钻孔置管外引流术治疗高血压脑出血术后颅内压的影响因素分析

宋钦 彭俏菁 黄文飞

（东莞市虎门医院脑外科，广东东莞523900）

钻孔置管外引流术治疗高血压脑出血术后颅内压的影响因素分析

宋钦 彭俏菁 黄文飞

（东莞市虎门医院脑外科，广东东莞523900）

目的探讨高血压脑出血患者行钻孔引流术后的颅内压影响因素。方法将我院收治的128例高血压脑出血患者根据年龄、脑出血量、发病至手术时间等情况进行分组，监测不同分组患者术前、术后即时、24 h、48 h、72 h、1周的ICP值，并进行统计分析，比较年龄、脑出血量、发病至手术时间的颅内压特点。结果不同年龄组术前的颅内压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h、48 h、72 h、1周三组的ICP比较，差异有统计意义（P＜0.05），年龄越大，患者颅内压在术后降低越慢。术前脑出血量越大，ICP值越高（P＜0.05）。术前脑出血量越大，患者颅内压在术后降低越慢。患者术前的就诊时间越晚，ICP监测结果显示的ICP值就越高（P＜0.05）。手术时间越晚，患者颅内压在术后降低越慢。结论颅内压与年龄、脑出血量、发病至手术时间有明显关系，可用于指导治疗。

高血压脑出血；钻孔；引流；颅内压；影响因素

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都极高的一种疾患，在我国占全部脑卒中的21%～48%[1]，好发于45～65岁。手术治疗的方法大体上可以分为开颅血肿清除术和钻孔外引流术两大类，后者是国内治疗高血压脑出血较多采用的方法[2]。我院神经外科自2012年3月至2014年12月共收治高血压脑出血手术治疗的有128例，采用立体定向钻孔置管外引流术或颅表定位锥孔置管引流及尿激酶多次引流管注入溶解血肿，同时对术前及术后颅内压进行监测，现就置管引流手术治疗高血压脑出血颅内压变化特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究128例患者，其中男72例，女56例，年龄34～75岁，平均（57.0±8.2）岁。入院时间1 h至2 d，所有病例均经头部CT扫描检查，确诊为基底节区出血，并存在明确的高血压病病史，根据CT机系统计算血肿量20～75 mL。

1.2 方法：所有病例完成术前准备后行手术治疗，采用CT扫描立体定向仪或颅表定位，取与血肿长轴平行的最大血肿层面钻孔置管，局麻加神经安定下先于对侧侧脑室置管监测颅内压，然后再血肿侧钻孔或锥孔置管，到达预定深度后，适当抽吸，一般抽吸测定血肿量的50%～80%，完毕后观察有无活动性出血，无则固定引流管并连接引流装置，再次测定颅内压，术后动态复查头部CT，视血肿情况必要时经引流管注入尿激酶溶解血块，使用HY-2850多参数脑科监测系统持续监测颅内压，取术前、术后即时、24 h、48 h、72 h、1周的颅内压值（ICP值）。

1.3 分组：①按年龄分组：30～50岁组、51～70岁组、＞71岁组；②按脑出血量分组：≤30 mL组、31～60 mL组、＞60 mL组；③按发病至手术时间分组：6 h内组、6～24 h组、＞24 h组。将所测ICP值并入各组，组内进行对比。

1.3 统计学处理：数据处理和统计学分析采用SPSS20.0软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄对颅内压的影响：不同年龄组术前的颅内压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h、48 h、72 h、1周三组的ICP比较，差异有统计意义（P<0.05），年龄越大，患者颅内压在术后降低越慢，详见表1。

2.2 不同脑出血量对颅内压的影响：术前的ICP监测结果显示，脑出血量越大，ICP值越高，三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、48 h、72 h、1周，不同脑出血量三组的ICP比较，差异有统计意义（P<0.05），脑出血量越大，患者颅内压在术后降低越慢，详见表2。

2.3 不同救治时间对颅内压的影响：患者术前的就诊时间越晚，ICP监测结果显示的ICP值就越高，差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、48 h、72 h、1周，不同救治时间三组的ICP比较，差异有统计意义（P<0.05），手术时间越晚，患者颅内压在术后降低越慢，详见表3。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科的常见病，特别在基层医院，逐渐成为神经外科的主要病种，治疗上可分为外科治疗和内科治疗，目前有很多临床实验，特别是早期微创手术治疗的临床研究显示，脑出血的外科治疗优于内科治疗[3]。

手术治疗的方法大体上可以分为开颅血肿清除术和钻孔外引流术两大类，后者是国内治疗高血压脑出血较多采用的方法，但是微创手术能否完全替代开颅手术，还无确切的证据。笔者本着循证医学的角度，对临床工作中脑出血钻孔引流手术的病例，进行了颅内压监测数据采集，初步进行分析探讨。

本研究结果显示，这种容积变化致颅内压增高在不同的血肿量间差异是明显的，≤30 mL与30～60 mL、30～60 mL与＞60 mL对比，可以看出后者的差异更明显，提示了通过颅腔对容积的代偿，可缓解部分颅内压的增高，而达到代偿临界点时，颅内压升高明显，当手术将血肿吸出后，由于减少了颅内容物的容积，术后即时监测显示较术前明显降低。血肿量超过60 mL时，颅内初压明显升高，在血肿抽吸后颅内压下降明显。

表1 不同年龄患者手术前后的颅内压情况（±s）

表1 不同年龄患者手术前后的颅内压情况（±s）

分组n(例)颅内压（mmHg）术前术后即时术后24 h术后48 h术后72 h术后1周30～50岁组3023.6±5.313.1±4.210.6±3.88.7±2.36.8±2.15.6±1.4 51～70岁组6123.9±5.713.4±4.711.4±3.510.9±3.78.9±2.78.4±2.5＞71岁组3724.4±6.114.0±4.513.9±4.114.4±6.512.7±5.111.9±3.8 F值-0.6330.9253.2165.3688.3379.149 P值-0.5120.3350.0240.0090.0040.003

表2 不同脑出血量患者手术前后的颅内压情况（±s）

表2 不同脑出血量患者手术前后的颅内压情况（±s）

分组n(例)颅内压（mmHg）术前术后即时术后24 h术后48 h术后72 h术后1周≤30 mL组4718.6±5.412.0±3.810.5±3.68.1±2.06.4±2.15.1±1.6 31～60 mL组7023.7±5.513.6±4.111.3±3.410.3±3.38.2±2.37.8±2.8＞60 mL组1128.4±6.215.3±4.814.6±4.514.1±6.013.6±5.012.3±3.5 F值-4.2461.7542.9085.1259.77511.567 P值-0.0150.0980.0390.0100.0030.001

表3 不同救治时间患者手术前后的颅内压情况（±s）

表3 不同救治时间患者手术前后的颅内压情况（±s）

分组n(例)颅内压（mmHg）术前术后即时术后24 h术后48 h术后72 h术后1周6 h内组1014.5±4.58.2±2.87.5±3.07.8±2.56.9±2.45.9±1.0 6～24 h组9723.6±5.713.5±4.612.7±3.711.3±3.89.7±2.58.7±2.4＞24 h组2129.1±6.814.1±4.714.5±4.314.2±6.113.8±5.112.6±3.8 F值-9.2634.0985.0025.1358.7029.570 P值-0.0040.0160.0110.0100.0050.003

与30～50岁组和51～70岁组对比，＞71岁组的术前ICP无显著差异，但术后ICP下降较慢，说明年龄对颅内压的影响存在着相关性，提示患者的年龄是影响高血压脑出血患者预后的一种重要因素。由于脑出血后血肿的压迫破坏，脑水肿常在出血的6 h后即可发生，并伴随血肿周围脑组织的坏死，血肿分解毒性产物的释放，颅内压增高，脑血流量的改变，时间越长，水肿则越明显，超过24 h血肿周围的水肿带明显扩大，脑组织受压过久，易出现不可逆损害，影响神经功能的恢复。我们的监测数据也显示，脑出血后随着时间的延长，颅内压也逐渐增高，增高于发病6 h后明显，随着时间延长，初测数值也逐渐升高。

综上所述，高血压脑出血后颅内压的变化与血肿量、发病至手术时间、患者的年龄是密切相关的。脑出血后，所有病例都出现了颅内压的增高，当出血量超过60 mL时，钻孔手术早期减压的效果是明显的，但术后仍可出现颅内压的重度增高，而在中年组中，当血肿量达到30 mL以上时即可出现。患者就诊的时间据发病的时间越长，颅内压初测的数值也升高较明显，术后下降的幅度也就越少。因此，明确的高血压脑出血的病例，应该予早期手术，中年患者血肿量大时应严密做好监测，现血量超过60 mL，颅内压超过25 mmHg时，可予直接实施开颅血肿清除并减压；老年患者，由于一般状态较差，术后并发症多，开颅创伤大，多主张行钻孔引流术。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864-866.

［2］周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究［J］.中国临床神经科学，2001，9（2）：151-154.

［3］周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究［J］.中国临床神经科学，2001，9（2）：151-154.

［4］Brain trauma.foundation，American association of NeurologicalSurgeons，CongressofNeurologicalSurgeons. Guidelines for the manangement of sever brain injury［J］.J Neurotrauma，2007，24(Suppl1)：S1-106.

［5］隗世波，陈宇，周游，等.持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用［J］.中外医学研究，2013，7（20）：151-152.

［6］郑晶，陆海，梁成，等.高血压脑出血性脑疝的治疗［J］.中华神经外科杂志，2010：26（6）：435-436.

Analysis of the Influence Factor of Drilling Drainage Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage Postoperative Intracranial Pressure

Song QinPeng QiaojingHuang Wenfei
（Department of Neurosurgery，Humen Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China）

ObjectiveTo Analysis the influence factor of drilling drainage treatment of hypertensive cerebral hemorrhage postoperative intracranial pressure.Methods128 patients with hypertensive cerebral hemorrhage，according to the age，cerebral hemorrhage volume，operation time divided into three groups.Monitoring intracranial pressure in different groups，and statistical analysis.ResultsPreoperative intracranial pressure comparing different age groups，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The older in postoperative patients with intracranial pressure，the lower the slower.Preoperative cerebral hemorrhage，the greater the amount of ICP value is higher（P＜0.05）.Preoperative cerebral hemorrhage，the greater the amount of the slower in postoperative patients with intracranial pressure decrease.Patients with preoperative visits the longer time，ICP monitoring results show that the higher value of ICP（P＜0.05）.The longer surgical time，the slower in postoperative patients with intracranial pressure decrease. ConclusionIntracranial pressure with age，cerebral hemorrhage volume，operation time had obvious relations.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Drilling；drainage；Intracranial pressure；Influence factor

R616

A学科分类代码：32027

1001-8131（2017）01-0012-03

2016-08-25

东莞市科技计划项目（201210515020159）