视网膜大动脉瘤24例临床特点及治疗方案分析

黄俊，毛新帮，游志鹏，吴琛(南昌大学第二附属医院，南昌330006)



视网膜大动脉瘤24例临床特点及治疗方案分析

黄俊，毛新帮，游志鹏，吴琛
(南昌大学第二附属医院，南昌330006)

目的 总结视网膜大动脉瘤的临床特征，探讨其最佳临床治疗方案。方法 回顾性分析24例视网膜大动脉瘤患者的临床资料，包括视力、眼底照相、光学相干断层扫描(OCT)、眼底荧光血管造影(FFA)及治疗方案。其中10例就诊时眼底可见视网膜动脉瘤样扩张伴出血及黄白色渗出，单纯行视网膜光凝治疗；5例就诊时眼底可见视网膜大动脉瘤破裂出血伴有黄白色渗出及黄斑区出血、渗出水肿，黄斑区光学相干断层扫描显示黄斑区水肿、出血及渗出，眼底荧光血管造影确诊视网膜大动脉瘤并黄斑区水肿、出血及渗出，先后行玻璃体腔注射抗VEGF及视网膜光凝治疗；9例因玻璃体腔积血行玻璃体切割清除积血见视网膜出血伴有黄白色渗出，行玻璃体腔抗VEGF注射治疗。治疗后检测患者最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度及瘤体变化。结果 所有患者眼底检查可见瘤体萎缩、渗出吸收，黄斑区无明显渗出，黄斑中心凹厚度明显减低，最佳矫正视力均不同程度提高。结论 视网膜大动脉瘤的临床表现各异，眼底检查和眼底血管造影可明确诊断，应根据视网膜大动脉瘤的病变程度选择最佳安全有效的治疗方案。

视网膜大动脉瘤；视网膜光凝；玻璃体切割术

视网膜大动脉瘤多发于60岁以上的老年人，女性发病率高于男性，可能与动脉硬化及高血压有关。其特征是后极部视网膜小动脉呈梭形或囊样扩张,形成单个或多个大动脉，又称孤立性视网膜大动脉瘤，主要表现为瘤壁渗漏、破裂而出现视网膜水肿、渗出、出血，当累及黄斑可严重影响视力。患者早期无任何不适，不易被发现；当瘤体破裂，出现视网膜出血甚至玻璃体腔积血时，视力骤降而就诊。对能够窥清眼底的视网膜大动脉瘤患者，可行眼底荧光血管造影(FFA)及黄斑光学相干断层扫描(OCT)；当眼底因玻璃体腔积血过多难以窥清时，可行玻璃体切割术再完善眼底检查明确诊断。现将我院就诊的24例视网膜大动脉瘤患者的临床资料及治疗方案回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年9月～2016年4月在我院就诊的视网膜大动脉瘤患者24例，男4例、女20例，年龄55～70岁、平均61岁。合并原发性高血压病史均在8年以上。根据患者的眼底照相、黄斑OCT、眼底荧光血管造影检查分为3组。A组10例患者，单纯视网膜大动脉瘤破裂未累及黄斑，视力0.1～0.3，眼底可见视网膜动脉瘤破裂出血伴有黄白色渗出，黄斑OCT显示黄斑区视网膜形态正常，FFA显示视网膜颞上或颞下表现为早期动脉瘤样或梭形扩张伴管壁荧光渗漏，周围深层出血遮蔽荧光，中期管壁渗漏不断增强，后期呈强荧光；B组5例患者，视网膜大动脉瘤破裂并累及黄斑，视力眼前指数-0.04，眼底可见视网膜出血伴有黄白色渗出及黄斑区出血、渗出水肿，黄斑OCT显示黄斑区水肿、出血及渗出，FFA显示视网膜大动脉瘤并黄斑区水肿、出血及渗出；C组9例患者，就诊时诊断玻璃体积血，视力眼前手动-0.02，眼底检查窥不见。

1.2 治疗方法 根据眼底照相、黄斑OCT、FFA及视力选择治疗方案，主要有以下几个原则：①初诊玻璃体腔已满灌积血影响眼底检查者，需先行玻璃体切割打开光学面，进一步检查眼底出血原因；②眼底出血为大动脉瘤破裂出血累及黄斑者，需进一步玻璃体内抗VEGF注射治疗；③初诊时大动脉瘤破裂未累及黄斑者，可单纯行视网膜激光术。A组采取单纯视网膜激光治疗，使用532 nm倍频激光光凝动脉瘤瘤体周围视网膜，光斑直径200 μm，曝光时间200 ms，功率200～300 mW。1周后直接光凝瘤体，光斑直径300 μm，曝光时间300 ms，功率150～200 mW。3～4周后观察瘤体及周边视网膜情况，视瘤体萎缩程度及周边视网膜渗出程度，再次行视网膜光凝治疗。3个月后复查黄斑OCT及FFA，评估瘤体萎缩程度及视网膜渗出情况。B组采取抗VEGF药物玻璃体腔内注射联合视网膜光凝治疗。术前常规抗生素滴眼液滴眼3 d以上冲洗泪道。使用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，开睑，安尔碘冲洗结膜囊，于患眼颞下方角巩膜缘后4 mm垂直于巩膜面进针，向玻璃体腔内缓慢注入雷珠单抗注射液。包扎术眼，术后抗生素滴眼液滴眼4次/d、连续3～5 d。术后1周进行视网膜光凝，必要时再次玻璃体腔注药及视网膜光凝。C组采取玻璃体切割联合眼内视网膜激光治疗，部分继续行玻璃体内抗VEGF注射，玻璃体切割术中发现视网膜颞上或颞下支动脉第三分支以前可见大动脉瘤，呈梭形或者瘤样瘤体,附近可有白色渗出及出血，部分可见视网膜出血性隆起，波及黄斑(其中6例未波及黄斑区行玻璃体切割术联合眼内激光，3例因波及黄斑术后继续行玻璃体腔内注射抗VEGF药物)。术中联合眼内激光治疗，采用532 nm眼内激光，能量200～300 mW，曝光时间200 ms，时间间隔200 ms。光凝3～4圈，光凝等级为2～3级光凝斑。三组均随访6～12个月，观察最佳矫正视力(BCVA)、黄斑中心凹厚度(CMT)及瘤体变化情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后BCVA比较 A组治疗前后的BCVA分别为0.1～0.3、0.3～0.6；B组治疗前BCVA为眼前指数-0.04，治疗后末次BCVA为0.04～0.12；C组治疗前BCVA为眼前手动-0.02，术后视力均有不同程度提高，其中3眼视力提高不明显，术后行FFA及OCT检查提示黄斑部出血、渗出及水肿，告知病情及签署同意书情况下行抗VEGF玻璃体腔注射治疗，治疗后末次BCVA为0.04～0.3。三组视力均有不同程度提高。

2.2 治疗前后CMT比较 A组治疗前后CMT分别为(159.60±7.73)、(156.80±7.04)μm，治疗前后比较无明显变化(P>0.05)；B组治疗前后CMT分别为(455.20±130.85)、(223.60±63.17)μm，治疗后较治疗前减少(P<0.05)；C组治疗前后CMT分别为(288.56±149.53)、(204.89±17.76)μm，治疗后较治疗前减少(P<0.05)。

2.3 瘤体变化情况 所有患者末次眼底检查可见瘤体萎缩、渗出吸收，视网膜下及视网膜前无出血。

3 讨论

视网膜大动脉瘤多发生在视网膜中央动脉第2、3级分支处，体积较其他视网膜微血管病变大，并区别于糖尿病视网膜病变及高血压视网膜病变，又称孤立性大动脉瘤。其好发于60岁以上老年人，国外学者报道发病年龄为65～73岁[1]，多单眼发病，女性多于男性，常伴高血压、动脉硬化、高血脂、血管炎及心血管疾病等基础病。视网膜大动脉瘤的具体发病机制目前尚不清楚，多数研究认为，高血压动脉硬化时视网膜动脉平滑肌纤维被胶原纤维替代，动脉内膜及中膜纤维组织增生，进而导致动脉管壁不规则增厚、管腔狭窄、变细、失去弹性，当血压升高时加速血管壁扩张膨出而形成动脉瘤，同时出现动脉瘤破裂出血，导致视网膜出血，甚至玻璃体出血，颞上或颞下分支动脉最易受累。本研究中24例患者的视网膜大动脉瘤均位于颞上或颞下分支动脉处。

视网膜大动脉瘤病变可分为三期，分别为稳定期、代偿失调期和愈合期[2]，稳定期可暂时密切观察，控制血压。视网膜大动脉瘤未破裂时无眼部不适，当瘤体破裂时可引起玻璃体积血，甚至累及黄斑区，严重影响视力，危害极大[3～5]。本研究中有16例患者视网膜动脉瘤破裂引起视网膜出血和(或)玻璃体出血，未侵及黄斑区，8例患者行FFA、OCT提示侵及黄斑区，10例患者FFA、OCT辅助下提示病灶局限于视网膜动脉瘤周围，引起瘤体周边视网膜出血、网膜水肿伴黄色渗出。研究中患者主诉视力骤降，诊断时需特别注意与视网膜分支静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、老年性黄斑病变及特发性脉络膜息肉样病变鉴别，FFA、OCT有助于本病的诊断、设计治疗方案及预后观察。

本研究中，A组患者根据其主诉，行FFA检查显示视网膜颞上或颞下分支动脉表现为:早期动脉瘤样或梭形扩张伴管壁荧光渗漏，周围深层出血遮蔽荧光；中期管壁渗漏不断增强；后期呈强荧光。眼底照相可见颞上或颞下分支动脉第2或3分支处瘤样或梭形扩张，周边黄白色渗出及视网膜出血、水肿，黄斑OCT提示黄斑区形态正常。表明此时视网膜大动脉瘤渗漏尚未累及黄斑区，因此使用532 nm倍频激光光凝动脉瘤瘤体周围视网膜及瘤体，采取分次光凝的方式，两次光凝间隔1周。首先光凝瘤体周边破坏外层视网膜的血供，减少其耗氧，截断视网膜大动脉瘤血供，改善缺氧状态，减少新生血管因子的产生。1周后待视网膜出血、水肿消散后再行瘤体直接光凝。之所以采取分次光凝考虑到两方面，一是首次瘤体周边视网膜光凝为了使视网膜出血及水肿消散，改善视网膜缺氧状态，减少新生血管的生成、消退已出现的新生血管及破坏无灌注区；二是当视网膜出血及水肿消散后瘤体在全视网膜镜下显示更加清晰，并且瘤体有缩小的趋势，更方便直接光凝瘤体，减少误伤正常视网膜动脉的风险，从而减少出现玻璃体积血的风险。A组患者光凝后并未加重黄斑水肿，未出现玻璃体积血，表明视网膜光凝治疗视网膜大动脉瘤疗效满意，与文献[6～8]报道相符。

本研究中B组患者经FFA检查可见类似A组的表现，但在黄斑区可见渗漏，黄斑OCT显示黄斑区视网膜出血及渗出、黄斑中心凹厚度明显增加。以往有研究认为，对于视网膜大动脉瘤累及黄斑区严重影响视力的情况下，给予玻璃体腔抗VEGF注射联合视网膜光凝治疗可降低因动脉瘤体破裂引起玻璃体腔大出血的风险，有效提高视力，疗效满意[9]。Pichi等[10，11]报道，玻璃体腔注射抗VEGF药物可以提高视网膜大动脉瘤累及黄斑区患者的视力。视网膜动脉瘤的FFA表现为动脉瘤周围毛细血管扩张渗漏、无灌注、血-视网膜屏障功能发生异常改变。玻璃体腔抗VEGF药物主要起到抑制新生血管形成，使新生血管萎缩，降低视网膜血管通透性，减少渗漏，进而使得黄斑区视网膜渗出及水肿吸收，改善黄斑区状态的作用[12]。B组患者治疗后视力均有不同程度提高，黄斑形态亦明显改善。因此对于视网膜大动脉瘤患者，可采取先行抗VEGF玻璃体腔内注射，1周后光凝动脉瘤瘤体周围的出血、水肿及周边视网膜，1周后再以低能量、小光斑直接光凝瘤体，可降低大出血的风险并提高视力。

本研究中C组患者有9例因视力骤降就诊，查体见玻璃体腔积血，行微创玻璃体切割术，术中可见典型视网膜大动脉瘤眼底表现，其中3例累及黄斑区。我们认为，为了及时改善患者不适及忧虑，及时行玻璃体切割术有以下考虑：①23G微创玻璃体切割技术成熟并已广泛用于玻璃体视网膜病手术，具有术后不良反应少、创伤小、切割速率快、手术效率高等优点[13]；②玻璃体切割术清除混浊玻璃体，有助于查找病因，对病灶选取适当的治疗方法。当清除混浊玻璃体后，如果发现累及黄斑区，除采取激光光凝治疗外可适当采取玻璃体腔抗VEGF治疗，以减轻黄斑水肿及出血。田汝银等[14]也有报道，视网膜大动脉瘤引起玻璃体积血时尽早行玻璃体切割术联合眼内视网膜激光术，可以保持和改善有用视力。

综上所述，对于临床诊断视网膜大动脉的患者应根据病情程度采取积极有效的治疗方案，给患者带来最大的效益。但本研究样本量较小，有待继续收集病例，进一步深入研究。根据目前我国的国情，抗VEGF药物价格高昂，患者难以接受，因此对早期大量玻璃体腔积血者可积极行微创玻璃体切割术治疗，找出病因，以免错过治疗时机。

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