综合性治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床观察

李武学 赵兴华△ 许长宝 郝 斌 樊军芳 芦俊洁

1)郑州大学第二附属医院 郑州 450014 2)河南省人民医院 郑州 450000

综合性治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床观察

李武学1)赵兴华1)△许长宝1)郝 斌1)樊军芳1)芦俊洁2)

1)郑州大学第二附属医院 郑州 450014 2)河南省人民医院 郑州 450000

目的 观察综合性治疗脊髓损伤(SCI)后神经源性膀胱的临床疗效。方法 采用药物治疗、导尿术、膀胱功能训练、生物反馈进行综合治疗SCI神经源性膀胱患者28例，通过排尿次数、膀胱容量、最大排尿量、残余尿量及国际LUTS症状指标观察治疗疗效。结果 28例脊髓损伤后神经源性膀胱患者在接受综合治疗后排尿次数、残余尿量显著减少，而膀胱容量增加，排尿症状、国际LUTS症状评分显著改善，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 脊髓损伤后神经源性膀胱患者采用综合性治疗方法能够改善排尿功能，达到提高生存质量的目的。

神经源性膀胱；脊髓损伤；综合治疗；膀胱功能训练

控制排尿功能的周围神经或中枢神经遭受损害而导致膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。其主要症状为：尿失禁、排尿困难，常引发泌尿系反复性感染、尿路结石、肾积水，严重者导致肾功能衰竭。对于脊髓损伤(SCI)后神经源性患者，重建膀胱功能可显著改善患者生存质量、降低病死率[1]。目前，针对各类排尿功能障碍的神经源性膀胱治疗方法不尽相同，本文观察28例采用综合性方法治疗SCI神经源性膀胱患者的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院自2014-07—2016-10收治的脊髓损伤后神经源性膀胱患者28例，男19例，女9例；年龄21～59岁，平均38．5岁；尿潴留21例，尿失禁7例；所有患者病程均<6个月，行MRI检查确诊为SCI，行尿流动力学检查提示神经源性膀胱。

1．2 方法

1．2．1 药物治疗：尿流动力学提示逼尿肌反射亢进者，给予M胆碱受体拮抗剂(如托特罗定、索利那新等)，用于增加膀胱容量及稳定性，抑制膀胱逼尿肌不规则收缩、降低膀胱内压，改善尿急、尿频、漏尿症状；提示逼尿肌收缩乏力者给予M胆碱能受体激动剂(如氨甲酰胆碱)，用于提高膀胱内压，并改善膀胱逼尿肌收缩乏力；提示逼尿肌内括约肌不协同和逼尿肌无力者，给予a肾上腺素能受体阻滞剂(如特拉唑嗪、阿呋唑嗪等)，用于降低尿道内口阻力、松弛膀胱颈平滑肌，而促进排尿功能的恢复；提示对逼尿肌外括约肌不协同及外括约肌痉挛者，给予骨骼肌松弛剂用于改善尿道内括约肌痉挛。

1．2．2 间歇开放导尿：对于SCI后脊髓休克恢复期逼尿肌无反射者，夹闭留置的导尿管，每间隔2 h开放尿管1次，观察无尿液自尿管外漏者逐步延长夹闭时间，直至每4 h开放尿管1次。患者出现脸红、寒战、出冷汗等排尿征兆时，及时开放尿管，并嘱患者行排尿动作。

1．2．3 间歇导尿：对于逼尿肌无反射或逼尿肌收缩乏力、膀胱内压低，需依靠外界力量排尿的者、逼尿肌反射亢进伴外括约肌不协同的骶髓水平以上损伤者，以及药物抑制逼尿肌反射亢进后的患者均可采用此方法。采用此方法应严格控制每日入水量在2 000 mL以下，2次导尿之间可自行排尿100 mL以上，残余尿量300 mL以上，每间隔6 h行导尿1次；排尿200 mL以上，残余尿量200 mL以上，每间隔8 h导尿1次；残余尿量在100～200 mL，每日导尿1～2次；残余尿量<100 mL或残余尿量小于膀胱容量的20%者，提示达到膀胱功能平衡，即可暂停间歇导尿术[2]。

1．2．4 手法排尿：对于骶髓损伤、逼尿肌无反射，但尿道括约肌无痉挛者采用。Crede法是指用手在膀胱区按摩3～5 min，并用拳头自脐下约3 cm处向耻骨方向深按压并缓慢柔和滚动，同时加腹压协助排尿；Valsalva屏气法是指患者取坐位并身体前倾，屏气呼吸以增加腹压，用力向下作排便动作协助排尿；对于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在者适用耻骨上扣击法，其方法是在耻骨上区用手指有节奏的进行叩击，每间歇3 s叩击7～8下，反复进行2～3 min。

1．2．5 盆底肌锻炼：对于骶髓水平以上损伤并伴尿失禁者，患者平卧位做肛门的收缩及放松的动作，每次收缩≥3 s后放松，连续15～20 min。

1．2．6 功能性电刺激：对于逼尿肌反射差者，采用中频治疗仪，选用功能电刺激处方，将电极片安置于腰骶部骶髓神经区、膀胱区，设置频率4 Hz、方波形、输出电流20～40 mA，10 min/次，2次/d，连续治疗30 d。

1．3 疗效评定 行为期2个月的综合治疗，记录治疗前1周至治疗后1周的每日排尿次数、膀胱容量、最大排尿量、残余尿量及国际LUTS症状评分，用于评价治疗效果。

2 结果

经2个月综合性治疗后，28例患者治疗前、后的各项参数比较差异均具统计学意义(P<0．05)。见表1。

表1 治疗前后各参数比较

注：*P<0.05

3 讨论

脊髓损伤(SCI)后神经源性膀胱的排尿功能障碍问题一直困扰着临床医师，目前常采用综合性方式进行治疗，其目的是为了减少神经源性膀胱导致的上尿路损害，提高SCI患者的生存质量。本文患者采用药物治疗、导尿术、膀胱功能训练、生物反馈进行综合性治疗，其排尿次数、残余尿量均明显降低，而膀胱容量、最大排尿量均有所提升，国际LUTS症状评分改变，数据表明综合性治疗有效，能够起到扩大膀胱容量、降低膀胱内压、减少残余尿量的作用，从而达到预防泌尿系感染、延缓肾脏功能衰竭的发生[3]。

神经源性膀胱的治疗以恢复或接近生理排尿为目标，药物治疗通过增加或阻滞影响储尿、排尿功能神经介质的药物而改善膀胱尿道的功能。综合性治疗中应熟练掌握药物的应用原则，并针对不同患者制定出个体化用药方案。相关文献[4]指出托特罗定可增加膀胱容量，并能够降低尿失禁次数，有效治疗逼尿肌反射亢进。文献[5-6]认为，特拉唑嗪、阿夫唑嗪能够显著降低尿道阻力，并有利于膀胱的排空。间歇性导尿术通过膀胱周期性扩张而维持其生理状态，使膀胱神经反射逐步建立并形成反射性排尿，间歇性导尿术能够促进膀胱恢复自主排尿，并降低膀胱残余尿量、避免泌尿系感染，相关文献[7]报道间歇性导尿发生泌尿系感染的几率显著低于长期留置尿管者。手法排尿是通过增加膀胱内压力而达到促进膀胱排空的效果，操作时应严格掌握排尿时机，避免在膀胱高度充盈时挤压而导致膀胱压力过高发生膀胱破裂，同时应避免加压排尿时导致尿液反流至上尿路。对于逼尿肌反射亢进者及逼尿肌括约肌不协同者应慎用，对于存在输尿管反流和肾积水者应禁用。耻骨上区叩击法则是通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，促进尿液排出。而功能性电刺激则直接刺激膀胱区，增加逼尿肌反射，刺激骶神经区激活低位中枢神经反射帮助排尿功能的恢复。功能性电刺激治疗后患者排尿量增加、排尿次数所减少[8]。基础实验[9-10]认为，电刺激阴部神经能够使膀胱排空，但并不会引起尿道括约肌收缩。而低频电刺激阴部神经可以引起膀胱抑制，并能够使尿道括约肌兴奋收缩而抑制排尿，中频电刺激阴部神经则引起类似排尿反射的反应。

脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗方案复杂多样，目前尚不能通过某种单一方法达到满意的治疗效果，本文观察采用药物治疗、导尿术、膀胱功能训练、生物反馈等综合性治疗方法有效，能够改善排尿功能，并达到提高生存质量的目的。随着SCI的恢复，膀胱储尿、排尿功能也会随之发生变化，而治疗方法均需随之灵活调整。

[1] 陈忠，杨为民．神经源性膀胱的诊疗进展[J]．临床外科杂志，2016，2(24)：85-88．

[2] 缪鸿石．康复医学理论与实践[M]．上海：上海科学技术出版社，2000：1 323-1 328．

[3] Samson G，Cardenas DD．Neurogenic bladder in spinal cord injury[J]．Phys Med Rehabil Clin N Am，2007， 18(2)：255-274．

[4] 李东，廖利民．托特罗定治疗脊髓损伤后逼尿肌反射亢进的临床观察[J]．中国康复理论与实践，2005，11(11)：895-896．

[5] Schulte-Baukloh H，Michael T，Miller K，et al．Alfuzosin in the treatment of high leak-point pressure in children with neurogenic bladder[J]．BJU Int，2002，90(7)：716-720．

[6] Swierzewski SJ，Gormley EA，Belville WD，et al．the effect of terazosin on bladder function in the spinal cord injured patient[J]．J Urol，1994，151(4)：951-954．

[7] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2014：288-292．

[8] 肖华．脊髓损伤后神经源性膀胱的康复[J]．中华物理医学与康复杂志，2005，27(3)：188-190．

[9] Boggs JW，Wenzel BJ，Gustafson KJ．et al．Frequency-dependent selection of reflexes by pudendal afferents in the cat[J]．J Physiol，2006，577(Pt 1)：115-126．

[10] Walter JS，Wheeler JS，Cai W，et al．Direet bladder stimulation with suture electrodes promotes voiding in a spinal animal model：a technical report[J]．J Rehabil Res Dev，1997，34(1)：72-81．

(收稿2016-11-26)

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1673-5110(2017)06-0066-03

△通讯作者：赵兴华，E-mail：xiaoxin2199@126.com