颈-眼动脉瘤误诊为球后视神经炎医疗损害1例

（连云港市公安局物证鉴定所，江苏 连云港 222000）

1 案 例

王某，男，41岁，农民，因“头痛，左眼视物模糊1周”于某年2月13日入院。现病史：患者1周前无明显诱因下出现左眼视物模糊，无视物成双和视物缺损，伴有头痛，为全脑胀痛，能忍受，未重视，入院前两天头痛明显，以左侧前额部明显，呈发作性电击样疼痛，数分钟发作一次，伴恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物。入院前曾在眼科门诊就诊，考虑左眼视野缺损，药物治疗后未见好转。否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认结核病史。门诊辅助检查示白细胞增高，血沉、C反应蛋白正常。入院查体：T 37.2℃，BP 14.67/10.67 kPa（110/80 mmHg），神志清楚，右眼视力1.2，左眼视力0.8，左侧三叉神经眼支分布区痛觉过敏，余未及神经系统阳性体征。头颅MRI未见异常。诊断为“球后视神经炎”，予甲强龙500mg冲击治疗。入院后第2天行颅脑磁共振血管造影术（magnetic resonance angiography，MRA）未见明显异常。入院后第3天请眼科会诊，右眼视力1.0，左眼视力0.2，双眼结膜无充血，角膜明，前房中深，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射（+），晶体透明，眼底未见明显异常。对照法视野检查：可见下半视野缺损（左眼）。右眼眼压1.69kPa（12.7mmHg），左眼眼压 1.67kPa（12.5mmHg）。考虑球后视神经炎。2月17日视诱发电位（visual evoked potential，VEP）检查示：左侧波形欠佳，右侧波形尚可，左侧P100波振幅降低，双侧P100波潜伏期、右侧P100波振幅均在正常范围。住院期间行血清水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗体检测结果为阴性。医方给予激素、免疫球蛋白、营养神经等对症治疗15d，左眼视力无好转，头痛减轻，出院。

同年3月31日因症状加重再次就诊，查颅脑MRI增强扫描示：鞍上池内异常信号病灶影，动脉瘤（起于交叉池段）。收入院后行经股动脉脑血管造影术，结果显示：左侧颈内动脉床突上段见一约2.0cm×1.5cm大小异常血管突起，呈草莓样，与左侧颈内动脉共干。

患者于同年4月24日在某神经外科专科医院诊断为左侧颈-眼动脉瘤，故行左侧颈-眼动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。

术后两年，患者视力正常，无头痛症状，诉双膝关节疼痛，体质量比患病前增加10kg。

患方认为医方在对其诊疗过程中存在过错，诉至某区法院。经区法院委托进行医疗损害司法鉴定。

2 讨 论

2.1 关于诊断

视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病，如病变损害部位位于视神经球后段，则称为球后视神经炎。球后视神经炎多见于青壮年，大多为单侧性，炎性脱髓鞘为常见病因。临床表现为视力急剧下降，发病1～2周时视力损害严重，多数在1～3个月视力恢复正常，可伴有闪光感、眼眶痛（特别是眼球转动时疼痛）。发生球后视神经炎时，眼底多无异常改变[1]。视神经炎发病时90%的患者VEP有改变，因为完整的髓鞘是保证视神经电信号快速跳跃式传导的基础，脱髓鞘使得视神经的视觉电信号传导明显减慢，所以VEP表现为P100波潜伏期延长、振幅降低[1]。

颈-眼动脉瘤属于颅内动脉瘤，发自眼动脉及后交通动脉之间的颈内动脉内壁或内前壁（即颈内动脉床突段及眼段）。颈-眼动脉瘤发病率比较低，占颅内动脉瘤的0.47%～9.26%[2]。该病好发年龄为50～60岁，女性多于男性，男女性比例为1∶4[3]。颈-眼动脉瘤的首发症状多为蛛网膜下腔出血，患者以此就诊比例为20%～70%[3]。另外，神经系统症状也很常见，多为视神经症状，表现为视野缺损和视力下降，其原因多为动脉瘤本身的直接压迫或动脉瘤内血栓形成造成的局部缺血。视野缺损包括：压迫一侧视神经出现同侧鼻下方和颞上部视野缺损甚至出现单眼失明；压迫视交叉出现双颞侧偏盲。其他症状有下丘脑垂体功能障碍、头痛、眼眶痛。颈-眼动脉瘤引起的头痛多为突然发生，严重时可伴有恶心、呕吐和面色苍白，可能与动脉瘤体的一过性扩大或瘤壁渗血刺激周围痛觉神经组织有关，所引发的疼痛常为一侧眼眶周围搏动性疼痛。

本例患者为男性，41岁，以头痛、左眼视物模糊1周就诊，头颅MRI未见异常，其年龄与性别都不是颈-眼动脉瘤的高危因素，且没有出现蛛网膜下腔出血。再者，头痛为非特异性症状，且头颅MRI未见异常征象，这些不甚典型的临床表现都使得诊断颈-眼动脉瘤的难度加大。但是，本例患者VEP检查显示左侧P100波潜伏期在正常范围，这不应是绝大多数视神经炎所具有的VEP表现，况且医方给予糖皮质激素、营养神经等经验性治疗后患者视力无好转，这与球后视神经炎的转归也并不相符。尽管医方在患者病程中进行了一些鉴别诊断，包括请眼科会诊，并进行AQP4抗体检测，排除了视神经脊髓炎，但始终未考虑颅内动脉瘤的可能。

2.2 关于诊疗行为

一般来说，医疗过错包括程序性过错（如违反告知义务、注意义务、救治义务），实体性过错（如用药过错、手术过错、护理过错），管理性过错（如意外事件、患者擅自离院所引发的事件、科室衔接、医疗服务等）。在本例中，医方存在明显的医疗过错，主要表现为程序性过错导致的实体性过错，核心过错环节是医方未尽到高度注意义务而导致的误诊误治。

2.2.1 医方未尽到注意义务在诊断阶段的表现

（1）针对患者头痛的主要症状，医方询问病史不详细，未能明确患者左侧前额部头痛的特点，对患者出现的左侧三叉神经眼支压迫症状，医方未作仔细鉴别，错误地理解为神经炎累及三叉神经眼支。（2）根据鉴定人阅片所见，患者入院后第2天颅脑MRA显示左颈内动脉床突段异常信号影（分析可能由于动脉瘤内附壁血栓形成而影响了头颅MRI的诊断），医方放射科限于阅片能力，未能在关键的辅助检查中尽到注意义务，是导致误诊的重要因素。（3）医方虽然进行了必要的眼科会诊，但对眼科重要检查VEP结果未结合临床仔细鉴别，简单地理解为VEP有改变（左侧P100波振幅降低），客观证实视神经损害，从而错失了排除球后视神经炎诊断的时机。

2.2.2 医方未尽到注意义务在治疗阶段的表现

球后视神经炎患者通常在发病1～2周时视力损害最严重，其后视力可逐渐恢复，部分视神经炎患者不治疗可自行恢复。本例患者既往无多发性硬化或视神经炎病史，MRI亦未发现有脱髓鞘灶，医方按照球后视神经炎治疗半个月后，患者视力仍无好转，此时，医方仍未修正诊断，可见医方对患者治疗过程中的病情转归未尽到注意义务。

2.3 关于因果关系

根据医方的脑血管造影检查，明确患者所患疾病为颅内动脉瘤，是眼动脉至后交通动脉之间颈内动脉段的颈-眼动脉瘤，在神经外科并不多见。而球后视神经炎为眼科疾病，医方在患者第一次住院时，神经内科按照球后视神经炎的诊断予以大剂量糖皮质激素冲击治疗，根据上述分析，可以看出医方存在明显的误诊行为。虽然目前患者主诉症状不足以证实糖皮质激素冲击治疗副作用对其机体的危害，但医方误诊行为延误了颈-眼动脉瘤的治疗，增加了患者的经济负担，在一定程度上造成了患者的身心痛苦。本例医疗损害的鉴定意见为医方存在误诊误治的过错行为，与患者的损害后果（增加经济负担和身心痛苦）之间存在因果关系。

综上所述，本例医方在诊疗行为上存在误诊和误治的情形，即未能及时诊断颈-眼动脉瘤，而诊断为球后视神经炎并予以激素治疗，其医疗过错明显。本例患者经手术治疗后双眼视力恢复正常，虽然术后两年体质量增加10kg，但体质量增加受多种因素影响，激素治疗并不能成为本例患者体质量增加的决定性因素。故医院的误诊误治未对视力造成实质性损害后果，但医方的医疗过错行为延长了患者病情的治疗时间，增加了患者的经济负担，间接增加了动脉瘤破裂的风险，造成了患者一定程度的身心痛苦。医方误诊误治的过错行为与上述不良后果之间存在因果关系。

[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：230-233.

[2]粟秀初，孔繁元，范学文.现代脑血管病学[M].北京：人民军医卫生出版社，2003：259.

[3]王凡，刘盛明，蔡俊杰，等.显微外科治疗颈内动脉-眼动脉瘤[J].四川医学，2010，31（10）：1453-1454.