M型磷脂酶A2受体相关检测在成人特发性膜性肾病诊断中的应用*

杨书光，窦艳娜，王春燕，王晓阳，袁文明，程根阳，刘栋，肖静，赵占正

（郑州大学第一附属医院 1.肾脏病中心，2.肾病实验室，河南 郑州 450052）

M型磷脂酶A2受体相关检测在成人特发性膜性肾病诊断中的应用*

杨书光1，窦艳娜1，王春燕2，王晓阳1，袁文明1，程根阳1，刘栋1，肖静1，赵占正1

（郑州大学第一附属医院 1.肾脏病中心，2.肾病实验室，河南 郑州 450052）

目的 探讨血清抗M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体和肾小球PLA2R联合检测在成人特发性膜性肾病诊断中的应用。方法 回顾性分析2015年1月-2016年1月就诊于郑州大学第一附属医院肾内科经肾穿刺活检术诊断为特发性膜性肾病（IMN）患者205例和非IMN患者89例的临床及实验室资料，包括血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R检测结果。结果 IMN组血清抗PLA2R抗体阳性率为68.3%（140/205），肾小球PLA2R阳性率为71.7%（147/205），其中两者共阳性者52.2%（107/205），两者共阴性者12.2%（25/205），血清抗PLA2R抗体阳性而肾小球PLA2R阴性者16.1%（33/205），血清抗PLA2R抗体阴性而肾小球PLA2R阳性者19.5%（40/205）。血清抗PLA2R抗体诊断IMN的敏感性为68.3%，特异性为96.6%，受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.859；肾小球PLA2R诊断IMN的敏感性为71.7%，特异性为83.1%，ROC曲线下面积为0.777，两者联合检测的ROC曲线下面积为0.878。结论 血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R是诊断IMN既敏感又特异的指标，两者联合检测更有助于IMN的诊断。

特发性膜性肾病；磷脂酶A2受体；抗磷脂酶A2受体抗体

特发性膜性肾病 （idiopathicmembranous nephropathy，IMN）是一种病因不明的自身免疫性疾病，2009年BECK等人[1]对37例IMN患者的血清进行检测，发现26例患者的血清能够识别到一种分子量为185 kD的肾小球蛋白，利用质谱分析证明这种肾小球蛋白为磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）。后期研究表明，血清抗PLA2R抗体在特发性膜性肾病的诊断[2]、病情监测[3]、预测治疗反应[4]及判断预后等[5]方面具有重要作用。既往有研究报道，联合检测血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R在特发性膜性肾病诊断中的作用，本研究通过回顾性分析IMN患者血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R的阳性率，评价血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R联合检测在IMN诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 IMN组 选取2015年1月-2016年1月就诊于郑州大学第一附属医院并行肾穿刺活检术确诊为膜性肾病的患者205例。纳入标准：年龄＞18岁，病理诊断为膜性肾病，具备血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R检测结果，临床及其他实验室检查资料完整。排除标准：肾穿刺活检术前免疫抑制剂应用史；确诊为糖尿病；临床合并乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肿瘤以及病理诊断为V型狼疮性肾炎等其他继发性因素。

1.1.2 非IMN组 共89例，包括微小病变43例、非V型狼疮性肾炎11例、局灶节段性肾小球硬化10例、紫癜性肾炎8例、膜增生性肾小球肾炎6例、系膜增生性肾小球肾炎6例、毛细血管内增生性肾小球肾炎5例。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集入选患者接受肾活检时的基本信息和病史、药物应用史等，包括性别、年龄、血清清蛋白（albumin，Alb）、24 h尿蛋白定量（urine protein，Upro）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，UN）、尿酸（uric acid，UA）、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清抗PLA2R抗体浓度及肾小球PLA2R染色结果。

1.2.2 血清抗PLA2R抗体定量检测 由郑州大学第一附属医院肾病实验室检测完成，利用酶联免疫吸附剂测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒（德国Euroimmun公司试剂盒）对所有血清样本进行抗体检测，按照试剂盒说明书进行操作。抗PLA2R抗体浓度＞14 RU/ml[6]判定为阳性。

1.2.3 肾小球PLA2R的检测 由郑州大学第一附属医院肾脏病理室检测完成，利用间接免疫荧光方法，所用抗体为兔抗人PLA2R多克隆抗体（美国Sigma公司，1∶50），二抗为山羊抗兔Alexa-488（1∶500）（英国Abcam公司）。荧光显微镜下观察结果，根据荧光信号的强弱程度，分别记录为（-）、（+）、（+）至（4+）。

1.2.4 诊断试验评价指标的计算 敏感性=阳性例数/IMN例数；特异性=阴性例数/非IMN例数；阳性预测值=阳性例数/诊断试验阳性例数；阴性预测值=阴性例数/诊断试验阴性例数；符合率=（阳性例数+阴性例数）/总受检例数。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布数据采用中位数和四分位数表示，计数资料以频数或百分比表示。正态计量资料的组间比较用t检验，非正态分布数据用非参数秩和检验；样本率的比较用χ2检验，组间构成比的比较用χ2趋势检验。血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R对IMN的诊断准确性分析以肾活检病理为金标准绘制ROC曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

IMN组205例，非IMN组89例。与非IMN组患者比较，IMN组患者年龄更大（P＜0.01），尿蛋白量更大（P＜0.01），血清抗PLAR抗体浓度更高（P＜0.01），肾小球PLA2R阳性率更高（P＜0.01），血肌酐、尿素氮和尿酸水平更低（P＜0.05）。两组患者血清清蛋白差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者临床资料比较

2.2 血清抗PLA2R抗体与肾小球PLA2R检测结果

综合血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R的检测结果，IMN组两者共阳性者占52.2%，共阴性者占12.2%，血清抗PLA2R抗体阳性而肾小球PLA2R阴性者占16.1%，血清抗PLA2R抗体阴性而肾小球PLA2R阳性者占19.5%。非IMN组两者共阳性者占3.37%，共阴性者占82.02%，血清抗PLA2R抗体阳性而肾小球PLA2R阴性者占1.12%，血清抗PLA2R抗体阴性而肾小球PLA2R阳性者占13.48%。见表2。

表2 IMN组与非IMN组患者血清抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R联合检测结果

表3 血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R诊断试验评价指标结果

2.3 血清抗PLA2R抗体与肾小球PLA2R的诊断价值

血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R联合检测的诊断试验评价指标结果（见表3）。ROC曲线结果显示，血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R诊断的曲线下面积分别为0.859（95%CI：0.813，0.906）、0.777 （95%CI：0.720，0.834），两者联合检测诊断的曲线下面积为0.878（95%CI：0.832，0.924）。见附图。

附图 血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R的诊断ROC曲线

3 讨论

本研究显示，血清抗PLA2R抗体在IMN患者中的阳性率为68.3%，与既往研究报道相符（52%～82%）[7-10]，韩丹诺等人[11]利用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附试验对52例IMN患者的血清进行检测，阳性率为96.2%，较本研究阳性率高，是否有地域差异尚无确切的研究资料证实。本研究中肾小球PLA2R阳性率为71.7%，与文献报道基本一致（69.0%～75.0%）[12-14]，董鸿瑞等人[15]利用免疫组化方法对77 例IMN患者肾组织进行检测，肾小球PLA2R阳性率为96.1%，阳性率高于本研究，造成差异的原因可能是所使用检测方法不同及研究对象所属地域不同。

本研究中IMN患者血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R共阳性者占52.2%，共阴性者占12.2%，血清抗PLA2R抗体阳性而肾小球PLA2R阴性者占16.1%，血清抗PLA2R抗体阴性而肾小球PLA2R阳性者占19.5%。DEBIEC等人[16]利用蛋白质印迹法和直接免疫荧光方法对42例IMN患者进行检测，其中两者共阳性者占50%（21/42），两者共阴性者占23.81%（10/42），血清抗PLA2R抗体阳性而肾小球PLA2R阴性者占7.14%（3/42），血清抗体阴性而肾小球PLA2R阳性者占19.05%（8/42）；与此相似，秦华章等人[17]利用ELISA和免疫荧光方法对572例IMN患者进行检测，其中两者共阳性者占67.66%（387/ 572），两者共阴性者占9.27%（53/572），血清抗PLA2R抗体阳性而肾小球PLA2R阴性者占0.87%（5/572），血清抗PLA2R抗体阴性而肾小球PLA2R阳性者占22.20%（127/572）。本研究中血清抗体和肾小球抗原表达的不一致性与既往研究结果十分相似。对于血清抗体阳性而肾小球抗原阴性的患者，可能的原因有血清中该抗体无致肾炎性，或者在行肾穿刺活检术时肾小球PLA2R抗原表位不易暴露[16]。对于血清抗体阴性而肾小球抗原阳性的患者，有学者[16]解释可能与抗体沉积到肾小球以后在血液中被迅速清除有关，具体的机制尚待进一步研究。对于血清抗体和肾小球抗原共阴性的患者，可能的原因有：①存在其他致病性抗原，如近期发现的血小板反应蛋白7A域（Thrombospondin 7A，THSD7A）[18]；②致病抗原为PLA2R，但是目前的检测方法未能检出；③患者的病情存在自发缓解的趋势。

以病理结果结合临床诊断IMN为金标准，血清抗PLA2R抗体诊断IMN的敏感性为68.3%，特异性为96.6%，ROC曲线下面积为0.859；肾小球PLA2R诊断IMN的敏感性为71.7%，特异性为83.1%，ROC曲线下面积为0.777，两者联合检测ROC曲线下面积为0.878。可见血清抗PLA2R抗体诊断IMN的敏感性不及肾小球PLA2R，但特异性较后者高。血清抗体阳性或者肾小球抗原阳性诊断IMN的敏感性为85.9%，两者共阳性的特异性为97.8%。结果表明，血清抗PLA2R抗体的诊断价值较肾小球PLA2R高，联合检测肾小球PLA2R能提高敏感性，更有助于IMN的诊断。

本研究存在以下一些不足：①由于样本数量有限，未能进行PLA2R相关检测在IMN与SMN鉴别诊断中的作用分析；②由于时间有限，未能对所选患者进行长期随访，因此尚未分析PLA2R相关检测与疾病预后的关系；③该研究非大样本前瞻性研究，不能给出确切结论，尚不能作为临床应用的依据。

综上所述，本研究回顾性分析205例IMN患者和89例非IMN患者血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R的阳性率并探讨两者在IMN诊断中的应用。结果显示，血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R是诊断IMN既敏感又特异的指标，两者联合检测诊断价值更大，更有助于IMN的诊断。

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M-type phospholipase A2 receptor(PLA2R)related detection in diagnosis of adult idiopathic membranous nephropathy*

Shu-guang Yang1,Yan-na Dou1,Chun-yan Wang2,Xiao-yang Wang1,Wen-ming Yuan1, Gen-yang Cheng1,Dong Liu1,Jing Xiao1,Zhan-zheng Zhao1
(1.The Nephrology Center of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan 450052,China;2.The Nephrology Laboratory of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,China)

Objective To explore the role of autoantibodies against phospholipase A2 receptor (PLA2R)and glomerular PLA2R in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy(IMN)in adult patients.Methods A retrospective study was taken.A total of 294 glomerulopathy patients were included in this study,consisting of 205 cases with IMN,89 cases with non-IMN.Clinical and laboratory test data were collected,including the test of serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R.Results About 68.3%IMN patients were detected with positive anti-PLA2R antibodies,positive PLA2R glomerular deposits were found in 71.7%IMN patients.Within the IMN group,52.2%showed positive results of both serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R,12.2% showed negative results of both serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R,16.1%showed positive for serum anti-PLA2R antibodies but negative for glomerular PLA2R,19.5% showed negative for serum anti-PLA2R antibodies but positive for glomerular PLA2R.The sensitivity of serum anti-PLA2R antibodies was 68.3%and the specificity was 96.6%,the area under ROC curve of anti-PLA2Rantibody for IMN diagnosis was 0.859;the sensitivity of glomerular PLA2R was 71.7%and the specificity was 83.1%,the area under ROC curve of glomerular PLA2R for IMN diagnosis was 0.777,the area under ROC curve of combination of anti-PLA2R antibody and glomerular PLA2R was 0.878.Conclusions Serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R are sensitive and specific tools in the diagnosis of IMN,the combined detection is more helpful in the diagnosis of IMN.

idiopathic membranous nephropathy;phospholipase A2 receptor;anti-PLA2R antibodies

R692.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.009

1005-8982（2017）05-0042-05

2016-11-10

河南省医学科技攻关计划（No：201503043）

赵占正，E-mail：zhanzhengzhao@zzu.edu.cn