儿童胸部物理治疗集束化呼吸道护理在PICU中的应用

罗 薇，余慧英，陈锦秀*

（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科，湖北 武汉 430030）

儿童重症肺部疾患一直都是儿科重症监护病房（pediatric intensive car unit，PICU）前五种危重疾病之一，呼吸道的护理管理直接影响到患儿的治疗效果和预后。由于儿童气道解剖特点，容易造成痰液粘稠不易排出，堵塞气道而进一步加重肺部感染[1]。胸部物理治疗（chest physiotherapy，CPT）是采取雾化湿化、振动排痰、呼吸道吸引、俯卧位体位引流和胸部理疗等护理方法，促使患儿细小支气管内黏稠的分泌物排入较大的支气管内，并及时清除和改善通气的一种有效手段。近年来，CPT在PICU重症肺部疾患治疗中应用越来越广泛，在一定程度上减少了患儿机械通气、肺部感染等几率，但临床上使用胸部物理治疗方法尚未规范化，只根据患儿需要提供。我科由呼吸道专职护士，对PICU重度肺部感染患儿的呼吸道采取了胸部物理治疗集束化呼吸道管理，取得较好的效果。现将我院应用CPT治疗和护理278例患儿的经验体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2016年12月入住我科的重症肺部疾病患儿278例作为研究对象，其中包括需要呼吸机辅助通气者69例，男154例，女124例。纳入标准：①年龄1个月～14岁；②严重肺部疾病包括：肺炎、肺不张、急性肺损伤、呼吸窘迫综合症合并感染等患儿；③非气管切开患儿；④无肺部手术及肺部慢性疾病；⑤住PICU时间＞72 h。排除标准：①肺部外伤；②胸廓畸形；③肺部感染；④无法配合胸部物理治疗操作；⑤血流动力学不稳定；⑥腹腔出血；⑦先天性肺叶缺失。

1.2 实施方法

对符合纳入标准的患儿每天由专科护士负责照护，严格按照胸部物理治疗集束化管理方法实施呼吸道的护理，即按照顺序为患儿提供雾化湿化、排痰仪振动排痰、呼吸道吸引、根据肺部病变位置采取体位引流以及胸部超短波理疗，具体时间和频次根据医嘱和患儿病情决定，加强观察和监护，防止发生并发症。

2 护 理

2.1 雾化湿化

采用氧气雾化吸入方法，非机械通气治疗的患儿，根据医嘱配置相应雾化药物后，直接行雾化治疗。10～15 min/次，2～8次/d，并随时根据病情、分泌物的性状增减雾化次数。对于行机械通气治疗的患儿，在不间断机械通气治疗时，使用呼吸机配套的雾化管路，实施雾化治疗，雾化药物和频率根据医嘱和病情执行。行机械通气治疗期间，酌情给予相应的湿化治疗，防止气道内分泌物干结，堵塞气道。雾化吸入能够显著稀释痰液，促进气道内痰液排出，减轻气道黏膜炎症，改善通气，解除支气管痉挛。和超声雾化相比较，氧气雾化吸入疗法时雾化药物在高压纯氧下碰撞成细微颗粒，在雾化同时气雾粒表面携带药液，同时吸入高浓度氧，既能起到稀释痰液作用，又能改善由支气管痉挛造成的低氧血症，改善肺内氧的有效弥散，促进肺泡血流的氧合效率[2]。

2.2 振动排痰

给予排痰仪振动排痰，转速设置为15 Hz，2次/d，10 min/次，操作均在进食前进行。振动排痰仪使用时需平稳握住叩击头，由上而下，由外向内叩击。根据患儿年龄和病情选择合适的叩击力度，叩击过程中注意观察患儿是否舒适耐受，若有病情变化，应立即停止使用震动排痰操作。

2.3 呼吸道吸引

行呼吸道吸引时严格遵循无菌原则和手卫生制度，使用一次性用物，动作轻柔，防止损伤呼吸道黏膜而并发感染，每次吸痰时间不应超过15 s。注意观察痰液的颜色、性质和量，机械通气患儿采用密闭式吸痰管进行气道吸引。

2.4 体位引流

体位引流是根据重力的原理，通过变换体位，使病变所在部位轮流处于高位，利于气道内的分泌物排出。根据胸片提示的病变，按肺段支气管走行方向确定体位，对患儿分别采取左侧、右侧、仰卧和俯卧位。俯卧位通气是安全、经济、有效的通气方法，而且简便易行。1967年Piehl等首次报道俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）在呼吸衰竭患者中的疗效[3]，临床上逐渐将其应用于肺部疾病患儿。采取俯卧位通气时，应在进食30～60 min后开始进行，避免体位转变导致患儿出现呕吐、误吸。同时需做好皮肤黏膜的保护，防止压伤。确保气管导管和其他管路通畅、牢固，防止脱管，体位引流期间，加强监护，密切观察引流效果，适当镇静，确保患儿舒适。一般每2 h体位变动一次，也可根据病情和医嘱调整体位引流时间。

2.5 超短波理疗

超短波能够促进肺部组织的血液循环和淋巴回流，有利于水肿的消散，渗出物的吸收，炎症产物和细菌毒素的排泄和消除，增强网状内皮系统和吞噬细胞功能，激活机体的应激反应，提高机体免疫力，有利于炎症的控制和消散，加速病变支气管和周围肺组织的修复等。每次行超短波理疗10～20 min，2～3次/d，在体位引流的时候同时进行，效果更好。

3 讨 论

儿童胸部物理治疗集束化呼吸道管理护理在临床上已受到越来越多医护人员的关注，这是一种按照循证护理的证据和指南，将一系列主要关注儿童呼吸道护理管理的方法，有效结合指南框架，将相关的主要治疗护理措施逐步实施的过程[3]。通过在临床实施这五种儿童胸部物理治疗集束化护理管理，简化了临床护理操作流程，便于护士掌握操作要领；根据患儿病情特点和年龄特点，科学的将五种方法有效、有序的结合在临床实施，符合儿童的生理需求和呼吸道特点，对促进患儿呼吸道分泌物的排出有很好的促进作用，加速了患儿肺部炎症的消散，缩短了患儿的住院时间，降低了住院费用。集束化呼吸道护理管理是以预防为主，临床护士通过了解患儿的病情和护理措施，有针对性的对重度肺部感染患儿的呼吸道进行个性化的护理干预，可有效预防不良事件或并发症的发生[4]。在实施集束化呼吸道管路的同时，我们也应注意：胸部物理治疗过程中可能对重症患儿会产生一定的影响，因此应对护理人员加强培训，在实施胸部物理治疗过程中应注意：①严密监测患儿血压、脉搏、呼吸及SpO2变化等生命体征的变化，一旦发生生命体征不稳定时立即停止治疗；②观察患儿的反应，有否出现恶心、呕吐、呼吸困难等症状，确保患儿舒适，如症状严重要停止治疗；③确保患儿各种引流管通畅，避免异位和脱落；④年龄较小的患儿注意振动排痰时力度的控制和时间。综上所述，儿童胸部物理治疗集束化呼吸道护理管理在PICU重症肺炎患儿呼吸道管理中的应用取得满意效果，能有效促进分泌物的排出、降低肺不张和呼吸机相关性肺炎的发生率、缩短患儿的住院时间，提高了家属满意度。

[1] 鲁继荣,刘 丽.儿童肺炎的病原学特点和诊断[J].实用儿科临床杂志,2008,23(16):1225-1227.

[2] 李 硕.氧气雾化吸入疗法治疗小儿肺炎临床观察[J].基层医学论坛,2012,10(16):3695-3696.

[3] Piehl MA,Brown Bs.Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J].Crit Care Med,1976,4:13-14.

[4] 何 英,李晓娟,罗映红.机械通气患者人工气道的集束化护理[J].护理实践与研究,2010,7(15):98-100.

[5] 高明榕,成守珍,张妙音,等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].中国护理管理,2010,10(1):12-14.