定点医院医疗收费管理的难点及对策分析

杨莉华，宋敏

卫生事业管理

定点医院医疗收费管理的难点及对策分析

杨莉华，宋敏＊

通过分析定点医院在医疗收费管理中的矛盾问题，以期解决因物价政策不掌握或滞后于医疗技术发展、各地各类医保政策差异大，成本价格倒挂以及逐利行为驱使带来的挑战与管理重点，从建立培训机制、完善信息系统、加强沟通交流、健全制度机制等方面探讨举措，营造和形成培训与管理并重、自律与他律联动、传统手段与科技手段互相促进的局面，规范医疗收费行为。

医院；收费管理；难点；对策

医疗收费是指医疗机构为患者提供医疗服务后，根据国家相关物价政策和收费标准，对医疗服务成本支出收取补偿费用的行为［1］。近年来随着我国医疗保险制度改革的深入，医保基金监管的加强，定点医院的诸多不合理收费问题逐渐显现出来，已成为当前医保拒付的重要因素和医院管理的难点。如何解决不合理收费问题，确保医、保、患三方利益，促进医疗保险制度的健康运行，是当前医保工作中亟待解决的问题。笔者对定点医院医疗收费管理过程中的难点进行分析并就应对措施进行探讨。

1 医疗收费管理的难点

1.1 对物价政策掌握不到位医疗服务价格政策涉及的收费项目名称繁多，内容复杂，每个收费项目中有“项目内涵”“除外内容”“计价单位”“价格”“说明”等内容，其中“项目内涵”中就有“含”“包括”及“不含”的政策解读；“计价单位”中则有“日”“小时”“分钟”“次”“部位”“例”“项”“疗程”“体位”“单侧”“双侧”等规定；在“说明”中又有不同的“加收”“另收”“减收”及“限制收费”的政策要求。这些政策极为复杂，专业性强，理解上容易产生偏差。加之当前医务人员物价意识普遍较薄弱［2］，对规范医疗收费的重要性认识不足，学习物价管理政策的自觉性不高，导致许多人员对物价政策理解掌握不到位，经常出现该收的费用漏收，不该收的费用违规收费的情况。

1.2 价格政策滞后于临床医疗技术发展随着医学卫生事业和科学技术的迅猛发展，新的治疗手段、诊疗技术及新型材料不断应用于临床，价格政策滞后的问题日益凸现，已远不能满足临床医疗技术的发展和参保患者的需求。有些新项目长期得不到物价部门审批，有些项目物价部门虽然已经批复，但迟迟不能纳入医保收费目录。价格政策的滞后性给医院的收费工作带来极大困扰，成为当前定点医院不合理收费的重要原因。如达芬奇机器人、SDS非手术脊柱减压系统等新技术，在临床上有非常好的治疗效果，患者满意度高，某医院已上报有关部门近三年，迟迟未得到批复，投入大量资金引进的高端设备长期闲置，则会造成巨大损失浪费，在这种情况下，医院采取串换收费项目的方法解决收费问题，导致医保拒付。

1.3 各地各类医保政策具有较大差异性目前医院接诊的医保患者有省职工医保、市职工医保、城乡居民医保、离休医保、异地医保等，不同类别医保的目录范围、项目限制条件、自付比例、统筹报销等，政策不一致，差别较大，且政策经常调整，不易掌握。如冷循环微波刀、超声刀等项目在山东省医保目录中是可以报销的，但在济南市医保目录中这些项目是自费项目，需要经治医师与患者进行沟通，征得患者同意并签署自费协议书后方可使用，如未事先告知，可造成费用纠纷。再如血管支架、心脏起搏器等高值耗材在济南市医保目录是限价支付材料，超过支付限价费用是全额自费的，而在省医保则没用限价要求。由于医保类别混杂，各类医保在政策规定方面不一致，给医院的收费管理带来了一定的困难。

1.4 成本价格倒挂现象依然存在长期以来，我国对医疗服务价格实行政府管制，由于医疗服务价格定价和调整机制不完善［3］，导致有些医疗项目存在作价方式欠科学、定价偏低、收费结构不合理等问题，不能真实反映医疗服务成本，甚至出现服务成本高于收费标准的价格倒挂现象，造成医院补偿不合理。如价格政策中外科拆线是不允许收费的，而拆线需要使用的拆线包、纱布、乳胶手套等耗材也是物价不允许另收费的一次性材料，一个拆线费除去医务人员的人工技术费不算，仅一次性材料消耗约需18元左右。在这种情况下为求保本，弥补损失，科室往往会多记录其他收费项目，造成违规收费情况的发生。

1.5 追逐经济利益行为禁而未绝当前政府对医疗机构补贴有限，医院部分基础建设、医疗设备引进和更新、医务人员教育培训及福利待遇等都需要医疗服务收费来解决，医疗机构的经营发展被推向市场，盈利已成为其目标之一。医疗机构的绩效考核指标和分配制度也因此偏重于经济效益，科室实行成本核算，经济效益直接决定了医务人员的福利待遇。虽然各级尤其是医院采取了一些行之有效地管理措施，收效明显，但在经济利益驱使下，有些医务人员我行我素，在医疗服务中违背物价政策乱收费，致使超标准收费、分解收费、重复收费、低价项目套取高价项目收费等违规情况在医保收费中屡禁不止。

2 对策探讨

2.1 建立培训机制，形成行为自律定点医院医疗收费是否准确合理，关系到医、保、患三方利益，关系到医保基金是否合理支出的问题。因此医院管理者应高度重视医疗收费的管理，将医疗收费管理列入医院管理的重要内容，建立医疗服务价格培训长效机制，完善医院的物价管理体系建设，提高全员物价管理意识。进一步加强医务人员对国家物价政策、医保政策及相关法律法规知识的学习培训，强化对物价政策的“项目内涵”“除外内容”“计价单位”及“说明”等内容的准确理解，使医务人员正确掌握价格政策。同时加强医院的行风建设和医德医风教育，引导医务人员树立正确的利益观和价值观，提高对规范医疗收费重要性的认识，增强责任意识和风险防范意识，自觉遵守国家医疗服务价格政策，主动杜绝不合理收费行为，确保医疗收费的合理性、合法性和准确性。

2.2 完善信息系统，提供科技支撑完善的信息系统是医院合理、合法、合规收费的重要保证。医院应加强信息系统建设，提高物价管理科学化水平，构建以政策提示及违规限制为主要功能的价格信息网络化管理平台。建立医疗服务项目和收费价格标准化管理，方便医务人员随时了解价格政策，杜绝自设项目收费、分解收费、重复收费及超限价收费等违规收费情况，将“事后惩罚”变为“事前控制”［4］，为医务人员正确执行物价政策提供保证，提高医疗收费质量。利用信息手段对医疗收费进行全程监控，强化医疗收费环节和终末质量控制，对收费问题较多的一次性医用材料实行跟踪管理，杜绝少用多记，不用也记及串换计费的现象，实现医疗收费监管可视化、动态化、精细化和常态化，堵塞管理漏洞，提高医疗收费准确率。

2.3 加强沟通交流，解决政策瓶颈医院应密切加强与物价、医保部门的沟通交流，对日常工作中有疑问或有争议的收费问题及时咨询，以明确政策规定，确保准确收费。同时积极反馈物价管理的难点与问题，从而为科学制定政策提供参考［5］。物价及医保管理部门应经常深入医院开展调查研究，在相互理解、相互沟通的基础上，客观面对物价和医保管理中的不足，了解医院在医疗服务收费中面临的各种困扰，从有利于医疗卫生事业的健康发展、有利于医学科学技术的进步及有利于规范医疗机构价格行为的角度出发，坚持问题导向，主动创新作为，及时解决新技术、新项目的收费问题。统一各类医保目录，理顺医疗服务价格定价机制，修正不合理收费项目，合理调整服务价格，不断完善医疗服务价格政策。

2.4 健全规章制度，强化监督管理医院应根据国家物价政策及医院的具体情况，制定完善的医疗服务收费管理制度、监督检查及奖惩制度，强化监督约束责任追究机制，使医院物价管理工作走向规范化、制度化管理轨道。改进绩效分配措施，本着公平体现工作量与劳动强度的原则，构建公平、合理、完善的绩效分配管理制度，遏制逐利行为。建立医疗收费质量评价体系，将规范收费纳入科室综合目标考核和护理质量考核内容［6］，采取日常检查、随机抽查和专项检查等方式，对科室医疗收费实施全面监控与评价，对检查中存在的错误收费问题依据医院处罚措施给予严肃处理，限期整改，跟踪复查。对重复出现的错误计费问题，分析根源，集中整改，避免再次发生，确保医疗服务收费工作良性循环、有效运作。

［1］王晓京，王涤非，徐红霞，等.公立医院医疗收费监管规范化研究［J］.中国医院，2013，17（5）：59-60.

［2］宋建平，张向阳，郑春茜，等.住院医疗费用审核中的问题及对策［J］.中国病案，2012，13（12）：25-26.

［3］孟开，刘栋，管仲军，等.北京市医疗服务价格与国内其他省份的比较研究［J］.中华医院管理，2016，32（2）：88.

［4］杨莉华，何多多.医保总额控制下门诊规定病种管理实践［J］.解放军医院管理杂志，2015，22（11）：1060-1061.

［5］张美荣.规范医疗收费行为提升物价管理水平［J］.中国卫生质量管理，2011，18（6）：99-101.

［6］梅玲明，李志英.住院病人收费管理中的缺陷分析及对策［J］.医院管理论坛，2009，26（1）：41-49.

［2016－08－21收稿，2016－09－20修回］［本文编辑：刘立平］

Analysis on the contradiction and relevant measures of the medical charge management in the designated hospital

YANG Li-hua，SONG Min.Health Service Department，the General Hospital of Jinan Military Region（forner），Jinan，Shandong 250031，China

Through analysing the contradiction problems of the medical charge management in the designated hospitals so as to solve the key challenges and management problems such as that driven because the price policy does not grasp or lag behind the development of medical technology，medical insurance policy differences around the kinds of regions，as well the cost price upside down and profit.This paper discusses related measures based on establish ment of training mechanism and improve ment of information system，strengthening communication and completing the system mechanism，so that to create the situation of training and management, self-discipline and heteronomy of traditional and technology means in order to promote each other to standardize medical charge.

Hospital；Charge management；Contradiction；Measures

R197.322

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.038

250031山东济南，济南军区总医院医务部（杨莉华，宋敏）

宋敏，Email：273680333@qq.com