016（2）.

［6］张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择［J］.西北人口，2016（1）.

［7］杨玥，龚峰.城区居民的养老需求和养老模式选择——以宜昌市为例［J］.三峡大学学报（人文社会科学版），2016（7）.

［8］张克森，胡悦.天津市社区居家养老医疗护理服务现状与对策［J］.齐鲁护理杂志，2016（5）.

［9］王振振，雍岚，王乐.居家养老社区服务可及性评价研究——基于苏州市的调研［J］.人口与发展，2016（3）.

［10］成华威.长春市老年人社区居家养老服务需求调查［J］.中国农村卫生事业管理，2016（6）.

［11］2015年1-11月全国医疗服务情况［EB］.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pwstj/list_2.shtml.

C913.6

A

1007-9106（2017）06-0026-06

* 本文为泰安市哲学社会科学规划研究项目“公共服务均城乡一体化研究”（15xskz-18）阶段性成果。

陈英华（1979—），女，山东农业大学文法学院讲师，经济管理学院博士研究生，研究方向为社会保障；康维波（1963—），男，山东农业大学文法学院副教授，硕士生导师，研究方向为城市管理创新。