江西：充分发挥城乡居民医保“兜底线”作用

■文／吴国平

党的十九大报告明确提出，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。报告为下一阶段社会保障事业发展与改革指明了方向、明确了任务。“病有所医”是人民群众最关心最直接最现实的利益问题之一，“兜底线”是社会保障体系建设的基本要求，充分发挥好医疗保险制度在“病有所医”中的“兜底线”作用，对于保障和改善民生、实施健康中国战略、决胜全面建成小康社会有着重要意义。现结合江西省实际，就城乡居民医疗保险“兜底线”作用谈几点体会。

充分认识 “兜底线”的成就

2017年1月1日起，江西省全面实施城乡统一的居民基本医疗保险制度，实现“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次、大病保障”八统一。整合后，城乡居民医疗保险在“病有所医”中的兜底作用更加凸显。

覆盖范围更大。2017年三季度末，全省基本医疗保险参保人数达到4736万人，其中职工基本医疗保险558万人，城乡居民基本医疗保险4178万人，全民医保基本实现。同时，通过原新农合、原城镇居民医保、职工医保等三项数据的整理、比对，处理重复参保5万多人，减轻了参保群众个人缴费负担，也避免了国家财政重复补贴。

保障水平更高。一是药品目录扩大。整合前，江西省城镇医保药品目录有2424种药品，新农合有1259种药品；整合后，江西省医保药品目录共有2490种药品。二是报销比例提高。2017年三季度城乡居民医保住院政策范围内报销比例达到73.15%，住院实际报销比例达到64.82%，相比2015年度新农合实际报销比例55.30%，提高了9.52个百分点。三是门诊特殊慢性病待遇水平提高。省级规定的门诊特殊慢性病种类，由原新农合的14种增至整合后的27种。报销比例提高到住院水平。Ⅰ类年度最高支付限额由1.5万元提高到10万元，Ⅱ类年度最高支付限额由3000元左右提高到平均5000元。四是大病保险全面实施。参加城乡居民医保的参保人员同时参加大病保险，报销比例不低于50%，结合基本医保最高支付限额不低于35万元。

“特惠”政策更多。一是财政全额补助特殊群体参保。建档立卡贫困人口等七类特殊群体，由财政全额补助参加城乡居民医疗保险。二是新生儿视同参保。新生儿出生之日起视同参加城乡居民医疗保险，在出生后3个月内办理参保手续并享受医疗保险待遇。三是全面实施特殊药品政策。将城镇、农村参保人员全部纳入到特殊药品政策中，且特殊药品品种由2016年的5种增加到2017年的7种。四是贫困人口住院取消起付线。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院，不设起付线。五是贫困人口大病保险待遇提高。建档立卡贫困人口城乡居民大病保险报销起付线下降50%，报销比例在原基础上再提高5个百分点。六是继续实施十类重大疾病免费救治。针对建档立卡贫困人口，继续实施“光明·微笑”工程等十类重大疾病免费救治项目。七是提高15种重大疾病保障水平。建档立卡贫困人口患耐多药肺结核等15种重大疾病，实行按病种定额救治，在二级和三级定点医院治疗，其费用按80%和70%进行补偿。

经办服务更优。全面贯通跨省和省内异地就医直接结算，进一步减轻患者“跑腿垫资”压力；大力推动“互联网+人社”，持续增强社会保障工作效能，实现“信息多跑路、群众少跑腿”；全面推行“五证合一”登记制度，进一步为企业提供便利化服务；简化优化办事流程，梳理出省本级业务事项“不要跑”6项、“只跑一次”43项；努力打造“五型人社”，进一步转变作风提升效能。

科学分析 “兜底线”的短板和不足

城乡居民基本医疗保险制度在坚持“兜底线”方面取得了重大成就，但也要认识到，人民群众看病难、看病贵的问题还没有得到根本解决，因病致贫、因病返贫的现象还一定程度上存在，城乡居民医疗保险兜底作用还存在着短板和薄弱环节，面临不少问题。

少数人游离在制度外。主要原因是外出务工、异地安置等人员，因疏忽而错过了年度参保缴费期；少数年龄较轻、身体状况较好的城乡居民，认为不值得、不愿意参加医疗保险；少数新增困难群众或暂未纳入财政补助范围内的困难群众，因经济收入原因而未参保；部分流动性大的灵活就业人员，因经常变换工作导致中断参保。

信息系统建设亟需加强。原新农合信息系统各县区开发商和软件设计均未统一、县区间不联通、建设标准不符合“金保工程”二期建设要求，这些都给整合后的数据整理、系统开发增加了难度。日常业务经办、“一站式结算”、异地就医直接结算等均需要信息系统的大力支撑；健康扶贫、特殊药品、十类重大疾病免费救治、15种重大疾病救治等政策的落实，均需要完善或增加功能模块。

政策衔接仍需强化。整合前，城乡医保制度政策差异较大，门诊统筹、15种重大疾病救治、医保目录及支付范围等政策，均有一定差异；整合后，需要强化新、旧政策的有效衔接，对于整合前的政策、经办规程，需按照应继续有效、应修改完善、应废止进行梳理分类，为制定新政策提供参考。

经办服务能力较为薄弱。基层医疗保险经办机构普遍面临缺人少编、经费不足等问题，经办服务能力较为薄弱。整合后，全省定点机构延伸到乡镇卫生院和村卫生室，数量由原先的7000多个，增加到3万多个。而乡镇一级医保经办服务和监管体系尚不健全，机构职能不清晰，工作人员流动性大，临时、兼职现象比较普遍。

不断增强“兜底线”作用

党的十九大报告指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，意味着城乡居民医疗保险肩负着新使命，面临着新挑战，对“病有所医”的兜底作用也提出了新的更高要求，需要继续完善城乡居民医疗保险制度，不断增强在“病有所医”中的兜底作用。

努力实现“一个都不能少”。结合全民参保计划，利用信息系统筛选出未参加医疗保险人员，以入户调查为契机，进行逐一排查；落实好财政补贴制度，与有关职能部门一道，将符合条件的特殊群体全部纳入到财政补助范围；执行好中断补缴制度，防止主动性中断参保、选择性中断参保；加大政策宣传力度，引导广大群众按时参保缴费。

加快推进信息系统建设。首先按照既定的方案步骤，在今年底前，实现所有统筹地区均上线全省统一的城乡居民医疗保险信息系统，并继续完善各项功能模块。其次推动医保、商业保险、扶贫、民政、医院等之间的信息共享、互联互通，在定点医疗机构通过同一窗口、统一信息平台完成“一站式”结算；最后完善异地就医直接结算平台，优化异地备案流程，扩大直接结算规模；逐步增加直接结算的业务范围，将门诊、门诊特殊慢性病、药店购药等业务纳入直接结算范畴。

全力抓好政策贯彻落实。一是强化政策衔接。加强城乡居民医保与原新农合、原城镇居民医保的政策衔接，确保政策清晰、经办流程规范、实际操作方便；加强医保与大病保险、医疗救助、大病补充保险、长期护理保险的衔接，形成多层次社会保障体系。二是坚持跟踪问效。把跟踪问效贯穿于全过程，及时掌握政策的贯彻落实情况。三是强化督查考核。加大督导力度，将政策落实纳入绩效考核指标，建立定期调度、定期通报制度，确保各项政策落地生根。

严格控制医疗费用不合理增长。其一深化医保支付方式改革。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。其二推进智能监控信息系统建设。今年底前，在全省所有统筹地区实现智能监控系统上线运行，对定点医药机构进行全方位监控；以业务需求为导向，优化监控体系，完善监控规则和监控流程，提升监控的针对性、有效性；推动事前事中智能监控系统建设，监控关口前移，做到事前提醒、事中干预、事后监控的全过程监控。其三加大实地巡查力度。扩大监控巡查范围，对定点医药机构争取实现年度内100%覆盖；重点核查大额医疗费用，对于单次医疗费用在3万元以上的，全部纳入核查；经核实的违规行为，严格按照有关规定予以处理。■