围裙式颈阔肌肌皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用

黄龙 郭峰 陈新群 蒋灿华 翦新春

围裙式颈阔肌肌皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用

黄龙 郭峰 陈新群 蒋灿华 翦新春

目的介绍一种新颖的颈阔肌肌皮瓣术式，评价其修复口腔颌面部缺损的应用价值。方法用围裙式颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部病变切除术后缺损的患者15 例。设计U形的围裙式切口制备皮瓣，保留蒂部皮肤，加宽肌蒂宽度。结果15 例围裙式颈阔肌肌皮瓣12 例完全成活，3 例皮瓣部分坏死。其中，修复颊黏膜、舌、牙槽突缺损的皮瓣完全成活率分别为8/9、1/3、3/3。另有2 例颈部供区伤口愈合不良。所有病例经4～33 个月随访，1 例牙龈癌颈部瘢痕较为明显，1 例舌癌舌运动受限，其余病例口腔颌面部形态、功能恢复良好。结论和颈阔肌肌皮瓣比较，围裙式颈阔肌肌皮瓣可提供更宽的皮岛，特别适合中小型颊部软组织及牙槽突缺损的修复，舌部缺损不是该皮瓣最佳适应证。

围裙式切口； 颈阔肌肌皮瓣； 口腔颌面部； 缺损； 修复

以股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、腹直肌肌皮瓣为代表的游离皮瓣具有解剖结构相对恒定、组织量充足等优点，日益成为口腔颌面部软组织缺损修复的主流技术[1]。但在某些特定条件下，游离皮瓣并非总是最佳的选择。颈阔肌肌皮瓣是常用的局部肌皮复合组织瓣之一，具有厚度适宜、质地柔软、制作简单、无需开辟第二供区的优点，在修复口腔颌面部中小型软组织缺损时是一种与游离皮瓣相当甚至某些方面更为优秀的重建技术[2-3]。本文介绍的采用围裙式切口的颈阔肌肌皮瓣通过保留蒂部皮肤，避免垂直切口，较传统术式可提供更大的皮岛面积，术后功能美学效果更佳，国内未见有文献报道。2014-01～2015-09作者对15 例口腔颌面部良恶性肿瘤术后形成的软组织缺损一期采用围裙式颈阔肌肌皮瓣进行修复，取得较为满意的效果，现总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组15 例，男13 例，女2 例。年龄34～77 岁，平均年龄51.6 岁。病理学类型：鳞状细胞癌13 例(8 例T1，5 例T2；7 例cN0M0，6 例cN1M0)，中度上皮异常增生2 例；病变部位：颊9 例，舌3 例，牙龈3 例。皮瓣面积最大为 8 cm×5 cm, 最小为4 cm ×3 cm。排除手术禁忌证，皮瓣供区无外伤、放疗和手术史。

1.2 皮瓣设计

根据病变切除后组织缺损的大小和部位确定皮岛的大小和位置。皮岛位于颈侧方中部甚至低位，但皮岛下缘一般不超过锁骨水平。皮岛设计为一长轴横向的椭圆形，以利于纵向关闭供区缺损。皮瓣蒂部前方切口经颏部可延伸至下唇；后方切口经斜方肌前缘至乳突。皮瓣宽度和蒂部长度比例不超过1∶3，当皮岛低位时需增加肌蒂宽度甚至切取全颈阔肌宽度以支持皮瓣血运。特别需要注意的是，应将皮岛及肌蒂后缘确定在颈外静脉体表投影线的后方。

1.3 手术方法

首先切开皮岛下缘，切断结扎颈外静脉，继续切开皮瓣前后方切口，携带颈外静脉和颈深筋膜浅层(包括胸锁乳突肌筋膜)，掀起围裙式颈瓣，直达下颌下缘。继续完成颈淋巴清扫术，注意保持面动静脉的连续性。原发灶切除后，将颈瓣转移至缺损区，根据缺损的大小和形态重新精确定位皮岛上缘的具体位置，美兰标记后将颈瓣放回颈部。皮岛上缘仅切开皮肤和部分皮下脂肪组织，切开肌蒂前后缘，用针式电刀或者小圆刀在颈阔肌和皮肤之间小心锐性分离，将颈阔肌肌皮瓣从围裙式颈瓣上完整分离至下颌下缘处，尽量保证颈阔肌肌蒂浅面和掀起蒂部皮肤的背面均附着有薄层脂肪组织。皮瓣制备完毕，经下颌骨内侧或外侧转移至组织缺损区修复创面。

2 结 果

15 例围裙式颈阔肌肌皮瓣有5 例出现不同程度的静脉淤血，表现为深浅不一的蓝紫色改变，一般在术后3～7 d可自行全部或部分恢复正常。除3 例静脉淤血皮瓣出现继发性上皮松解导致皮瓣小面积坏死外，其余12 例皮瓣完全成活。3 例部分坏死皮瓣中1 例发生于修复颊黏膜缺损，2 例发生于修复舌缺损。其中修复颊黏膜、舌、牙槽突缺损的皮瓣完全成活率分别为8/9、1/3、3/3。另有2 例颈瓣下缘皮肤部分坏死。所有供区和受区并发症均经换药处理二期愈合，无需再次手术。所有病例经4～33 个月随访，1 例牙龈癌因颈瓣边缘皮肤坏死面积较大，瘢痕较为明显，1 例(舌癌)舌运动受限，其余病例口腔颌面部形态、功能恢复良好。

3 典型病例

患者,男,42 岁，右下颌第一磨牙颊侧牙龈溃疡，大小约1.5 cm×1 cm。术前病理诊断为鳞状细胞癌，临床分期T1N0M0。根据CBCT结合查体排除肿瘤侵犯下颌骨，计划实施包括下颌第一磨牙前后方2 个正常牙位在内的右侧下颌骨牙槽突边缘性切除术。依估计的右下颌骨牙槽突及颊黏膜缺损的大小，设计同侧围裙式颈阔肌肌皮瓣切口，标示颈外静脉体表投影线，皮岛大小6 cm×4 cm。皮瓣上缘切口只切开皮肤和皮下组织，勿损伤颈阔肌,掀起围裙式颈瓣，实施改良根治性颈淋巴清扫术,完成牙龈癌根治术，再从颈瓣背面将颈阔肌肌皮瓣仔细分离，皮瓣经下颌骨内侧覆盖牙槽突和颊黏膜缺损区，颈部供区创面拉拢缝合。术后随访皮瓣外形质地良好，张口度恢复至术前水平(图 1)。

4 讨 论

4.1 颈阔肌肌皮瓣术式的发展变迁

Farr于1969 年介绍了一种去除蒂部表皮的颈部岛状皮瓣，可视为颈阔肌肌皮瓣的最早术式。1978 年Futrell等首次对颈阔肌肌皮瓣正式命名，采用的是掀起并保留蒂部皮肤的皮瓣制备方式。对于这2 种不同蒂部皮肤处理方式的颈阔肌肌皮瓣，一直以来没有一个正式的名称予以区分。由于前者以颈阔肌辅以皮下脂肪为蒂，后者的蒂部尚包括真皮下血管网和真皮层。作者认为根据皮瓣蒂部组成的不同可分别命名为肌蒂型、肌皮蒂型颈阔肌肌皮瓣。颈阔肌肌皮瓣传统的分类是根据皮瓣蒂部方向的不同分为以上方为蒂的垂直型和以后方为蒂的横型颈阔肌肌皮瓣[4-5]。目前临床上应用最广泛的是垂直型颈阔肌肌皮瓣，均可按照肌皮蒂型或者肌蒂型的方式制备。肌蒂型颈阔肌肌皮瓣经不同学者的研究和改良，又逐渐演绎出包括垂直切口、MacFee切口、围裙式切口在内的多种蒂部皮肤切口方式[6-8]。因为肌蒂型颈阔肌肌皮瓣在适应证、并发症、功能美学效果方面较传统的去除蒂部表皮的肌皮蒂型颈阔肌肌皮瓣优势明显，近年来前者逐渐取代后者成为主流术式。

4.2 手术注意事项

关于围裙式颈阔肌肌皮瓣设计和制备注意事项本文前面已有介绍，但以下几点仍需重点强调和说明。①肌蒂和皮肤之间的剥离层次。关于此点观点不统一，将皮下脂肪完全附着于肌蒂表面、蒂部皮肤背面、一分为二的做法均有文献报道[7-10]。作者认为皮下脂肪一分为二的做法更为合理，方可兼顾皮瓣和蒂部皮肤的血运，但对于皮下脂肪菲薄的病例技术上很难做到。对于此种情况，本研究将皮下脂肪置于皮肤背面，但需注意勿损伤肌蒂表面的筋膜，并通过加宽肌蒂宽度来补偿皮瓣血运；②颈外静脉、面静脉的处理。Masataka等[4]认为上蒂型颈阔肌肌皮瓣动脉血供可靠，而静脉回流较差，因此改良手术技巧增加皮瓣的静脉回流是提高上蒂型颈阔肌肌皮瓣存活率的关键之一。Saito等[11]首先介绍了颈阔肌肌皮瓣携带颈外静脉的方法，发现此种改良颈阔肌肌皮瓣存活率较不保留颈外静脉的皮瓣明显增加，差异有统计学意义。此时颈外静脉通过血液返流建立侧支循环的方式至少部分改善了静脉回流障碍。对于颈外静脉不发达甚至缺如的病例，面静脉连续性的保留就显得额外重要。本研究对颈外静脉和面静脉均予以保留；③面动脉和颏下动脉的处理。牺牲面动脉是否危及颈阔肌肌皮瓣的存活是一个长期争论不休的议题[9]。有学者认为即使面动脉近心端被切断，可通过保留颏下动脉的完整性以利用来自对侧侧支循环的供血确保颈阔肌肌皮瓣血供不受影响[4,7]。全程解剖分离纤细的颏下动脉相对面动脉更为困难，更容易导致颈淋巴清扫的不彻底，刻意切断面动脉转而去追求颏下动脉的完整性的做法不可取。本研究所有病例均保留面动脉、以及面动脉和颏下动脉在皮瓣蒂部范围内所发出的肌支，而对颏下动脉超出肌蒂前缘的远心端予以结扎。需要指出的是，第二、三点适用于所有的上蒂型颈阔肌肌皮瓣。

4.3 临床应用评价

近年的研究显示，在仔细的术前患者选择以及充分的外科技巧的前提下，包括围裙式在内的肌蒂型颈阔肌肌皮瓣成活率可达到90%～98%[2-3]，可媲美游离皮瓣。Szudek等[12]的研究显示颈阔肌肌皮瓣修复颊黏膜缺损的并发症发生率只有其它受区部位的0.3倍，这可能与修复颊部缺损时肌蒂旋转弧度较小有关[11-12]。本研究修复颊癌、牙龈癌缺损的皮瓣存活率分别为88.9%、100%，但修复舌癌缺损的皮瓣存活率只有33.3%。总结舌癌缺损修复的经验，我们发现因为围裙式颈阔肌肌皮瓣的皮岛为一水平的椭圆，需将皮岛作较大角度的旋转并扭转肌蒂，方能使皮岛和舌缺损的长轴方向保持一致以利于对位缝合。但这种对颈阔肌肌皮瓣的过度旋转和扭转，明显不利于皮瓣的血运尤其是静脉回流，从而危及皮瓣的存活[9,11]。因此围裙式颈阔肌肌皮瓣不适合舌癌缺损的修复。

切取全颈阔肌的宽度， 理论上围裙式颈阔肌肌皮瓣的皮岛面积可达70 cm2，但实际很少切取40 cm2以上面积的皮岛，仍以修复T1、T2口腔癌缺损为主。有研究发现使用颈阔肌肌皮瓣修复T3、T4口腔癌缺损时，供区和受区并发症明显增加[12]。对怀疑有颈部淋巴结转移但活动度良好，与颈阔肌无粘连者，仍可选择使用。但对于淋巴结包膜外侵犯、粘连固定的情况，应考虑不用此瓣[13]。较之传统的肌皮蒂型颈阔肌肌皮瓣，包括围裙式在内的肌蒂型颈阔肌肌皮瓣的主要优势在于通过保留蒂部皮肤、加宽肌蒂，可提供更宽的皮岛面积，更适合修复前后径距离较大的颊黏膜和牙槽突缺损。Ramon等[7]认为肌蒂型颈阔肌肌皮瓣可修复T1、T2，甚至某些较小的T3口腔癌的缺损。较之其他切口类型的肌蒂型颈阔肌肌皮瓣，围裙式比垂直切口式的功能美学效果更佳，手术操作难度比MacFee切口隧道式要小，是综合优势最突出的切口类型。

综上所述，在修复中小型颊黏膜、牙槽突、口底组织缺损时，围裙式颈阔肌肌皮瓣成活率高、并发症少，功能美学效果佳，不仅是游离皮瓣的备选，也是一种优秀的修复重建方法的选择。

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(收稿： 2016-08-19 修回： 2016-11-14)

Applicationofplatysmamyocutaneousflapwithapronincisionintherestorationoforalandmaxillofacialdefects

HUANGLong，GUOFeng，CHENXinqun，JIANGCanhua，JIANXinchun.

410008Changsha,CentreofStomatology,XiangYaHospital,CentralSouthUniversity，China

Objective: To introduce a new style of platysma myocutaneous flap and to evaluate its application value in the restoration of oral-maxiofacial defects.MethodsPlatysma myocutaneous flap with apron incision was used for the restoration of oral-maxiofacial defects after oral lesion ablation in 15 cases from January,2014 to September,2015.The platysma muocutaneous flap was harvested with a U shaped apron incision.The skin above the flap pedicle was preserved. The platysma pedicle was widened to ensure the flap survival. All the patients were followed up form 4 to 33 months.ResultsOf the 15 platysma myocutaneous flaps,12 survived completely and 3 had partial flap necrosis. The total survival rate of the flaps at the recipient site of buccal mucosa,tongue and alveolar was 8/9, 1/3 and 3/3 respectively.Additionally,there were 2 cases of disturbed wound healing in the neck. Except for 1 case of carcinoma of gingiva which had apparent cervical scar and 1 case of tongue carcinoma which had limited tongue mobility,the other cases showed a satisfactory recovery of oral-maxillofacial contour and fucnction.ConclusionCompared with the traditional platysma myocutaneous flap,the platysma myocutaneous flap with apron incision can provide a larger skin paddle,and is suitable for the restoration of small and medium sized buccal mucosa and alveloar defects,but not for tongue defect.

Apronincision;Platysmamyocutaneousflap;Oralandmaxillofacialregion;Defect;Restoration

国家自然科学基金面上项目(编号： 81041052, 30572044)

410008 长沙，中南大学湘雅一医院口腔医学中心

翦新春 0731-89753046 E-mail：jianxinchun@hotmail.com

R782.2

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.01.010