欧洲公共卫生教育的历史和现状

金辉，沈孝兵，2

·医苑·

欧洲公共卫生教育的历史和现状

金辉1，沈孝兵1，2

（1.东南大学公共卫生学院,江苏南京210009；2.东南大学教务处,江苏南京210009）

作为公共卫生教育的发源地，欧洲公共卫生教育有着独特的发展历程。通过回顾欧洲公共卫生学院、教育认证、核心胜任力的发展历程和现状，期望为我国公共卫生和预防医学高等教育的发展提供借鉴。

公共卫生教育；改革；欧洲

不同于美国公共卫生教育，欧洲公共卫生学院是作为独立学术机构从事公共卫生专业的教育和研究的，其公共卫生教育发展受到医学界的影响并同卫生保健系统紧密相关[1]。

一、公共卫生学院简史

公共卫生学院（School of Public Health，SPH）既可作为独立机构，也可作为学术机构的一部分，它们的基础模式变化很大[1]。SPH起源于英国，它是从为感染传染病的海员提供卫生保健的慈善组织发展起来的。这些机构后来逐渐提供了系统化的卫生保健专业教育。那时的研究者主要关注热带疾病的病理。英国的伦敦热带医学院[2]和利物浦热带医学院[3]成立于19世纪末期（分别在1899年和1898年），它们不仅是世界上最古老的热带医学院校，也是目前世界上最杰出的研究机构之一。随后成立的公共卫生学院还有于1927年建立的萨格勒布公共卫生学院，1929年在雅典建立的国家公共卫生学院等[4]。不过，在第二次世界大战之前，欧洲大陆只有少数的SPH，分为两种类型：一种是隶属政府的卫生部门，是公共医疗系统中从事公共卫生研究和教育的一部分；另一种是隶属医学院/大学。可见，当时欧洲SPH从一开始就隶属于医学专业（欧洲大多数国家依然如此），这限制了非医学领域的发展，如社会学、卫生政策等。尽管公共卫生教育的研究生项目是由来自不同背景的健康专家（医疗和非医疗的）实施，但同美国相反的是，大多数欧洲人把公共卫生看作是医学专业的一个狭窄分支。

在WHO欧洲区域办公室的倡议下，欧洲SPH协会于1966年成立。该协会最初以法文命名，后来改为ASPHER（Association of Schools of Public Health in the European Region）。ASPHER的合作对象有欧洲公共卫生协会、世界公共卫生协会联合会、欧洲公共卫生联盟、欧洲健康管理协会、欧洲健康网（EuroHealthNet）和许多其他组织。

1995年，APSHER秘书长Evelyne de Leeuw发现[5]：在中欧和东欧两种最常见的SPH类型是隶属医科大学的SPH和隶属卫生部分支机构的SPH；而隶属于医学院的SPH、卫生部指定以大学多个学院为基础的项目、隶属大学的独立研究和培训机构（相当于美国的SPH）等其他类型在西欧最常见。后来，在中欧和东欧一些国家，特别是新建立的国家，转向了最后一种类型。此时的欧洲公共卫生教育模式已经发生改变，但是中东欧国家显示出两极分化：在一些国家已经建立美国型的SPH，而在其他地区由于历史原因，新建立的SPH依然隶属于卫生部。

二、公共卫生教育认证

（一）公共卫生教育认证历程

第二次世界大战后，欧洲各国开始和解并形成目前的联盟，极大地促进了欧洲认证的发展[6]。20世纪八九十年代的欧洲运动为公共卫生学院的国际合作提供了良好的合作平台，如欧洲公共卫生培训论坛和欧洲公共卫生硕士（European Master of Public Health, EMPH）。

EMPH是ASPHER和WHO合作发展的一个欧洲项目，它是基于WHO的“人人享有卫生保健”原则建立的[7]，称为“新公共卫生”。本想让EMPH成为欧洲地区公共卫生教育和培训的标准，但是该尝试失败了。其原因有：学分转换机制不灵活；系统不接受来自其他机构的认证资格；没有考虑到国家间的多样性和各自的传统；欧洲地区不需要它，因为它可以整合到现有课程中；考虑到欧洲公共卫生培训项目的异质性，引入严格的质量评估和保证是不可能的[8]。因此，为增加欧洲不同国家教育系统间的透明度，ASPHER提出了认证概念。不过，当时并没有引入认证制度，而是在1992年由ASPHER负责建立欧洲各国间公共卫生教育的课程、模块、项目和机构间互认系统。1994年ASPHER建立了PEER（Public health Education European Review）系统，用作欧洲培训标准以及互认的专业资格标准。PEER基于对EMPH的反思[9]，提出了同EMPH一致的原则：关注硕士水平培训；贯彻“人人享有卫生保健”原则；从欧洲的视角看问题。

不同于认证，PEER主要是通过学术同行进行质量改进的工具。直到2001年，它才实现这个目的。APSHER利用PEER进行“中欧和东欧公共卫生教学项目质量发展”研究，该项目不仅促进了核心胜任力的发展，也为认证提供了宝贵见解——如何使用PEER作为认证的发展框架[10]。随后，在几个欧洲合作伙伴的协商下，建立了认证工作小组。2005年，欧洲基金资助的列奥纳多·达·芬奇（leonardo da Vinci）项目，重新修订了PEER标准。2009年ASPHER再次评估PEER标准。

2011年，欧洲公共卫生教育认证机构（Agency for Public Health Education Accreditation,APHEA）成立。它是基于ASPHER、欧洲公共卫生协会、欧洲公共卫生联盟、欧洲健康管理协会和欧洲健康网组建的。最初，APHEA只关注公共卫生硕士认证。类似于美国模式，认证过程包含对核心课程内容的特定标准：介绍、方法、群体健康及其决定因素、卫生政策、经济学和管理、健康教育和促进、跨学科主题和最终的经历。这些领域是基于ASPHER早期提出的公共卫生核心胜任力发展而来[11]。

2014年，APHEA回顾了两年来的认证过程[12]，优化了系统中PEER标准的早期原则，引入两个新内容：课程认证，它取代了最初的合格标准，确保课程包含现代公共卫生所需要的基本结构和核心内容；机构认证，评估一个机构在教育、研究和服务领域与地方、国家、地区或国际环境的关系，即“社会责任”[13]。这种发展同美国模式相反，美国是先发展机构认证然后发展项目认证。

到目前为止，APHEA的职责是执行PEER的第一和第三原则。然而，对于未来的发展，仅仅关注硕士水平认证是不够的，APHEA提议进行本科和博士水平的认证。APHEA也开始磋商发展培训项目认证。PEER第二个中心原则是基于20世纪70年代“人人享有卫生保健”的政策，它已经被随后的WHO基本公共卫生行动所覆盖[14]。

（二）公共卫生教育认证

欧洲公共卫生教育认证包括五个方面：课程认证、硕士（项目）认证、机构（学院）认证、继续教育和培训认证、本科认证。本科认证只是在计划中，还未正式开始。

1.课程认证[15]

课程认证既可作为一个独立的课程质量评分，也可作为项目和学院认证过程的先决条件。申请学位或机构认证前，必须向APHEA递交课程认证申请。课程认证由APHEA评估认证委员会先行评估，要求在现场团队或APHEA董事会批准前完成。

（1）认证过程递交正式申请给APHEA秘书处，机构秘书处确保申请书所有部分清晰完整；基于报告模板的一个简短报告送给两个外部评审员评审；外部评审员评审报告递交给认证委员会，并在每两个月召开一次（或指定时间）的会议上进行讨论；认证委员会将给出申请通过与否的决定。申请通过，将在APHEA网站上公布，申请者可从APHEA获得证书，并进入到下一阶段认证；申请不通过将被告知，允许24个月后再次申请。

（2）核心课程欧洲公共卫生教育核心课程内容包括一系列的学科或内容。表1罗列了每个核心领域的一系列胜任力。

表1欧洲公共卫生教育核心课程列表

2.项目认证[16]

项目认证是指认证项目的学习者经过一轮循环的教育培训，至少达到硕士水平或相当于一个“公共卫生硕士”（包括MPH，MSc，公共卫生管理，公共卫生流行病学等）。项目认证步骤包括：项目课程认证、全面的自我评价和2天的专家现场参观。项目认证的有效期限是6年。

（1）认证过程如果一个项目先前没有被APHEA认证过，则该申请者必须递交材料表明该项目已经通过课程认证；由APHEA秘书处通知是否通过了课程认证阶段；如果通过课程认证，项目组则开始进行分析性的自我评价。完成该阶段需要4-6个月，如果必要可以延长。APHEA秘书处通知学校提交自我评估报告，并设置最后期限；学校自我评估报告提交给APHEA秘书处；APHEA秘书处告知学校审查小组的成员构成，询问利益冲突的情况；APHEA秘书处把申请者的自我评估报告和实地考察的背景材料发送每个审查小组成员；实地考察前一个月，学校初步制定实地考察日程并向APHEA秘书处咨询；评审小组进行实地考察和确定自我评价报告的有效性。在实地考察后，审查小组主席向学校官员报告主要发现；APHEA秘书处同审查小组主席一起准备实地考察报告的初稿，并由组员完成/修改；最终报告提交给学校，要求项目主任在14天内作出书面回应，来解决报告中的任何错误和遗漏；在转发给认证委员会前，学校的修改经与审查小组主席讨论，在适当的情况下纳入到报告的最终版本；认证委员会在下次会议上评审报告，并对项目认证提出建议；认证委员会把该建议转发给董事会来做出最终决定；APHEA秘书处向学校的董事和官员告知最终决定；APHEA秘书处邀请项目负责人评价审查过程。如果一个项目被批准，最后的决定和最终报告将公布在APHEA网站。学院可以在学院的网站上发布最终报告，但必须要有APHEA标志。如果一个项目以前是被批准的，那么在认证失效之前两年，APHEA秘书处会通知学校，该项目将需要进行再次审核。

（2）认证标准和结果七个不同的标准可再分为几个亚标准，所有这些标准都要求在自我评价报告、要求的文档和其他来源信息中有所体现。其标准内容包括项目的管理和组织、公共卫生项目的目的和目标、课程、学生和毕业生、人力资源、支持性服务、预算和设施、内部质量管理。

认证结果类似美国的认证结果，具体分为：通过、未通过、临时/有条件通过、延长期限、撤销认证、延迟认证。

3.机构认证

机构认证于2014年9月推出。它关注机构能否为公共卫生学术、研究和服务提供坚实的结构或基础。“机构”一词通常是指学术单位，独立的或一个机构的一个组成部分；它通常包括学院、系、科室、研究所、中心或大学。机构认证的步骤是：验证所有的公共卫生硕士项目、自评报告、3天的实地考察。机构认证有效期限为6年。具体认证过程、认定结果和认定标准与项目认证类似。

三、公共卫生核心胜任力

（一）核心胜任力发展历程

虽然在欧洲已经建立了类似美国的由学术机构授予本科或硕士学位的制度，但是另一至关重要的问题依然存在：如何为毕业生提供明确的就业机会？在博洛尼亚进程实施中，一些欧洲国家实际上已经引入了大量的本科和研究生公共卫生项目，但遗憾的是通常缺乏清晰的胜任力定义。在一些国家（如阿尔巴尼亚），由于毕业生无法就业，新成立的公共卫生高等教育项目被取消。在克罗地亚，公共卫生教育分为学士和硕士两个层次，但是由于学士缺乏明确的工作定位，90%学生继续在该领域攻读硕士学位。

2000年，为评估中东欧地区的教学项目，以改进当地的公共卫生教育质量，APSHER开展了“中欧和东欧公共卫生教学项目质量发展”研究[17]。基于该项目的研究结果，APSHER于2006年开始制定欧洲公共卫生教育的核心胜任力，即欧洲公共卫生核心竞争力（European Public Health Core Competences,EPHCCP）和欧洲公共卫生参考框架（European Public Health Reference Framework,EPHRF）。2006年，ASPHER的欧洲公共卫生核心竞争力项目，召集了几百位欧洲公共卫生老师、科学家和从业人员进行研究。第一轮，所有ASPHER成员学校被分为6个工作组，形成胜任力的最初列表[18]。随后，2008年4月在丹麦的奥尔胡斯会议上，来自27个欧洲国家的卫生决策者、教师和科学家参加讨论；同时最初的教师系列工作组分别在斯洛文尼亚和苏格兰举行研讨。这些活动形成的成果——第二轮的胜任力列表[19]，在同年进行的巴黎会议上提出。ASPHER胜任力工作组代表了欧洲的四个部分，因而形成的列表更容易在不同的群体和卫生系统框架中实现。列表进一步发展成更清楚的概念和术语，而且为避免重复，提出了MPH核心胜任力列表和公共卫生职业人员胜任力列表[20-21]。最后，在2012年9月欧洲第62届区域委员会上批准它们作为所有欧洲WHO成员国公共卫生教育的基础，并纳入到WHO欧洲行动计划——加强公共卫生能力和服务[22]。在2013年，WHO欧洲委托ASPHER负责确保提供有足够胜任力的公共卫生人力资源（Essential Public Health Operation,EPHO）。此外，如同WHO欧洲的“健康2020策略”，该列表的目的是在欧洲公共卫生人力发展中扮演重要角色。ASPHER也评论了将来欧洲公共卫生人力发展的政策和公共卫生服务体系，包括胜任力列表的关键作用[23]。

此时，欧洲大部分国家已经改变了对公共卫生的认识，即公共卫生不单纯是医疗问题，而是属于更广泛的学科领域——这不意味着医学的贡献不是至关重要的[24]。因此，公共卫生胜任力系统必须与欧洲不同职业背景的公共卫生人力资源教育需求相关联，也必然与获取公共卫生学位的教育需求相关。值得注意的是，欧洲推行的胜任力不仅与公共卫生学术相关，还与公共卫生实践紧密相关，否则它不太可能得到使用或长期保存下来。

（二）核心胜任力基本内容

面临21世纪各种威胁人群健康的挑战，欧洲APHEA提出改善人群健康的干预措施——EPHO，进而形成了胜任力框架。该框架界定了公共卫生职业，识别了关注公共卫生的不同医学职业——医生、护士、助产士、牙医等，以及关注公共卫生的非医学职业——教师、警察、建筑师等。欧洲胜任力列表的主要结构是：公共卫生方法（定量和定性方法）；群体健康及它的社会和经济影响因素；群体健康及它的物理、放射、化学和生物-环境影响因素；卫生政策、经济学、组织理论和管理；健康促进、健康教育、健康保健和疾病预防；道德。

ASPHER制定的公共卫生胜任力列表可用于：公共卫生教育标准的设置和课程开发；整个欧洲公共卫生培训和实践的标准化；作为培训完成阶段的评价指标；公共卫生职业的角色界定和标准化；确定公共卫生职位候选人标准；促进整个欧盟公共卫生专业人员的流动。此外，ASPHER也强调胜任力列表要具有普适性、可测量等特征。

ASPHER承认在整个欧盟及其他地区，仍然缺乏对公共卫生专业人员潜在角色的理解，一套普遍接受的共同的核心胜任力标准有助于在以下方面达成更广泛的共识：高质量公共卫生培训；公共卫生实践和研究中期望的适当绩效标准；欧洲公共卫生专业的核心特征；公共卫生专业人员在机构、社区、国家和地区的需求评估；估计公共卫生人力资源的大小；评价如何满足专业人员需要。

针对上述情况，ASPHER目前在胜任力领域的项目包括：（1）细化EPHCCP和EPHRF和列表，推进公共卫生实践胜任力列表；（2）开发在学校、国家和欧洲层面的胜任力测试方法；（3）计划召开一系列会议与欧盟委员会、WHO、成员国的代表达成共识，确保项目的可持续性，甚至向其他地区进行推广。

欧洲公共卫生教育最明显的特征体现在发展的多样性、广泛性和迅速性。在推行公共卫生教育认证和核心胜任力的同时，它重点强调了公共卫生学院应该与实践机构紧密合作，以及交叉学科的相互作用。总体上，尽管欧洲公共卫生教育的发展还有待完善，但是它所积累的经验与教训，为中国公共卫生教育事业的发展提供了众多的启示。

[1]BOZIKOV J.European and North American Schools of Public Health-Establishment,growth,differences and similarities[J]. SEEJPH 2016,posted:03 June 2016.DOI:10.4119/UNIBI/ SEEJPH-2016-119.

[2]London School of Hygiene&Tropical Medicine.Introducing our School[EB/OL].[2016-08-19].http://www.lshtm.ac.uk/aboutus/ introducing/index.html.

[3]Liverpool School of Tropical Medicine.History[EB/OL].[2016-08-19].http://www.lstmed.ac.uk/about/history.

[4]Rockefeller Foundation.100 years of the Rockefeller Foundation. Rockefeller Sanitary Commission（RSC）[EB/OL].[2016-08-19]. http://rockefeller100.org/exhibits/show/health/rockefeller-sanitarycom missio.

[5]DE LEEUW E.European schools of public health in state of flux[J]. Lancet 1995,345:1158-1160.

[6]GOODMAN J.The history of European public health education accreditation in perspective[J].SEEJPH 2015,posted:10 February 2015.DOI 10.12908/SEEJPH-2014-39.

[7]ESKIN F,DAVIES A.Steps towards the development of European standards for public health training[J].Eur J Public Health,1991, 1:110-112.

[8]CAVALLO F,RIMPELA A,NORMAND C,BURY J.Public health training in Europe.Development of European masters degrees in public health[J].Eur J Public Health,2001,11:171-173.

[9]BURY J,Ke··HLER L,DE LEEUW E,VAUGHAN P.The future of ASPHER collaboration in European public health training[J]. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften（German Journal of Public Health）,1994,2:119-130.

[10]OTOKR,LEVINI,SITKOS,FLAHAULTA.European Accreditation of Public Health Education[J].Public Health Rev, 2011,33:30-38.

[11]BIRT C A,FOLDSPANG A.The developing role of systems of competences in public health education and practice[J].Public Health Rev,2011,33:134-147.

[12]GOODMAN J D,MUCKELBAUER R,MULLER-NORDHORN J, etal.Europeanaccreditationandthefuturepublichealth workforce[J].Eur J Public Health,2015,25:1112-1116.

[13]BOELENC,WOOLLARDB.Socialaccountabilityand accreditation:a new frontier for educational institutions[J].Med Educ,2009,43:887-894.

[14]World Health Organization（WHO）.European action plan for strengthening public health capacities and services[R].World Health Organization,10-13 September 2012.Report No.:EUR/ RC62/Conf.Doc./6 Rev.2.

[15]APHEA.APHEA Validated Curriculum[EB/OL].[2016-08-19]. http://www.aphea.net/Pages/A2.CURRICULA/Curricula.html.

[16]APHEA.APHEA Accredited Master[EB/OL].[2016-08-19].http: //www.aphea.net/Pages/A3.PROGRAMMES/Programmes.html.

[17]GOODMAN J,OVERALL J,TULCHINSKY T.Public Health Workforce Capacity Building.Lessons Learned from“Quality Development of Public Health Teaching Programmes in Central and Eastern Europe”.A Joint ASPHER OSI Program 2000-2005[Z]. ASPHER Publication No.3.Brussels:ASPHER,2008.

[18]FOLDSPANG A（Ed.）.Provisional Lists of Public Helth Core Competencies.EuropeanPublicHealthCoreCompetencies Programme（EPHCC）for Public Health Education[Z].Phase 1. ASPHER Series No.2.Brussels:ASPHER,2007.

[19]FOLDSPANG A（Ed.）.Provisional lists of public health core comeptecirs.European Public Heath Core Competencies Programme（EPHCC）for Public Health Education[Z].Phase 2.ASPHER Series No.4.Brussels:ASPHER,2008.

[20]BIRT C,FOLDSPANG A.European Core Competences for Public Health Professionals（ECCPHP）.ASPHER's European Public Health Core Competences Programme[Z].ASPHER Publication No. 5.Brussels:ASPHER,2011.

[21]BIRT C,FOLDSPANG A.European Core Competences for MPH Education（ECCMPHE）.ASPHER's European Public Health Core Competences Programme[Z].ASPHER Publication No.6.Brussels: ASPHER,2011.

[22]JAKAB Z.Action Plan for Strengthening Public Health Capacities and Services[Z].Copenhagen:WHO Europe,2012.

[23]FOLDSPANG A,OTOK R.ASPHER's position paper concerning: The new European policy for health-Health 2020（Draft 2）,and TheEuropeanActionPlanforStrengtheningPublicHealth Capacities and Services（17.02.2012）[Z].Brussels:ASPHER, 2012.

[24]BIRT C,FOLDSPANG A.Public health capacity building-not only the property of the medical profession[J].Eur J Public Health, 2009,19:232-235.

Public Health Education in Europe:History and Current Status

JIN Hui1,SHEN Xiao-bing1,2
（1.Public Health College,Southeast University,Nanjing 210009,Jiangsu,China; 2.Academic Affairs Office,Southeast University,Nanjing 210009,Jiangsu,China）

As the birthplace of public health education,Europe has undergone major reforms in public health education.The paper reviews the historical development and current status of School of Public Health, accreditation and core competencies in the European region,in hopes of providing valuable references for public health and preventive medicine education reforms in China.

Public Health Education;Reform;Europe

2017-01-22

江苏省教育厅教改项目（2013JSJG117）；东南大学重点教改项目（2015123）。

金辉，1973年生，男，辽宁葫芦岛市人，东南大学公共卫生学院副教授,博士，主要研究领域为卫生技术评估和中美公共卫生教育；沈孝兵，1963年生，男，湖北黄梅人，东南大学教务处副处长，教授，博士，主要研究领域为高等教育实践教学。