不同潮气量通气策略对小儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

凌 萍，陈建丽，倪 佳，林 谊

（贵阳市儿童医院，贵阳550003）

不同潮气量通气策略对小儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

凌 萍，陈建丽，倪 佳，林 谊

（贵阳市儿童医院，贵阳550003）

目的：探讨不同潮气量通气策略对小儿急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿预后的影响。方法：根据潮气量不同将我院诊治的ALI/ARDS患儿102例分为2组：传统潮气量组（10～12 mL/kg潮气量）51例，小潮气量组（6～8 mL/kg潮气量）51例。观察并比较2组机械通气后血气分析变化、呼吸机参数变化，记录2组机械通气时间、住PICU时间、住院时间、病死率。结果：通气后24 h，2组PaO2、pH及SaO2较通气即刻升高、PaCO2较通气即刻降低，且小潮气量组PaO2、pH及SaO2高于传统潮气量组、PaCO2低于传统潮气量组。通气0 d、1 d、3 d小潮气量组VT、MAP、PEEP、PIP呼吸机参数较同时间传统潮气量组较低、FiO2比较差异无统计学意义。小潮气量组机械通气时间、住RICU时间、住院时间、病死率均小于传统潮气量组，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论：小潮气量通气策略治疗小儿ALI/ARDS预后效果可能优于传统潮气量通气策略，值得进一步探究。

潮气量；急性肺损伤；急性呼吸窘迫症；预后

机械通气是目前治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）重要的手段之一，但运用不当容易造成呼吸机所致肺损伤，加重患者病情［1］。随着人们不断深入认识ALI/ARDS病理生理学以及广泛开展机械通气治疗ALI/ARDS实验与临床研究，越来越多学者提出在治疗过程中小潮气量（6～8 mL/kg潮气量）可代替传统潮气量（10～12 mL/kg潮气量），认为通过压力限制和小潮气量通气策略能减少呼吸机所致肺损伤和改善患者预后［2］。小潮气量通气策略具有肺保护优点以外，还可能带来氧气不足、通气不足、二氧化碳排出障碍等一系列问题［3］。但是目前临床上关于小潮气量治疗效果是否优于传统潮气量尚未有定论。本研究拟通过机械通气治疗102例ALI/ARDS患儿，探讨不同潮气量通气策略对ALI/ARDS患儿预后的影响，为机械通气治疗小儿ALI/ARDS及相关临床干预提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年5月～2015年12月诊治的102例ALI/ARDS患儿为研究对象。ALI/ARDS诊断标准参照1994年美欧联席会议提出的标准［4］。纳入标准［5］：①单纯依靠无创辅助通气或吸氧不能缓解临床症状；②机械通气时间≥48 h；③所有患者均自愿签署知情同意书。排除标准：①严重心脏基础病变、免疫力低下、神经源性呼吸衰竭导致肺炎而引起呼吸衰竭者；②手术麻醉时需机械通气者。102例ALI/ARDS患儿中性别：男55例，女47例；年龄：29 d～1岁46例，1岁～3岁34例，3岁～8岁22例；原发病：支气管肺炎47例，哮喘持续状态22例，毛细支气管炎15例，手足口病11例，特发性肺含铁血黄素沉着症4例，蒙被综合征3例。将其根据不同潮气量通气策略分为小潮气量组51例和传统潮气量组51例，2组患者性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 主要仪器 西门子Servo呼吸机，飞利浦MP30心电监护仪，雷度ABL90血气分析仪。

1.2.2 治疗方法 2组患儿均使用气管插管机械通气手段，通气模式设为呼吸末正压（PEEP）+压力支持（PSV）+同步间歇指令通气（SIMV）模式过渡撤机。传统潮气量组潮气量为10～12 mL/kg，小潮气量组为6～8 mL/kg。治疗过程中监测血气分析指标，及时调整呼吸机参数，满足患儿需氧量。若患儿临床症状明显好转，自主呼吸有力（PaCO2＜50 mmHg，PaO2＞60 mmHg），可下调呼吸机参数，直至停用呼吸机，血气分析仍保持正常，给予撤机。

1.3 观察指标 ①机械通气即刻、通气后24 h分别做动脉血气分析检测并记录动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值、氧饱和度（SaO2）。②每天记录治疗过程中分钟潮气量（VT）、平均气道压（MAP）、PEEP、吸气压峰（PIP）、吸入氧浓度（FiO2）等呼吸机主要参数变化。③记录2组机械通气时间、住RICU时间、住院时间、病死率。④根据患儿病情变化，及时了解肺部情况，监测呼吸道感染、高碳血酸症、气压伤（气胸、皮下气肿、纵隔气肿）等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，行卡方检验，计量资料采用均数±标准差描述，采用t检验，实验所得数据均采用正态性检验及方差齐性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动脉血气 通气即刻2组PaO2、PaCO2、pH、SaO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。通气后24 h，2组PaO2、pH及SaO2较通气即刻升高（P＜0.05）、PaCO2较通气即刻降低（P＜0.05），且小潮气量组PaO2、pH及SaO2高于传统潮气量组（P＜0.05）、PaCO2低于传统潮气量组（P＜0.05），见表1。

表1 2组通气前后动脉血气比较

2.2 呼吸机参数 通气0 d、1 d、3 d 0小潮气量组VT、MAP、PEEP、PIP呼吸机参数较同时间传统潮气量组较低（P＜0.05）、FiO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），通气5 d、7 d，小潮气量组VT、MAP、PEEP、PIP、FiO2较同时间传统潮气量组差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者VT、MAP、PEEP、PIP、FiO2等呼吸机参数随着时间延长而呈现逐渐降低趋势，见表2。

表2 2组治疗过程中呼吸机参数变化比较

2.3 预后比较 小潮气量组机械通气时间、住RICU时间、住院时间、病死率均小于传统潮气量组（P＜0.05），见表3。

表3 2组预后比较

2.4 不良反应 传统潮气量组出现呼吸道感染2例、气压伤5例，不良反应发生率13.73%。小潮气量组出现呼吸道感染4例、高碳血酸症3例、气压伤2例，不良反应发生率17.65%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

ALI是由于各种直接和间接原因导致的肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，从而引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，造成患者急性低氧性呼吸功能不全，病理生理特征为肺容积减少、通气/血流比例失调、肺顺应性降低，临床表现为呼吸窘迫和进行性低氧血症，其病情发展至严重阶段为ARDS［6］。治疗ALI/ARDS的主要目标是纠正缺氧［7］，呼吸机提供的正压机械通气治疗可以实现这个目标，是目前治疗ALI/ARDS患者最重要手段，其作用在于减少肺内分流，提高肺容积，复张萎缩肺泡和纠正低氧血症［8］。

近年来，机械通气在临床应用上显著增多，国内外学者对机械通气治疗ALI/ARDS疗效及预后进行了大量研究，其中关于不同潮气量通气策略是争议不断［9］。动物实验研究表明传统潮气量（10～12 mL/kg潮气量）通气策略不仅会诱导ALI/ARDS发病，还会加剧ALI/ ARDS病情进展［10］，也有学者认为在治疗过程中小潮气量（6～8 mL/kg潮气量）通气策略由于潮气量减少，可造成肺泡萎陷，加剧肺损伤［11］。

本研究血气分析结果显示，通气后24 h，小潮气量组PaO2、pH及SaO2高于传统潮气量组、PaCO2低于传统潮气量组。血气分析结果说明小潮气量组患儿仍能保证充分氧合作用，在治疗过程中小潮气量组使用保护性肺通气策略，控制潮气量在6～8 mL/kg范围内，根据血气分析结果结合患儿病情，及时适当调整呼吸机参数，以保证患儿氧合顺利进行。本研究呼吸机参数变化结果结合预后结果说明了传统潮气量组中多数患儿在治疗3 d后，潮气量水平达到小潮气量组标准，治疗前3 d传统潮气量组的通气策略为较高水平潮气量，易造成肺泡过度膨胀，导致呼吸机相关性肺损伤。传统潮气量引起的呼吸机相关性肺损伤，可能是因为高容量或高气道压力过度牵拉肺组织，造成血管内皮和肺泡上皮机械性损伤，炎性介质表达加强，增加了毛细血管通透性，最终出现透明膜、出血及水肿［12-13］。小潮气量通气策略在治疗过程中能降低病死率，但也可能引起呼吸道感染、高碳血酸症、气压伤等现象，推测原因可能是由于在设定范围内的潮气量，肺泡和终末小呼吸道随机械通气周期性开合，最终引起扩张肺泡机械性损伤［14］。因此在后续的治疗中，应注意防范呼吸道感染以及气压伤等。

本研究结果表明采用小潮气量通气策略治疗ALI/ ARDS患儿，可有效改善血气分析指标及预后情况，其效果更优于传统潮气量通气策略，但是此种通气策略同时也存在一些不足，还需要进一步深入研究，以寻找最佳的治疗方案，提高ALI/ARDS患儿预后。

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Influence on Prognosis of Different Tidal Volume Ventilation Strategies on Children with Acute Lung Injury / Acute Respiratory Distress Syndrome

Ling Ping, Chen Jian-li, Ni Jia, Lin Yi
(Guiyang City Children’s Hospital, Guiyang 550003, China)

Objective To explore influence on prognosis of different tidal volume ventilation strategies on Children with acute lung injury(ALI)/ acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods According to different tidal volume, one hundred and two cases of children with ALI / ARDS treated in our hospital were divided into two groups: conventional tidal volume group (10～12 mL/kg tidal volume) and small tidal volume group (6 to 8 ml/kg tidal volume), 51 cases in each group. The changes ofblood gas analysis and parameters of ventilator were recorded after mechanical ventilation in the two groups. The mechanical ventilation time, PICU time, hospitalization days, and mortality rate were recorded in the two groups. Results PaO2, pH, SaO2immediately increased after twenty-four hours’ventilation in the two groups, while PaCO2immediately decreased, and PaO2, pH, SaO2of small tidal volume group were higher than those of conventional tidal volume group, while PaCO2was lower than that of conventional tidal volume group. After ventilation of 0 d, 1 d and 3 d, ventilator parameters of VT, MAP, PEEP, PIP of small tidal volume group were lower than those of traditional tidal volume group in the same time, and there was no significant difference in FiO2. The mechanical ventilation time, RICU time, hospitalization days, and mortality rate of small tidal volume group were less than those of traditional tidal volume group. There was no significant difference in incidence of adverse reactions between the two groups. Conclusion The effect of small tidal volume ventilation strategy may be superior to that of traditional tidal volume ventilation strategy on prognosis of children with ALI/ARDS. It is worthy of further exploration.

tidal volume; acute lung injury; acute respiratory distress syndrome; prognosis

R563.8

A

1673-016X（2017）01-0111-04

2016-12-12

陈建丽，Email：76553666@qq.com