西班牙中医服务与医疗保险覆盖现状

周 冰 南继红 陈 荠 崔永强 软洪琤

(中国中医科学院广安门医院国际合作办公室,北京,100053)

海外中医药

西班牙中医服务与医疗保险覆盖现状

周 冰 南继红 陈 荠 崔永强 软洪琤

(中国中医科学院广安门医院国际合作办公室,北京,100053)

中医服务在西班牙主要由在西的中医诊所提供,服务人员来源背景不一,部分中医教育培训机构和中医行业组织则为中医服务的可持续性和规范化提供了一些保障。中医服务并未获得在西班牙医疗地位的合法性和纳入其国民卫生体系,也未为其国家医疗保险所覆盖。部分私人医疗保险公司已在尝试覆盖包括针灸在内的自然疗法,只是在报销比例、次数及上限等方面略有不同。中医海外推广,结合从市场角度出发,自下而上,自上而下,双管齐下来推动中医纳入西班牙医疗保险体系也许是可行渠道之一。

中医;中医服务;针灸;补充医学;医疗保险;西班牙

中医在西班牙的发展与许多欧洲其他国家情况相似,近几年仍有许多组织机构在大力宣传中医,西班牙接受中医药和针灸疗法的人群也在不断扩大。西班牙政府对中医针灸采取观望或默许的态度[1],目前有关中医服务和其纳入西班牙医疗保险的具体情况还不明朗,本文就西班牙的中医服务和保险覆盖状况做一概述。

1中医服务情况

中医在西班牙归于自然疗法或补充替代医学之列。西班牙95.4%的民众知道自然疗法,23.6% ～41%[2-3]接受过自然疗法治疗。大部分患者是来自大城市年龄在36～45岁之间的中高产阶级妇女。针灸占自然疗法的31.5%,太极占13.3%[2]。这些中医服务主要由在西的中医诊所提供,服务人员来源背景不一,部分中医教育培训机构和中医行业组织则为中医服务的可持续性和规范化提供了一些保障。

1.1 中医服务提供机构 西班牙国民卫生体系并未覆盖中医,中医在西班牙的服务机构主要是由中医或针灸诊所(统称中医诊所)提供。实质上,大多数中医诊所在西班牙也不是真正的诊所,只能算类似于国内的中医保健中心。西班牙对于“卫生保健中心”(Health Care Centers),无论公立或私立没有具体的管理规定,但是有一项国家管理条例中提及“中心”(Centers)可提供某些特殊疗法。大部分西班牙的补充替代医学中心包括中医诊所并不是卫生保健中心,而是“非卫生中心”(Non Sanitary Centers)或“准卫生中心”(Para-sanitary Centers),这些中心的开设并不需要具有医学博士文凭的人员提供这些疗法治疗[4]。当然也有部分授权补充替代医学中心是由具有医学博士文凭的人员开设的,但比例不高。如补充替代医学中心开设最多的安达卢西亚自治区,共有470家补充替代中心,只有59家中心有医学博士文凭执业人员[5]。

目前西班牙中央与地方政府都没有特殊的针对自然疗法管理规定。但根据西班牙1277/2003号法令,只有各地方自治区卫生管理部门有权批准在该地区成立,改建以及关闭中医诊所、针灸诊所。目前在西班牙有1 024个针灸诊所和224个中医诊所。这些诊所需要展示管理部门颁发的许可证,以便患者知道这些中心是正规营业场所。许多地方要求申请人拥有社会公共卫生环境部授予的自然疗法职称,但有些地区只要是医生即可。就诊患者必须持有医生的诊断,或者患者要与诊所签署书面协议才能开始接受治疗,否则,诊所或者中心会面临患者投诉的风险。比较有名的中西合作诊所有2个,一个是1985年北京中医学院(现为北京中医药大学)与西班牙医生胡安·马克斯合作,在首都马德里开办“北京中医学院西班牙门诊部”,针药并用,每年应诊万余人次,病种多样;另一个是1987年北京广安门医院与西班牙孔苏尔庭RMC股份有限公司合作创办安波斯塔“广安门中医门诊所”,每月门诊量近千人,因其疗效显著,赢得了广泛的赞誉,至今已拥有10个门诊所,分布于巴塞罗那、瓦伦西亚、摩耶路萨、马德里与安波斯塔等多个城市[6-8]。

虽然中医服务难以进入西班牙国民卫生体系,但部分自治区的医院正在尝试纳入针灸疗法。如安达卢西亚自治区,因有2个相关机构人员在医保系统中工作,对一些医生曾经进行过针灸培训的教育,所以是唯一的一个地区针灸报销的,主要用于镇痛和治疗心脏疾患。在安达卢西亚自治区首府塞维亚,早已把针灸疗法引进到伤残劳保医院(企业主支付[9])。如今在安达鲁西亚所有劳保医院,都设有针灸治疗,而且应用到临床各科,到现在已经有20多年历史[10-11]。加泰罗尼亚自治区巴塞罗那儿童医院(Sant Joan de Déu医院)引入针灸疗法,针对青少年的疼痛、胎位不正孕妇等患者进行治疗并展开相关研究[12-13]。部分西班牙公立医院中设有“疼痛门诊”,由具有执业医师资格并在本国学习过针灸的医生为诸痛患者进行针灸治疗[14]。由于西班牙政府不承认中医,这些治疗费用也不为国家医疗保险覆盖,只能算是一种市场驱动行为,这些有益的尝试并不意味着中医已经进入西班牙国民卫生体系。

1.2 中医从业人员 西班牙只有执业医疗专业人员可以做出诊断,给予临床或医疗检查,或决定应用特定的治疗。1984年,西班牙最高法院基于一例针灸反射疗法案件宣布医学文凭对于自然疗法实践并不必要[15]。因此,如前所述,西班牙目前对自然疗法没有相关管理规定,是否具有医疗背景的人都可以用自然疗法治病。目前在西班牙从事中医针灸治疗人员的水平参差不齐,有些在中国的正规大学或者政府医院经过长期学习及实践,而不少人只是在西班牙当地接受过几周培训。西班牙有证书的针灸师有3 000人左右,没有证书的针灸师有5 000人左右[2,16]。来自中国的针灸医生可以为患者做针灸治疗,但没有用药处方权。有少数中国籍或本国精通中医药理论的医生在适当的时候会给患者开具汤药,服用单味药颗粒,或从法国等欧洲国家配方用药[14]。

西班牙政府并没有承认中医诊疗为合法医疗行为,处于民不举官不究状态。有些中医诊所之所以被查封,专家被查处,与诊所超范围经营,违反当地工商法规有关。例如,在2006年5月,西班牙马德里卫生部门和警方历史上首次大规模突击检查华人中医诊所。在中国是著名医学专家,主任医师,有中国《医师资格证书》和近40年的临床经验,多项科研获奖,中国名医录在册的某中医药大学教授也未能幸免[17]。中国医师行医不仅要避免出医疗事故,也要遵守当地有关政策法规。

1.3 中医教育培训机构 西班牙没有大学水平的补充替代医学教育[18]。一些公立和私立大学医学院、护理学院或理疗学院开设一些中医的必修课程,如在塞维亚和巴塞罗拉就有一些公立大学开设中医必修课,而很多私人学校也提供中医课程培训,但不是官方性质。在医疗制度控制最严格的首都马德里,社会上也有很多的多年制针灸专业学校以及治疗中心。连马德里西医学术权威机构“马德里医学院”(Colegio de Médico de Madrid)也专门设有三年制的针灸专业课程[19]。西班牙还有所谓的中医硕士课程班,是根据社会需求设置,体现大学教育的多样灵活性,具有学士学位或者相当于学士学位的其他专业人员都可以申请参加课程学习,授予的是非官方性质的硕士学位,这种学位只在授予学位的公立或私立大学具有有效性,在欧洲高等教育区各国不具效力,其价值保障就在于通过了所有公立大学教学质量控制管理规范[20]。

此外,一些中国和西班牙的合作办学对于中医在当地的发展起到重要作用。如北京中医药大学与西班牙律师拉蒙合作于1987年在塔拉戈纳省组建了“中国传统医学高等学校”,云南中医学院与西班牙塔拉戈纳国家医师联合会合作,于1990年在加泰罗尼亚开办了“加泰罗尼亚—云南中医学院”,两校分别开设了针灸、推拿的硕士课程和5年制本科课程教育。上述2校于1996年并入“欧洲中医基金会”,在西班牙多个城市设有教学点和医疗点,开展中医教学和医疗工作[14]。20世纪90年代,西班牙黄帝针灸科学学会和西班牙黄帝针灸学院与北京广安门医院、北京大学第三医院、天津中医学院先后达成合作,促进了针灸纳入安达卢西亚伤残劳保医院,同时也在塞维亚市巴布罗·德奥拉维戴大学(Universidad Pablo de Olavide)开设了3年制针灸硕士学位课程,学员是西班牙的在职医生,通过三年理论学习和一个月临床实习(北京协作医院),毕业授予硕士学位[6,21]。近些年,随着学员的减少和教学成本的上升,这些教学机构逐渐萎缩,如欧洲中医基金会现已无学历教育课程,仅在马德里、瓦伦西亚和巴塞罗几个城市开设有3个集教学、医疗一体的小型学校,其与世界中医药学会联合会合作开办的中西医结合硕士班也改为世界中医云学堂,利用一些多媒体,网上授课的形式进行中医培训[22-23]。

1.4 中医行业组织 西班牙当地中医行业没有政府部门直接管理,有众多的行业协会致力于中医服务的规范化管理,如世界中医药学会联合会会员单位欧洲中医基金会、西班牙塞维利亚黄帝针灸学会、和西班牙东洋针术教养学会;世界针灸学会联合会会员单位西班牙针灸和手针联合会、西班牙职业针灸师协会、西班牙针灸学会、西班牙特内里费岛针灸和手针学会、西班牙泛美针灸学会、西班牙扁鹊医学针灸学会、西班牙自然疗法专业医师联合会、西班牙加泰罗尼亚针灸学会和西班牙CEMETC中医教育中心[24-25]。在这些行业组织中,西班牙欧洲中医基金会、西班牙针灸和中医师协会和西班牙塞维利亚黄帝针灸学会影响较大。

西班牙欧洲中医基金会和西班牙针灸和中医师协会皆为Grupo MTC(西班牙律师拉蒙所有)国际私人组织的一部分。西班牙欧洲中医基金会成立于1989年,是世界中医学会联合会和世界针灸学会联合会的会员单位,致力于中医的推广,并与很多机构组织有合作关系,其中有全欧洲中医药学会联合会、世界中医药学会联合会、北京中医药大学、中国中医科学院和云南中医药大学。目前有1500名注册医生,创刊了唯一西班牙语中医杂志[26]。西班牙针灸和中医师协会是西班牙欧洲中医基金会合作而产生,提供网上课程,可以对自然疗法中心进行质量认证(与欧洲中医基金会一起进行质量检查)。通过该协会认证后中医诊疗中心可以获得一些利益,如优先查看协会网站上的资料,协会可以介绍实习生到中心实习,在该协会注册的医生可以得到在当地较有名气的广安门中医中心的推荐,在各诊所治疗咨询的优惠等等[27]。

1.5 中药使用 中药在西班牙使用受限,即使在诊所使用也是涵盖在针灸服务中。西班牙政府不承认中药为“药品”,故不允许中药饮片进入西班牙,且禁止其国内使用动物药和矿物药。现在西班牙国内仅有由法国等其他欧洲国家生产的100余种单味药颗粒剂,50余种中成药[14]。西班牙政府也了解中医药在欧洲及本国的影响力,故只要没有医疗纠纷,政府对各种机构开设的中医学校及诊所不予以干涉,对市售的各种中成药及单味药颗粒剂不强行制止。自从《欧盟传统草药指令2004/24/EC》(“欧盟草药指令”)生效以后,中成药在欧洲的使用已经呈现明显下降趋势,但乐观的是,目前在西班牙已有通过GMP认证的中药企业可以为中医师的中草药处方即时配制成药。

怪味胡豆中不具有其他怪味食品的酸味，说明用“集酸、甜、麻、辣、咸、鲜、香七味于一体”的复合味并不能准确地描述怪味食品的风味特征。因此，有必要参考豆味、烟熏味和青草味的研究方法[28-30]，通过对不同品种的怪味食品进行全面的定量描述分析，建立出怪味的感官描述词，对于理解怪味和开发怪味食品具有一定的参考意义。

伴随中医的盛行和将补充医学纳入卫生体系的发展战略,西班牙政府正在逐步建立包括中医药在内的补充医学法律法规。如西班牙1998年建立了覆盖草药的上市后监管系统;2007年制定专门的Directive 2001/83/EC草药规章(根据“欧盟草药指令”进行修订),草药被视为处方药和非处方药受到监管,销售要满足保健品和营养品的要求;2009年实施“草药产品的制造规则”,草药生产采取与传统制药GMP相同的监管,定期对生产企业和实验室进行检查;2011年颁布的国家药典涵盖草药内容,具有法律效力[18]。

2西班牙医疗保险覆盖中医现状

中医在西班牙盛行多年,但至今,西班牙政府仍然没有承认其作为医疗行为的合法地位。国家医疗保险并不覆盖针灸和中医药,但众多私人保险公司对于包括针灸在内的自然疗法皆有覆盖,只是在报销比例、次数及上限等方面略有不同。

2.1 覆盖针灸的私人医疗保险 西班牙国内提供商业医疗保险服务的公司众多,不下六七十家,包括一些国际上的一些大型机构在西班牙均设有分支机构,如AXA(法国安盛公司,全球最大的保险集团)、Bupa(英国保柏集团,欧洲三大保险公司之一)、DKV(欧洲最大的商业健康保险公司)、Allianz(德国安联集团,欧洲最大的保险公司)、Cigna(美国信诺公司,美国最大的保险公司之一)和American Express(美国运通公司,国际上最大的旅游服务及综合性财务、金融投资及信息处理的环球公司)等。

部分公司已开始提供覆盖针灸服务的相关保险产品,一般包含在自然疗法附加险之中。例如AXA保险公司,提供Optima、Optima Familiar和 Optima Plus 3种附加险,只有Optima Plus覆盖针灸。信诺西班牙分公司只提供一种50人以上的企业团体险,包括信诺健康计划医疗小组(Cigna Health Plans Medical Team)和信诺健康计划(Cigna Health Plans Reimbursement)2种,都涵盖针灸服务。DKV西班牙分公司的国际医疗险DKV Mundisalud计划和保柏西班牙分公司Sanitas也都包含针灸服务。但是保险公司通常给接受西医医生治疗的患者报销针灸费用,很少有保险公司覆盖没有西医背景的针灸师的服务。

2.2 针灸报销情况 各保险公司附加险对于自然疗法(包括针灸疗法)的报销规定各异,也有对于针灸次数有具体限制的。AXA公司自然疗法的报销比例是90%。信诺西班牙分公司只提供一种超50人的企业团体险,个人和家庭都不能上此险种。团体险自然疗法报销比例是80%,年度上限是900欧元,年度针灸次数是20次[28]。DKV Mundisalud计划里自然疗法报销每次最高不超过50欧元,针灸每年不超过30次[29]。保柏Sanitas公司规定针对75岁以下参保人员报销50%自然疗法费用,每年最高400欧元,没有次数限制,可报销医生认为必要的治疗设备和材料费用[30]。

3讨论

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[2]Observatorio de las Terapias Naturales.Presentación del primer estudio sobre uso y hábitos de consumo de las terapias naturales en Espaa[EB/OL].http://www.cofenat.es/_pdf/observatorio_2009.pdf.2015-02-20.

[3]L.Skovgaard,P.H.Nicolajsen,E.Pedersen,et al.Use of Complementary and Alternative Medicine among People with Multiple Sclerosis in the Nordic Countries[DB/OL].Autoimmune Diseases,http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC3529905/.2012-12-11.

[4]CAM in Spain-a brief overview.[EB/OL] http://cambrella.eu/home.php?il=130.2015-02-20.

[5]Elisabeth González y Ana Isabel Quindós.La Incorporacion De Terapias Naturales en Los Servicios de Salud[EB/OL].http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/nuevaaetsa/up/seminario%20TNC%201%201_def.pdf.2015-02-21.

[6]中医药在欧洲其他国家[EB/OL].http://www.21nx.com/jkw/zybk/1/4/z-15555.htm.2015-02-20.

[7]Clínicas Guang An Men[EB/OL].http://www.clinicasguanganmen.es/landingpage/landing_page_gam.html.

[8]Grupo MTC[EB/OL].http://www.mtc.es/.2015-02-20.

[9]言无绪.一次小手术——随感于西班牙的医疗体系和程序(上篇)[EB/OL].http://blog.sina.com.cn/s/blog_625beb710100gat5.html.2015-02-20.

[10]王柏.西中医药交流的使者,西班牙皇帝针灸学院主任DR.COBOS采访录[N].欧华报http://chinatown.ouhua.info/news/2007/01/13/1117266.html.2007-01-13.

[11]王恭纶.开创西班牙西医学习中医的旗手——西班牙皇帝针灸学院主任DR.COBOS再次采访记[EB/OL].http://www.nbyh.info/Item/492.aspx.2007-02-20.

[12]M.Miranda,C.Domingo,E.Marimon,et.al.Effectividad del tratamiento con acupunctura y moxibustion en embarazadas[EB/OL].Collegi Oficial de Metges de Barcelona.http://www.metgesacupuntors.org/resources/pdfs/congres_2011/17-50h-miranda-maite.pdf.2015-02-20.

[13]西班牙证实针灸对小儿疼痛有效[EB/OL].http://www.rentijingluotu.cn/xinwen/xiaott.html.2015-02-20.

[14]毕云.浅析西班牙中医药教育医疗现状及思考[J].云南中医学院学报,2006,29(3):44-47.

[15]Spain.Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine:A Worldwide Review.World Health Organization,2001:115.

[16]La acupuntura está en auge:los espaoles cada vez confían más en la medicina de las agujas[EB/OL].http://www.20minutos.es/noticia/1913030/0/acupuntura-auge/menos-analgesicos/espana/.2013-08-09.

[17]岳菲菲.西警方突查6家华人黑诊所.[N]北京青年报2014年6月29日,A10版:国际新闻.http://epaper.ynet.com/html/2014-06/29/content_69749.htm?div=-1.2014-06-29.

[18]苏芮.欧洲传统医药发展现状研究.WHO传统医药第二次全球调查-2012年第一季度调查报告[DB/OL].中国中医药信息研究会.http://www.ciatcm.org/zhongyiyaoyuqing/zyyyq1.files/1.html.2012-04-20.

[19]陈俊.为中医正名与《从“刮痧”事件看中医》作者商榷[N]欧华报.http://chinatown.ouhua.info/news/2014/06/13/1987907.html.2014-06-13.

[20]NON-OFFICIAL QUALIFICATIONS(OWN QUALIFICATIONS)IN SPAIN[EB/OL].http://www.universidad.es/study-in-spain/spanish-university-system/non-official-qualifications.2015-02-25.

[21]Centro de Estudios de Postgrado(Universidad Pablo de Olavide-Sevilla)[EB/OL].http://www.acmas.com/AcmasHuangdi/Formacion.html.2015-02-25.

[22]Escuela Superior de Medicina Tradicional China[EB/OL].http://escuelasuperior.mtc.es.2015-02-25.

[23]世界中医药学会联合会.世界中联与西班牙会员签署教育合作协议[EB/OL].http://www.wfcms.org/department/mainCon.jsp?departid=2&titleid=21&id=3058.2010-02-04.

[24]世界中医药学会联合会.世界中医药学会联合会欧洲会员[EB/OL].http://www.wfcms.org/department/contlist.jsp?departid=8&titleid=198.2016-02-25.

[25]世界针灸学会联合会.西班牙CEMETC中医教育中心[EB/OL].http://www.wfas.org.cn/member/europe/es/201403/3874.html.2016-02-25.

[26]Fundación Europea de Medicina Tradicional China.Fundación Europea de Medicina Tradicional China[EB/OL].http://fundacion.mtc.es/regulacion-terapias-naturales-espana.php.2016-02-25.

[27]Asociación de acupuntores y profesionales de medicina china.Practitioner′s Register:Asociación de acupuntores y profesionales de medicina china.[EB/OL].http://practitioners.mtc.es/.[2016-02-25].

[28]Cigna.Cigna Salud Homeopatía y Acupuntura[EB/OL].http://www.cigna.es/.http://www.cignasalud.es/empresas/coberturas-complementarias/cigna-salud-homeopatia-y-acupuntura.2015-02-21.

[29]Pelayo.DKV Mundisalud[EB/OL].http://www.pelayo.com/salud/dkv-mundisalud-seguro-salud-internacional.html.2015-02-22.

[30]Sanitas.Cobertura de Medicina Alternativa[EB/OL].http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/seguros_medicos/complementos/cobertura-medicina-alternativa/index.html.2015-02-22.

(2016-07-13收稿 责任编辑：王明)

“国风养心杯”有奖征文通知

为了更好的交流养心氏片临床使用经验，为临床医生提供一个交流学术平台，《世界中医药》编辑委员会与上海医药集团青岛国风药业股份有限公司决定自2016年5月1日起，共同举办“国风养心杯”有奖征文活动，征文具体要求如下：

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例如：养心氏片在改善稳定性冠心病及PCI术后心功能不全体征及症状，心律失常、糖尿病等相关并发症，围绝经期综合征，躯体症状障碍等临床疗效观察。

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征文要求：1.论文具有创新性和科学性，论点鲜明、论证充分、逻辑严谨、结果真实可靠，5000字以内为宜，未公开发表及未在全国性会议上交流过。

2.论文请按“题目、姓名、作者单位、邮编、摘要、关键词(以上中英文)，正文、参考文献”的顺序排列。如多名作者，请在姓名右上角标明第一作者、第二作者及第三作者的数字序号，每篇论文作者一般不超过5人。

3.论文摘要为300～400字，包括“研究目的、方法、结果、结论”四部分简要内容。

4.论文后可附参考文献，书写格式如：

①(书)作者姓名、书名、出版社名、出版年月、页码；

②(期刊)作者姓名、文章名、期刊名、年份、卷(期)、页码。

5.论文标题下请注明作者姓名、职称、工作单位、联系方式、邮箱及邮编。参选者请保留底稿。

稿件评审：本次活动的所有征文均由《世界中医药》杂志编辑部组织专家进行审阅并评选出优秀论文，获奖者均可获得一定的奖励。获奖文章将在2016-2017年《世界中医药》杂志正式发表，刊发前将专函通知获奖论文的第一作者，如有其他发表需求请电函。上海医药集团青岛国风药业股份有限公司将保留上述活动的解释权利，并拥有对来稿的处理权和各种媒体的使用权。

投稿方式：所有论文请以Microsoft Word电子文件形式，发至growfulmkt@163.com，并注明“养心氏片有奖征文”字样；或致电：0532-86058972，18660222858。

联系人：刘先生。

截至时间：2017年12月31日(以电子邮箱收到日期为准)；所有征文恕不退稿，请自留底稿。

凡参加本项活动的第一作者均可获得上海医药集团青岛国风药业股份有限公司赠送的精美纪念品。

欢迎广大临床医生踊跃参加本项活动！

TraditionalChineseMedicineServiceanditsMedicalInsuranceCoverageinSpain

Zhou Bing,Nan Jihong,Chen Qi,Cui Yongqiang,Ruan Hongcheng

(Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

In Spain,Traditional Chinese Medicine (TCM) service is mainly provided by TCM clinics with staffs of different study background.Some TCM training institutions and industrial organizations promote and assure its standardized and continual service.It still has not yet acquired its legal medical status,nor included into the Spanish national health system,nor covered by its national medical insurance.But some private medical insurance companies have tried to include it as part of natural therapies which are limited in ratio,times and insurance types for reimbursement.Promoting TCM service into the medical insurance system,both nationally and privately,may be one of possible way to promote TCM overseas.

Traditional Chinese Medicine; TCM Medical Service; Acupuncture; Complementary Medicine; Medical Insurance; Spain

北京市中医管理局行政事业型项目——“医疗保险与海外中医药服务初步调查” 作者简介:周冰(1981.08—),女,研究生,主治医师,研究方向:中医药、针灸、标准研究及国际化交流与合作,E-mail:bingzhoutcm@yahoo.com 通信作者:崔永强(1963.11—),男,本科,主任医师,国际合作办公室主任,研究方向:中医药、针灸、标准研究及国际化交流与合作,E-mail:futuretcm@yahoo.com

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：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.061