急腹症子宫穿孔1例

肖英

个案与短篇

急腹症子宫穿孔1例

肖英

急腹症；子宫；子宫破裂

患者，女，73岁，因“下腹痛4 d，加重1 d”入院。于4 d前无明显诱因出现下腹隐痛，未行相应治疗，患者于今日下腹痛加重，伴有乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有寒战，无腹泻，出现发热。入院查体：T 38.6℃、P 148次/min、R 23次/min、BP 128/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺听诊无异常，腹软，深压痛，轻反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，未做阴道检查。超声检查：子宫前位，形态饱满，体积增大，宫体呈5.0 cm×5.5 cm×4.5 cm，宫腔内见范围约5.6 cm×3.2 cm×3.0cm无回声区，内透声差，形态不规则，宫体肌壁厚薄不均，最薄处约0.2 cm，宫底后壁浆膜层似连续性中断，似与盆腔相通；肠腔内容物及气体较多，双侧附件区显示不清；盆腔可见不规则液性暗区，最深约7.8 cm，内见细密点状回声。超声报告：子宫异常所见（宫底后壁浆膜层似连续性中断，考虑子宫穿孔）、盆腔积液。盆腔MRI提示盆腔积液。

入院后患者病情加重，出现意识不清，呼之不应，呼吸浅快，进行抢救，床旁彩超定位，穿刺抽出黄色浑浊液体，与家属协商后行剖腹探查术，在静吸复合全麻下行剖腹探查+全子宫+双侧附件切除术+盆腹腔粘连分离术，术中探查：可嗅及腐烂样恶臭，盆腔内可见大量脓性液体，吸出约1000 ml；子宫居中，如孕7周妊娠大小，表面呈紫黑色，宫底部偏后壁可见两个直径约1 cm破裂孔，可见黏稠状脓性液体流出，未见活动性出血；双侧输卵管表面呈紫黑色，双侧卵巢小于正常大小，外观未见明显异常;肠管表面充血、广泛覆盖乳白色膜状物，部分肠管之间及与盆壁腹膜粘连;盆腹腔腹膜充血明显，其余脏器未探及异常。术中出血约100 ml，未输血，输液3000 ml。术中生命体征不稳定，术毕患者气管插管状态下安返ICU，术后继续补液，持续导尿，持续腹腔引流，注意观察腹部引流及生命体征变化。术后诊断：子宫破裂，严重感染。患者病情危重，持续呼吸机辅助呼吸，间断高热，抗感染治疗，家属拒绝进一步治疗，自行出院。

术后病理诊断，送检全切子宫内膜大部分脱落，仅见极少许萎缩性内膜组织，宫壁及浆膜面见大量中性粒细胞浸润伴脓肿及坏死形成，宫底处见两处穿孔，壁内血管扩张充血，慢性宫颈炎伴腺体磷化，宫颈息肉，双侧输卵管组织其内见中性粒细胞浸润。

讨论：（1）子宫穿孔是妇科少见、严重急腹症，需要及时发现并正确处理，如不及时发现、及时治疗，会出现大出血、严重感染、感染性休克、败血症、脓毒血症等严重后果，经阴道彩超检查是目前直接、简单、快捷的检查方法，应作为子宫穿孔首先检查方法，本案患者MRI、CT检查未发现破裂孔。经阴道彩超可见破裂孔，宫腔与盆腔相通。（2）本案例为老年女性，绝经20多年，老年女性绝经后，生殖器萎缩，卵巢功能衰退，分泌雌激素停止，阴道上皮变薄，阴道自净能力减弱，易患老年性阴道炎，同时宫颈萎缩，宫颈黏膜分泌较少，阴道内病菌上行感染子宫内膜炎，老年子宫收缩差，宫颈萎缩、粘连甚至闭锁以至渗出液引流不畅，出现宫腔积脓［1］。子宫内膜充血水肿，严重内膜坏死、脱落形成溃疡，镜下可见大量白细胞浸润，炎症侵袭肌壁，肌壁厚薄不均，肌壁薄弱处穿孔，致使盆腔积脓、严重感染。

［1］高林峰.绝经后宫腔积脓伴自发性子宫穿孔诊治体会［J］.临床军医杂志，2013（9）：78.

［2016－05－21收稿，2016－06－18修回］［本文编辑：宋敏］

R713.42

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.042

271000山东泰安，解放军88医院超声科（肖英）