新生儿先天性膈疝诊治及预后相关因素分析——单中心近10年经验总结

张智恩 郑 珊 董 瑞 沈 淳 陈 功

新生儿先天性膈疝诊治及预后相关因素分析
——单中心近10年经验总结

张智恩 郑 珊 董 瑞 沈 淳 陈 功

目的 总结本院近10年来收治的新生儿先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)病例临床特点、治疗变化及预后情况，探讨新生儿膈疝的诊治与预后相关因素。方法本院于1985年1月至2004年12月(第一阶段)收治31例，2005年01月至2015年12月收治117例。第一阶段均采取开放手术，第二阶段采取腔镜手术32例，开放手术66例。对性别、年龄、出生体重、Apgar评分、产前诊断、胎龄、合并畸形、血气分析、延期手术、围术期NO吸入、手术方法、术后并发症及预后情况进行回顾性分析。统计学处理采用方差分析、卡方检验和Logistic回归分析等方法。结果第一阶段:重症20例，轻症11例;男19例，女12例;左侧28例，右侧3例;产前诊断3例，伴发畸形6例;存活25例，死亡6例。第二阶段:重症64例，轻症53例;男75例，女42例;左侧102例，右侧15例;产前诊断21例，伴发畸形24例;存活91例，死亡26例。第一阶段重症组平均住院时间(17.2±11.5)d，呼吸机使用时间(3.28±2.30)d，ICU平均住院时间(11.7±14.5)d。第二阶段重症组平均住院时间(19.7±12.7) d，平均呼吸机使用时间(6.56±4.63)d，ICU平均住院时间(12.9±12.3)d，术后出现败血症3例，心包积液2例，胃食管返流1例。膈疝复发7例，其中腔镜手术复发4例结论近10年来本院收治重症膈疝患儿病情更为复杂、危重;入院时较低血PH值、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分与预后相关。

疝，横膈/先天性;治疗;预后;婴儿，新生

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)围术期监护、辅助通气及手术技术在过去几十年发生了较大变化，重症患儿术后90 d生存率逐渐稳定在70%～80%［1］。国内医疗上一氧化氮吸入、高频振荡通气、胸腔镜技术等紧跟国际发展，逐渐在各个医疗中心得以开展，产前检查技术也逐渐提高，CDH的诊治水平逐步提升，但究竟国内关于CDH的发病、治疗、预后及相关因素有哪些进展性变化，本研究旨在通过单中心近10年病例的对照分析，对此进行回顾。

材料与方法

一、临床资料

收集本院1985年1月至2015年12月间诊断为先天性膈疝(后外侧疝)并住院治疗的新生儿(＜30 d)病例资料，按时间顺序分为两个阶段:第一阶段为1985年1月至2004年12月，第二阶段为2005年1月至2015年12月。第一阶段共收治先天性膈疝40例，入院后死亡或放弃治疗9例，手术资料完整31例，其中男性17例，女性14例;左侧28例，右侧3例;第二阶段117例，其中男性75例，女性42例;左侧为102例，右侧15例。排除术后诊断为膈膨升、胸骨后疝、复发性膈疝的病例。117例患儿中，13例家属放弃治疗出院，6例术前死亡，手术资料完整病例98例。

二、诊治方法

第一阶段治疗情况:重症患儿入院后予气管插管，控制呼吸机压力不超过35 cmH2O，采取持续控制通气或间歇指令通气模式辅助呼吸，平均气道峰压27.6 cmH2O，3例吸入质量浓度20 ppm的一氧化氮。在间隙指令通气无法控制血气参数的情况下，改为高频振荡通气，平均气道压力 1～13 cmH2O，振幅25 cmH2O，频率10～15 Hz。入院至手术平均准备时间25.3 h，使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性药物改善血流动力学。对左侧膈疝采用经腹开放膈肌修补术，右侧膈疝采取经胸手术。术后转NICU监护，心脏超声监测肺动脉压。

第二阶段治疗方法:重症患儿予以呼吸机辅助呼吸，注意控制平均气道峰压≤22 cmH2O，导管前氧饱和度控制≥80%，导管后CO2CP分压≤60 mm-Hg;高频振荡通气作为必要时的补充。入院至手术平均时间26.8 h，停止使用肌肉松弛剂，部分患儿使用多巴胺及多巴酚丁胺。全组共实施腔镜手术32例(胸腔镜手术31例，腹腔镜手术1例)，其中中转开放手术8例(6例开胸，2例开腹)，左侧膈疝采取开腹手术57例，右侧采取经胸手术9例。术后NICU监护，NO吸入4例，6例使用猪肺磷脂注射液吸入。

三、主要观察指标及分组

主要观察指标包括:出生胎龄、体重、Apgar评分、产前诊断、手术年龄、伴发畸形、动态血气分析结果、机械通气、手术方式、膈肌缺损大小、术后并发症、住院天数、ICU住院时间、预后等。

将出生后6 h内出现呼吸急促(＞60次/min)、发绀、鼻翼扇动、吸气性三凹征等呼吸窘迫综合征归为重症组，其余为轻症组。

膈疝修补术后能脱离供氧可自行喂养出院的患儿归为预后良好组;围手术期死亡或放弃治疗患儿归为预后不良组。

四、统计学处理

结果

一、一般情况及伴发畸形

第一阶段:重症20例，轻症11例。产前诊断3例。伴发畸形6例，其中肠旋转不良3例，动脉导管未闭3例(1例动脉导管未闭合并多指和隐睾)。存活25例，死亡6例。

第二阶段:重症64例，轻症53例(37例因呼吸急促、咳嗽等呼吸系统症状就诊，8例以呕吐为主要症状，4例因产前诊断就诊，4例因脾大等就诊而发现)。两阶段患儿不同组别性别、产式、出生体重及伴发畸形发生率见表1。

第二阶段产前诊断比例重症组16/64，平均诊断时间(28.3±2.6)周;轻症组5/53，平均诊断时间(30.1±1.9)周。第二阶段伴发畸形较第一阶段明显增多，而第二阶段轻重症比例差别并不明显(11/ 64 vs 13/53，χ2=0.95，P=0.364)。但第二阶段重症组伴发畸形以心脏畸形为主，其中房间隔缺损直径超过5 mm者有4例，主动脉弓缩窄1例，室间隔缺损5例;其次为肠旋转不良4例，隐睾4例，多指2例，隔离肺3例，腭裂1例;重症组17例伴发畸形病例中，6例合并两种及以上伴发畸形。轻症组伴发畸形均为单发畸形，2例心脏畸形均为直径5 mm以下的房间隔缺损。

表1 两阶段患儿基本资料比较Table 1 Comparison of basic data between two periods

患儿两阶段入院血pH值、PCO2、PO2、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分以及两阶段重症组数据比较见表2，与第一阶段相比，第二阶段重症组入院血pH值偏低，但PO2明显偏高。第二阶段重症组与轻症组相比，入院血pH值、PO2比较，P值分别为0.021、0.02;1分钟Apgar评分及5分钟Apgar评分比较，P值均＜0.001。第一阶段NO吸入3例，2例肺动脉压力略好转，1例心超监测仍存在双向分流。第二阶段术前吸入NO 4例，术前心脏超声监测，右向左分流改善1例，3例无明显变化，术后维持吸入的2例患儿可逐渐降低吸入氧浓度，但肺动脉高压变化不明显。

表2 两阶段血气及Apgar评分比较Table 2 Comparison of blood gas value and Apgar scores between two periods

三、手术时间、方法及膈肌缺损大小情况

第一阶段重症患儿入院后急诊手术9例，延期手术11例，平均术前准备时间(25.3±9.6)h。左侧膈疝经腹手术，右侧膈疝经胸修补3例，1例肠管嵌顿坏死，予肠造瘘同时修补膈肌，其余均一期手术。膈肌缺损大小重症(14.1±2.7)cm2，轻症(13.9±4.5)cm2。

第二阶段均适当延期手术，平均手术时间(26.8±1.4)h，接受手术的98例患儿中，经胸手术44例，其中腔镜手术31例;经腹手术54例，其中腔镜手术1例。轻症组中，有4例由胸腔镜手术中转开胸手术;重症组有4例中转开放性手术，2例转为开胸手术，2例转为开腹手术。一期无法回纳肠管，放置Silo袋1例;膈肌缺损较大，人工补片修补3例;肠坏死行小肠造瘘+回肠切除+肠减压+肠粘连松解1例。轻症组中脾血管损伤脾切除1例，膈疝嵌顿坏死行胃壁修补+横结肠造瘘1例，肠减压+大网膜切除1例。胸腔镜手术的同时行隔离肺切除3例，肠旋转不良行Ladd’s手术4例。重症组膈肌缺损大小(15.3±7.1)cm2，轻症组膈肌缺损大小(18.9±13.4)cm2。

四、住院情况、生存率与并发症

两阶段住院时间、呼吸机使用时间、ICU平均住院时间见表3。第一阶段重症患儿符合预后良好标准者14例，死亡或无法脱机放弃治疗者7例。出院患儿反复肺部感染4例，肺出血1例，肠梗阻1例，乳糜胸1例，肺不张1例。轻症患儿反复肺部感染

二、血气指标及通气策略2例，膈疝复发3例。第二阶段重症组中符合预后良好标准者42例，死亡或最终放弃治疗22例，反复肺部感染:轻症组7例，重症组10例;肺不张:轻症组1例，重症组2例;另外，重症组术后出现败血症3例，心包积液2例，胃食管返流1例。膈疝复发7例，其中腔镜手术复发4例。

表3 两阶段住院时间、呼吸机使用时间及ICU住院天数比较Table 3 Correlative factors of prognosis during the second period

五、第二阶段预后相关因素分析

第二阶段预后不良组包括手术前死亡6例，手术后在院死亡5例，手术后病情不稳定家属放弃治疗15例;预后良好组91例。预后不良组中重症患儿明显多于预后良好组。预后不良组病例1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分、入院血pH值均低于预后良好组。预后不良组及预后良好组在并发症发生率、膈疝发生部位、产前诊断、早产、出生体重、术后血pH值方面比较无明显区别(表4)。Logistic回归分析结果显示，除入院 pH值(P=0.028，＜0.05)以外，其他因素均与预后无明显相关(表5)。

表4 第二阶段预后不良相关因素分析Table 4 Logistic analysis of prognosis in congenital diaphragmatic hernia patients

表5 预后相关因素Logistics回归分析Table 5 The logistic analysis of the prognosis in congenital diaphragmatic hernia patients

讨论

关于先天性膈疝的诊疗，近几十年来产前诊断、围手术期治疗策略以及手术方法均得到了快速发展。在通气方式上，允许性高碳酸血症最早由Jen-Tien Wung提出［2］;而Yoshio Sakurai等通过病理检查发现，通气压力较高的大多数患者肺出现弥漫性损伤及透明膜样改变［3］。因此控制通气压力是避免医源性损伤的重要方法。我们自1997年开始使用允许性高碳酸血症的治疗策略［4］，至第二阶段已普遍采用允许性高碳酸血症配合高频振荡通气，第二阶段未发生气胸、血胸等严重通气并发症;而第一阶段仍有3例术前通气发生气胸而放弃治疗的患儿，“温和”的通气方式已达成共识。一氧化氮(NO)在本组两个阶段中，部分患儿得到使用，但心脏超声监测的肺动脉高压情况缓解不显著，由于使用病例数较少，无法得出高质量的结论，然而国际膈疝研究组对NO的研究报告指出，NO可缓解持续性肺动脉高压，但对先天性膈疝并存的肺动脉高压无效［5］。因此，2010年以后，我们逐渐停止术前使用NO，仅少数术后持续存在肺动脉高压的患儿，仍在尝试中。表面活性物质可改善肺泡张力，也被作为一种围术期治疗手段，然而从本组使用病例的氧饱和度变化来看，单用表面活性物质并无显著效果。

我们自90年代初期开始试行延期手术，最初延期时间12～54 h不等，部分患儿病情趋于稳定后再行手术，术后较为平稳。然而也有部分患儿在延期手术阶段，血管活性药物和NO治疗效果并不理想，在缺乏体外膜肺氧合技术支持的情况下，肺动脉高压仍无法缓解，普通呼吸辅助手段甚至高频振荡通气方式均无法维持导管前氧合;此外，高频通气存在与手术麻醉机器之间衔接的问题，部分患儿因此丧失了手术机会。在第二阶段，我们对膈疝病例延期通常24～48 h，如患儿在血管活性药物及高频通气仍难以维持呼吸功能正常时，考虑及早手术，必要时直接将高频呼吸机带入手术室，使得一部分危重患儿得以存活，这与近期文献观点相同［6］。

胸腔镜微创手术对胸廓外观影响小，手术视野放大且清晰，本组病例中胸腔镜尚有松解胸腔粘连，同时处理胸腔脏器疾病如隔离肺等的优势，胸腔内充气后正压也便于脏器回纳;然而胸腔镜手术中由于患侧肺无法呼吸且对侧肺因为胸腔正压，换气功能障碍，患儿pH值偏低，PCO2偏高，部分文献报道腔镜手术后复发率相对较高［7，8］，本组除去中转手术病例，第二阶段腔镜手术复发3例，而开放手术组仅1例，但未显示差异有统计学意义，不同手术者学习曲线是造成其复发率偏高的因素之一。腔镜手术中无法回纳肠管是改变手术方式的最主要原因。至于腔镜手术可能遗漏肠管畸形的问题，本组病例第二阶段仅发现4例肠旋转不良，且旋转不良并不一定出现症状，而腔镜手术可减少肠粘连发生，故我们目前诊治膈疝首选胸腔镜手术。

先天性膈疝的预后与哪些因素有关，是新生儿内、外科医生及病患家属非常关心的问题。我们对本组病例按两个阶段分层分析，采用既往常用的6 h内出现呼吸困难、青紫，来区分轻、重症，一定程度可以区分一些轻症病例，但从病例回顾结果来看，虽然重症膈疝预后不良患儿偏多，回归分析并未显示预后与之有相关性，且部分轻症患儿最终也会救治无效，因此这一分法并不能完全反应患儿的轻重程度。

右侧膈疝肝脏和肠管可一同疝入胸腔，部分患儿内侧仅存下腔静脉无法缝合，文献报道其预后不良［9］。但本组病例可能由于右侧膈疝膈肌缺损并不巨大，并未显示其对预后有影响。产前检查观察肺与胎头周径比例以及核磁共振检测肺容积可协助判断患儿预后［10、11］。而本组产前诊断检出率偏低，报告结果仅停留在发现内脏疝入胸腔的阶段，且通常在28周之后，故对预后判断价值不大。

Bojanic K等报告无合并畸形的CDH生存率61.9%，合并心脏畸形的CDH生存率为41.7%，合并其他畸形的CDH生存率为53.5%［12］。而本组第二阶段伴发畸形在预后不良组及预后良好组之间比较，无明显差异，这与本组严重心脏畸形不多，以及可能存在严重畸形而流产等因素有关。国际膈疝研究协作组将膈肌缺损大小分等级来对膈疝病例进行分层研究［13］。本研究轻症与重症患儿膈肌缺损大小并未显示出差别，疝入脏器的多少与缺损大小也无明确关联，因此膈肌缺损大小仅可作为膈疝研究标准化的方法之一。美国CDH研究协助组提出新的CDH分组标准，根据出生体重、Apgar评分、肺动脉高压的严重程度、合并严重心脏畸形、染色体异常等获得评分来进行分组，可能会拓宽临床分组的依据［14］。

本组预后不良组患儿入院血pH值明显低于预后良好组，其结果与国外文献报道结果一致，提示患儿在产时和转入儿科前争取辅助呼吸、保证酸碱平衡非常重要［6］。第二阶段患儿入院氧分压较高，可能与产科新生儿之间衔接获得改善以及医生注意供氧有一定关联。2014年冯晋兴等［15］回顾性分析了10年间37例CDH患儿，存活组与死亡组之间Apgar评分均＜0.05。本组预后不良组的1分钟Apgar评分及5分钟Apgar评分也明显低于重症组，但回归分析未发现其与预后的相关性。Apgar评分存在一定主观性和误差，这可能是多家研究结果并不一致的原因［16］。

总体而言，就本研究两阶段病例回顾来看，重症膈疝患儿生存率仍徘徊在60%～70%。这里并不能说明膈疝诊治水平停滞不前，仔细分析两个阶段病例可以发现:第二阶段单中心病例数量有着大幅度提高;产前诊断率及严重伴发畸形增多;膈肌缺损偏大;一些膈肌无法一期修补的患儿也获得了痊愈。以上提示:膈疝病例在经济发展后开始出现集中的趋势，一些疑难或病情偏重的病例得到了相应的诊疗机会，同时也一定程度上制约了生存率数值上的提高。总之，提高先天性重症膈疝的存活率任重而道远，需要影像科、产科、儿科、儿外科等多学科的共同协作。

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Diagnosis，treatment and prognosis of neonatal congenital diaphragmatic hernia:a single center 10－year experience．

Zhang Zhien，Zheng Shem，Dong Rui，Shen Chun，Cheng Gong．
Department of Pediatric Surgery Department，Affiliated Children＇s Hospital，Fudan University，Shanghai 201102，China，Corresponding author:Chen Gong，E-mail:chengongzlp@hotmail．com

ObjectiveTo explore the changes of clinical characteristics，treatments and prognosis of congenital diaphragmatic hernia(CDH)．MethodsThere were 31 patients during the first period of January 1985 to December 2004 while another 117 patients during the second period of January 2005 to December 2015．Gender，age，birth weight，Apgar score，prenatal diagnosis，gestational age，combined deformities，blood gas analysis，delayed surgery，perioperative nitric oxide inhalation，operation methods，postoperative complications and prognosis were reviewed．And analysis of variance，chi－square and regression analysis were performed．ResultsDuring the first period，there were 20 severe and 11 mild cases(19 boys and 12 girls，28 left CDH，3 right CDH)．Three cases were diagnosed during prenatal examinations．Six cases had combined simple deformity．Twenty－five cases survived while 6 cases died．During the second period，there were 64 severe and 53 mild cases(75 boys，42 girls，102 left CDH，15 right CDH)．Twenty－one cases were diagnosed prenatally．Twenty－four cases had combined deformity．And 91 cases survived and 26 cases died．During the first period，length of hospital stay，ventilator support time and length of intensive care unit(ICU)stay were 17．2±11．5，3．28±2．30 and 11．7±14．5 days respectively．During the second period，length of hospital stay，ventilator support time and length of ICU stay were 17．2±11．5，28±2．30 and 11．7±14．5 days．During the second period，there were postoperative sepsis(n=3)，pericardial effusion(n=2)and gastroesophageal reflux(n=1)．And among 7 recurrent cases，there were 4 thoracoscopic cases．Conclusions Over the last decade，severe CDH has become more complex and severe．And 1/5－min Apgar score and admission pHvalue are correlated with prognosis．

Hernia，Diaphragmatic/CN;Therapy;Prognosis;Infant，Newborn

2016—12—19)

(本文编辑:仇 君 王爱莲)

张智恩，郑珊，董瑞，等．新生儿先天性膈疝诊治及预后相关因素分析——单中心近10年经验总结［J］．临床小儿外科杂志，2017，16(1):31－36．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017—01．008．

Citing this article as:Zhang ZE，Zhen S，Dong R，et al．Diagnosis，treatment and prognosis of neonatal congenital diaphragmatic hernia:a single center 10－year experience［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):31－36．DOI:10．3969/ j．issn．1671—6353．2017—01．008．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．008

复旦大学附属儿科医院外科(上海市，201102)，通信作者:陈功，E-mail:chengongzlp@hotmail.com