周彩云教授论治痛风性关节炎急性期经验浅析*

武妤霞，郭 颖，刘 珊，李诗雨，李伟伟，周彩云△

1. 中国中医科学院西苑医院 (北京 100091),2.北京中医药大学研究生院 (北京100029)

·名老中医经验·

周彩云教授论治痛风性关节炎急性期经验浅析*

武妤霞1，郭 颖1，刘 珊2，李诗雨1，李伟伟2，周彩云1△

1. 中国中医科学院西苑医院 (北京 100091),2.北京中医药大学研究生院 (北京100029)

痛风是一种以尿酸代谢紊乱为生化基础的异质性疾病，急性期起病急骤，疼痛剧烈，严重影响患者生存质量。周彩云教授认为，急性痛风性关节炎主要病机为：湿邪结聚，蕴热生毒，下注关节，此外还与痰瘀有密切联系。其运用自拟痛风方清热利湿解毒，通痹止痛，疗效显著。本文结合典型病案介绍周彩云教授治疗痛风性关节炎急性期的临床经验。

痛风(Gout)是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少致血尿酸增高，进而引起尿酸盐(Monosodium urate，MSU)结晶在组织或器官沉积，导致组织损伤的一组临床综合征。根据其病程发展特点分为三个阶段[1]：急性发作期、临床缓解期和慢性迁延期。当MSU在软骨、滑膜及周围组织沉积时，能够激活中性粒细胞碱性磷酸酶3(Neutrophilic alkaline phosphatase-3，NALP3)炎症体，促进IL-1β的成熟及分泌，出现单关节或远端关节红、肿、热、痛等急性炎症症状[2]。半数以上首发于第一跖趾关节，以夜间发病为多，甚而深夜被疼痛惊醒[3]，如不积极治疗可导致功能障碍，甚至致残、致畸，严重影响患者的生活质量。中药治疗本病具有毒副作用小、标本兼顾、减少复发等优点，已为越来越多的痛风患者接受[4]。导师周彩云教授是全国名老中医房定亚教授学术经验继承人，对痛风性关节炎具有深入的学术见解和丰富的临床经验，运用自拟痛风方治疗急性痛风性关节炎疗效颇著，现总结如下。

1 对痛风病因病机的认识 周师认为先天脾胃虚弱，后天饮食失节，寒温不适，起居无常为本病病因，强调这种因嘌呤代谢障碍而产生的对机体有毒性作用的物质为“湿毒”。湿毒内生，阻滞于筋脉关节，沉积于四肢肌肉，导致血行瘀滞，瘀久郁而化热，滞久不通则痛，导致关节焮热剧痛，湿毒瘀热搏结难解，所以疼痛进行性加重，甚觉如虎咬噬。脾乃“仓廪之官，营之居也”，脾胃化生气血精微濡养四肢百骸，才得以“筋骨隆盛，肌肉满壮”。若饮食不调、起居无常等因素阻碍脾胃化生津血，使津液无法蒸腾气化积而成痰，血液无法充盈脉中聚而成瘀，此等病理产物困阻周身肢节，脉络不通，随即出现急性期典型的红、肿、热、痛，且湿性重浊趋下，表现为“足肿如脱”、“身体羸瘦，独足肿大”，热灼阴血，则于夜间发作为甚。所以，痛风的发生发展与痰瘀有紧密联系。叶天士对久痹的病机解释为“败血凝痰，混处经络”，也说明痰瘀走窜不定之性是疾病发生乃至复发的重要原因。湿、热、毒、痰、瘀，五者胶结难解，既是病理产物，又是新的致病因素，周而复始，如环无端。本病本虚标实，急性期表现更是热毒明显，邪热嚣张，急则治其标，须清热解毒，通痹止痛。

2 从病机出发，创立痛风方 基于痛风急性期湿邪结聚，蕴热生毒的病机关键，周师提倡以清热利湿解毒，通痹止痛为法，以自拟痛风方加减治疗本病。基本组成为葛根、马齿苋、防己、黄柏、金钱草、萆薢、车前子、车前草、金银花、冬瓜皮。

本方以葛根、马齿苋为君。其中，葛根辛、甘、凉，《本经》谓:“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。辛甘和散，鼓舞脾胃清阳之气上升，易于湿热浊气下行；甘凉清热，对于饮酒诱发的痛风尤为适宜，既可解酒毒，又可解肌退热减轻炎症反应。药理研究其提取物有抗痛风性关节炎的作用，并可调节血尿酸水平。其抗炎机制或与葛根素增加人肾近曲小管上皮细胞(HK2)内三磷酸腺苷结合盒转运体G2(ABCG2)基因蛋白的表达有关[5]；马齿苋具清热解毒，散血消肿之功。《开宝本草》言其“利大小便，去寒热，杀诸虫，止渴，破癥结痈疮”。葛根、马齿苋同用，葛根气轻味薄，体盈上行，马齿苋酸寒敛降，一升一降，清热解毒的同时调节气机升降，有利于湿热毒邪外解，故用以上两味治疗痛风湿热蕴结，热毒痹阻之证尤为适宜。防己、黄柏、金钱草、萆薢为臣。其中，防己行水，泻下焦湿热；黄柏气寒微苦，沉而降，泻火坚阴，治诸痿厥，除下焦湿肿，二者相伍共同起到行水消肿、清热止痛之功效。金钱草、萆薢现代药理研究均具有抗痛风作用。四药均降泻下行，使湿热毒邪从二便而解。车前子、车前草、金银花、冬瓜皮为佐。其中，车前子气寒味甘，除湿痹，偏于行有形之水液，车前草长于利无形之湿热，兼能凉血。二药相伍，清热利湿、利尿通淋之力增强。金银花味甘气寒，味薄则通，气薄则散，既可清热解毒，又可透毒邪外出，《本草汇言》言其“祛风除湿，散热疗痹”，此药也是祛瘀生新之良品，《本草正义》言其“补中有动，动中有补”。”冬瓜皮药性平和，乃药食同源之品，善于利水消肿。四药共行利水消肿之功，可使湿毒之邪下行。全方升清降浊并用，以降泄解毒为主，对痛风性关节炎急性期之湿热蕴毒证疗效甚佳。

加减法：尿酸较高者，加土茯苓、山慈菇解毒除湿，通利关节，土茯苓乃药食同源之品，可加至60 g；滑石、泽泻可清热利湿，增加尿酸排泄；久病瘀毒滞留血中，瘀血不去，新血难生，泽兰、当归既可祛瘀补血，又可抑制尿酸合成；还可加用陈皮、牡蛎，一方面两药相配成碱性，碱化尿液；另一方面陈皮理气健脾、燥湿化痰，牡蛎软坚散结、重镇安神，对于痛风急性期剧痛难当、纳眠不佳，并伴有结石的患者，尤为适宜。痛甚者加用含有秋水仙碱样物质：如山慈菇、百合抗炎镇痛。有结石者加用海金沙清热祛浊、利尿排石。周师认为：不管病程长短、是否引起尿路结石及肾损害均可用滑石、海金沙等利湿排石之品。痛风患者，湿热内蕴日久极易耗伤阴液，选用上述甘寒之品，清热利湿而无伤阴之虞，体现了“未病先防、既病防变”的治疗思路。

3 典型病例 患者鲁某，男，22岁。2015年3月18日初诊。患者2013年10月，饮酒过量后出现左足跟剧烈疼痛，于当地医院就诊，查ALT 131.7U/L，AST 69.8U/L， UA 767.8μmol/L。诊断为：痛风性关节炎。治疗予：急性期抗炎止痛；缓解期服用别嘌醇片100 mg ，1次/d，2月后出现右耳结石，方案维持1年，期间痛风间断发作，UA在580 μmol/L左右波动。后因家属顾虑长期服用别嘌醇片的副作用，转求中医治疗。当地中医院，复查ALT 94 U/L，AST 55 U/L，UA 573 μmol/L。中药治疗半年，发作较前频繁。2015年3月18日，关节肿痛再次发作，就诊于我处，症见：左足跟连及左踝关节疼痛肿胀，色红，扪之发热，无法行走，右耳结石，直径约0.5 cm，质硬。自觉口渴，渴不欲饮，纳眠不佳(疼痛影响)，小便黄，大便粘。舌胖大有齿痕，边尖红，苔黄腻，脉滑数。查：CRP 32 mg/L，ESR 52 mm/h，ALT 62 U/L，AST 48 U/L，UA 611 μmol/L。诊断为：痛风，辨证属：湿热蕴毒。治疗予自拟痛风方加减，洛索洛芬钠片60 mg ，2次/d 抗炎止痛。碱化尿液，同时保肝治疗。中药处方如下：葛根、马齿苋、金钱草、豨莶草各30 g，萆薢、蒲公英各20 g，车前草、车前子(包)、金银花(后下)各15 g，威灵仙、防己、海金沙、黄柏各10 g。7剂，水煎服， 1剂/d，早晚饭后半小时200 ml温服。

2015年3月25日复诊。诉左足跟及左踝关节疼痛肿胀减轻，可缓步行走，不再影响睡眠，肤温较前降低，右耳痛风石未见明显变化。纳眠可，二便调。舌尖红，苔腻，有齿痕，脉细滑。查：ALT 51.7U/L，UA 585.0 μmol/L。上方初见成效，加猪苓10 g，增强清热利湿之效，14剂。继续保肝。

2015年4月9日三诊，四肢关节无明显肿胀疼痛，触诊右耳结石较前变软，直径未见明显变化。舌暗红，苔薄白，齿痕减轻，脉细。纳眠可，二便调。查UA 475 μmol/L。上方基础上加冬瓜皮30 g，鸡骨草、茵陈各15 g增强清热利湿，利水消肿之效，同时鸡骨草、茵陈还可共奏保肝之效。7剂。加苯溴马隆片 50 mg,1次/d,促进尿酸排泄。

观察1年余，患者于2015年7月，饮酒后出现左足跟不适，未见明显红肿热痛，耳廓无明显不适，舌暗，苔白腻，有齿痕，脉细滑。查UA 576 μmol/L，上方基础上去海金沙、猪苓加用丹参、赤芍各20 g，石菖蒲10 g，增强清热化痰、凉血祛瘀之效。至今，未再出现明显不适，血尿酸指标均控制在360～460 μmol/L以内，以380～420 μmol/L居多。

4 讨 论 痛风性关节炎急性期见局部关节红肿热痛、尿黄、苔黄腻、脉滑数等标实之证，周师提倡急则治其标，切不可贸然进补，否则病必不愈，还易助热留邪。待关节疼痛及局部肿热消失，再酌加健脾补肾、祛瘀化痰之品善后调理治其本。急性痛风性关节炎治疗不当易发为慢性，甚至迁延不愈发为痛风性肾病，周师继承房定亚教授“辨病与辨证相结合”的理论，认为病是“纲”，证是“目”，倡导“先辨病、后辨证、再论治”，以专方专用，随证加减相结合，并吸取现代中药药理研究成果作为参考依据，将“清热、利湿、解毒、止痛”等治疗大法贯穿于急性痛风性关节炎始终，使患者得到及时有效地医治。

[1] 黄 峻，张缪佳.风湿性疾病诊断流程与治疗策略[M].北京:科学出版社,2007:270-272.

[2] Mitroulis I,Kambas K,Ritis K.Neutrophils,IL-1β,and gout:is there a link[J]. Semin Immunopathol,2013,35(4):501-512.

[3] 舒晓芳，孙素平.周翠英教授治疗痛风发作期经验[J].中国民族民间医药,2014,(10):131.

[4] 蒲梦君，周京国，谢文光.中医药诊治痛风的进展及思考[J].光明中医,2013,28(1):1972-1975.

[5] 张洪长，张 莹，律广富，等.葛根素对人肾近曲小管上皮细胞ABCG2表达影响[J].上海中医药杂志,2016,50(3):74-77.

(收稿：2017-01-11)

*国家中医药管理局“十二五”中医痹病学重点学科建设项目 (2012-32 )

关节炎, 痛风性/中医药疗法 中医师 @周彩云 @痛风方

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.05.050

△通讯作者