腹腔镜探查在胆囊癌外科治疗中的应用

燕重远，丁俊杰，王谆

（河南省郑州人民医院/郑州市紧急医疗救援中心 1.急救站 2.普通外科，河南 郑州450047）

原发性胆囊癌（primary carcinoma of gallbladder，PCG）是胆道系统中常见的恶性肿瘤,常伴随着胆囊结石。由于胆囊生理解剖位置与生理功能的特殊性，在临床治疗中存在一定困难，且PCG转移较早，预后较差，常因剖腹检查发现肝脏与腹膜肿瘤广泛转移而中止手术，为了规避非治疗性剖腹探查，临床常采用腹腔镜检查与开腹检查[1]。开腹手术虽然能够检测胆囊癌的转移率，但探查时间长、手术创伤大，术后住院时间长，不利于机体恢复。腹腔镜手术是微创的手术治疗术式，避免了开腹手术的不足，已广泛应用于PCG中，具有创伤小、切口小、术后恢复快等优点[2]。笔者对我院肝胆外科收治的197例胆囊癌患者在实施手术切除前分别采用腹腔镜探查与开腹探查，并分析其探查结果与手术疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院肝胆外科收治的胆囊癌患者197例，均具有实施手术切除的可能性，根据患者意愿分为腹腔镜组（腹腔镜组）102例和开腹组（开腹组）95例。腹腔镜组102例，其中男37例，女65例；年龄42～69岁，平均年龄（57.2±9.4）岁；合并胆囊结石67例。开腹组95例，其中男35例，女60例；年龄45～69岁，平均年龄（59.4±8.8）岁；合并胆囊结石61例。两组患者的年龄、性别及合并症差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴ 根据超声、CT、MRI、ERCP检查初步诊断为胆囊癌；⑵ 术前经过专家会诊确认胆囊癌患者未发生远处转移和明显的血管侵犯，具有手术治疗的可能性[3]；⑶ 病理诊断结果为胆囊癌；⑷ 术前心肺功能检查无手术禁忌证，本研究纳入所有患者均由本院同一位手术医生操作完成；⑸ 术前取得患者本人的知情同意。

1.2.2 排除标准 ⑴ 未经术后病理诊断的患者；⑵ 已经发生远处转移及血管侵犯的患者；⑶ 既往具有腹部手术史的患者。

1.3 手术方法

腹腔镜组102例患者实施腹腔镜胆囊切除术，术前给予患者气管插管，并全麻。患者取仰卧分腿位，于肚脐侧刺穿，将软质三通道转换器置入腹内，建立常规气腹。建立观察孔，置入30°腹腔镜，并将观察孔右侧5.0 mm通道设置为副操作孔，置入弯曲牵引钳；观察孔左侧5.0 mm通道为主操作孔，置入腹腔镜电钩、弯曲电钩，观察胆囊癌病变情况，常规切除胆囊，取出病变组织后送往检测，置入引流管，缝合切口。

开腹组95例患者实施开腹胆囊手术，给予患者全麻后，经腹直肌或右肋缘下取9～14 cm切口，直视下观察胆囊及周围组织状况，游离胆囊管并结扎，以顺行切除为主切除胆囊，结扎血管止血，放置引流管，关闭腹腔，缝合切口。

1.4 依据探查结果中止手术的标准

探查过程中发现以下情况中的任意一种：⑴ 发生腹腔广泛散播转移的患者；⑵ 不连续的肝内多处转移；⑶ 发现胰头、十二指肠、腹腔干等多处淋巴结转移的患者；⑷ 肝门静脉系统被侵犯，肿瘤侵犯双侧二级以上胆管。

1.5 统计学处理

数据分析及统计在专业软件SAS 9.0软件包中处理，计量指标采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料（率、%）比较采用χ2检验； P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者进行腹腔探查后中止手术情况

腹腔镜组共发现肝脏转移23例（22.33%），腹膜广泛转移19例（18.45%）；开腹组发现肝脏转移28例（29.47%），腹膜广泛转移22例（23.16%）；两种探查方式探查后发现肝脏转移、腹膜广泛转移率差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组60例转开腹继续探查，结果开腹探查后发现肝脏多发转移1例、侵犯肝门脉系统3例、侵犯胰头或十二指肠4例，腹腔镜组总中止手术率（48.54%）与开腹组（52.63%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者进行腹腔探查后中止手术情况[n（%）]

2.2 两组患者进行探查后的手术切除情况

腹腔镜组的姑息手术切除率为18.63%、根治性手术切除率为32.35%与开腹组的17.89%、29.47%比较，无统计学差异（P＞0.05）；腹腔镜组手术率为50.98%与开腹组为47.39%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组患者进行探查后中止手术的患者的围手术期情况比较

腹腔镜组的探查时间、出血量、住院时间、术后下床活动时间均明显的低于开腹组（P＜0.05）；两组探查后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者进行探查后的手术切除情况[n（%）]

表3 组患者进行探查后中止手术的患者的围手术期情况比较

3 讨 论

胆囊癌是临床中较为常见的胆管恶性肿瘤，是胆系恶性肿瘤的首位，其发病率逐渐升高[4-5]。由于胆囊癌早期缺乏特异性症状，诊断率较低，且无典型临床症状，大部分患者就诊时已为晚期，胆囊癌常侵袭浆膜而出现肝脏、腹膜等处的播散性转移与淋巴结转移[6-7]。目前采用各种先进的辅助检测方法提高了胆囊癌术前诊断率，但仍然无法全面定位尚未转移病变[8-9]。因此胆囊癌患者进行了许多非治疗性剖腹手术，增加了不必要的疼痛与费用，增加了手术并发症与病死率[10-11]。腹腔镜可以及时、准确发现腹膜与肝脏等多发转移，且对恶性肿瘤的分期、可切除性具有较大帮助[12-13]。本研究中，两种探查方式探查后发现肝脏转移、腹膜广泛转移率差异均无统计学差异，腹腔镜组60例患者转开腹继续探查，结果开腹探查后发现1例肝脏多发转移、3例侵犯肝门脉系统、4例侵犯胰头或十二指肠，腹腔镜组总中止手术率与开腹组比较，无统计学差异，这表明大多数胆囊癌患者在腹腔镜探查中获益，规避了非治疗性剖腹探查，具有较高的临床应用价值。

手术切除病变组织是目前治疗胆囊癌晚期的首选方法，延长患者生存期，改善预后，对于胆囊癌晚期患者，肿瘤细胞已侵犯至囊壁圈层[14]，并合并周围淋巴转移或肿瘤侵犯至肝脏或其他脏器，开腹胆囊切除术作为常规术式，虽然能够切除胆囊癌病变组织，但对患者机体创伤较大，术后出现切口感染、腹腔内出血等并发症较多，不利于机体康复[15-16]。腹腔镜微创手术是一种新型术式，在无手术禁忌证的胆囊良性疾病中均具有较高的适用价值，通过精细的操作，切除范围适当扩大，可以有效提高胆囊癌根治水平，杜绝淋巴细胞进一步侵犯，减少不良反应的发生率[17-18]；手术视野开阔，不会受到胆囊位置或肥胖因素的影响，手术成功率高[19-20]；切口小，切口无缝线，被穿刺套管隔离，避免了切口与感染脓液及胆汁接触，减少了切口感染率[21-22]。本研究发现，腹腔镜组手术率占开腹手术的比例、姑息手术切除率、根治性手术切除率与开腹组相比均无统计学差异，这说明腹腔镜胆囊切除术与开腹手术在切除病变组织上具有相似效果。本研究还发现，腹腔镜组的探查时间、探查出血量、探查后住院时间、探查后下床活动时间均显著的低于开腹组且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。这表明胆囊癌患者应用腹腔镜检查评估病情联合手术治疗的临床疗效显著性优越于单纯使用开腹探查术，通过腹腔镜检查，能够发现肿瘤腹腔广泛转移而停止手术操作，避免治疗性手术创伤，缓解机体疼痛，降低手术费用，降低并发症的发生率，利于术后机体康复。长远来看，腹腔镜检查评估病情联合手术治疗与单纯使用开腹探查术相比，术后5年的生存率相似。张铃福等[23]也曾指出，T2期胆囊癌在LC附加胆囊癌根治术后的5年生存率约为60%～70%，其生存结果与本研究结果相似。

综上所述，腹腔镜探查对于评估胆囊癌患者能否实施切除手术治疗与开腹探查效果几乎一致，且能够缩短手术治疗时间，减轻手术创伤，延长患者生存时间，提高了患者生存质量，值得临床推广应用。

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