经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号对剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的诊断价值

杨 敏, 李晓琴, 杨艳红, 王玲燕, 商艳

(江苏省常州市第二人民医院阳湖院区 超声科, 江苏 常州, 213000)

经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号对剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的诊断价值

杨 敏, 李晓琴, 杨艳红, 王玲燕, 商艳

(江苏省常州市第二人民医院阳湖院区 超声科, 江苏 常州, 213000)

经阴道彩色多普勒超声; 滋养细胞血流信号; 疤痕妊娠

子宫疤痕妊娠(CSP)是一种罕见的异位妊娠，多指孕囊或胚胎组织着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处，其发生率为0.45‰[1]。近年来，国内剖宫产率持续升高，早期明确诊断并及时治疗能减少子宫破裂及大出血的发生率，改善妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月—2015年12月本院住院治疗的22例CPS患者，年龄26～42岁，平均34.4岁，均有停经史，停经时间39～82 d, 阴道不规则出血9例，下腹隐痛不适3例，剖宫产术后最短时间8个月，最长时间6年2个月。

1.2 仪器与方法

使用Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5～9 MHz, 经阴道超声常规检查盆腔内子宫附件，观察宫腔及宫颈管情况，妊娠囊位置，重点观察子宫切口部位，与妊娠囊的关系，然后用CDFI观察疤痕处及妊娠囊周边血流分布情况，频谱多普勒取样判定血流性质是否为滋养细胞血流，并测RI值。

2 结 果

22例子宫疤痕妊娠病例，超声诊断正确20例，漏诊2例，诊断符合率 90.9%。根据本组病例声像图特征，分为以下3种类型: ① 妊娠囊镶嵌于子宫疤痕处14例，妊娠囊内见卵黄囊，有8例可见胚芽及胎心。妊娠囊偏心性着床于子宫切口处，附着处子宫肌层变薄或连续性中断，妊娠囊较大时，部分可突向宫腔，呈“茄”形[2], CDFI显示在疤痕处妊娠囊周边可见片状及簇状色彩明亮的血流信号，表现为动静脉血流频谱，为典型滋养细胞血流频谱，阻力指数<0.5, 频谱呈单向或双向，包络线不清晰。② 妊娠囊完全位于宫腔内或宫腔中下段3例，超声漏诊2例。3例病例首诊时停经史均超过52 d。其中1例停经82 d, 妊娠囊完全位于宫腔内，可见胚芽长2.0 cm, 可见胎心搏动，妊娠囊下端距子宫切口处距离大于2.0 cm, 超声诊断宫内早孕，行药流后清宫，术中大出血，术中超声见宫腔下段前壁混合性团块6 cm×5 cm, 向膀胱侧浆膜层隆起，局部肌层消失, CDFI显示团块周边(以切口区为主)极其丰富滋养细胞血流信号，临床考虑为疤痕妊娠。另2例妊娠囊位于宫腔中下段，可见卵黄囊，妊娠囊下端未嵌入子宫切口处。1例未检测滋养细胞血流信号，超声诊断为宫腔下段早孕，后经临床治疗确诊为疤痕妊娠; 1例CDFI显示妊娠囊下端可见粗大条状血流信号向下延伸至宫腔前壁疤痕组织内，测及频谱为滋养细胞血流信号，考虑疤痕妊娠，后经临床治疗证实。③ 团块型5例，表现为子宫下段前壁切口处混合性团块回声，团块大小不一，较大时可占据大部分宫腔，并向前壁下段浆膜层隆起，切口区子宫肌层菲薄或消失，层次分界不清, CDFI与切口区混合性团块周边见丰富滋养细胞血流信号，为低阻力, RI<0.5。

3 讨 论

第1例子宫疤痕妊娠在1978年英国医学文献中报道，由于经阴道超声的发展, CPS的诊断越来越早。有72%以上的CPS患者有2次或以上剖宫产史，多次剖宫产手术会增加CPS的发生风险，这可能与疤痕处表面积的增加有关[3]。具体的发病原因和发病机制尚不明确。由于剖宫产后疤痕处纤维化，肌层菲薄，易发生子宫破裂及大出血等严重并发症，危及患者生命安全，因此早期明确诊断尤为重要。

阴道出血和腹痛是CPS常见症状，但至少有1/3以上患者无任何症状，因此在妊娠早期考虑CPS时，行阴道超声检查很重要。阴道超声检查在妊娠囊平面沿着子宫长轴进行矢状面观察，对妊娠囊与子宫前壁下段的定位非常有意义, CPS早期诊断的超声检查标准[4]: ① 宫腔内见清晰内膜，未见孕囊回声; ② 宫颈管内无孕囊回声; ③ 孕囊位于剖宫产子宫疤痕处; ④ 在孕囊及膀胱之间缺乏有效的子宫肌层(2/3情况下子宫肌层<5 mm)。

国内也有通过检测妊娠囊滋养细胞血流信号诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的文献报道[5], 但与本组病例观察结果有一定区别，尤其停经时间较长。妊娠囊体积较大时，妊娠囊向宫腔方向生长，其下端与剖宫产切口并无密切关系，单凭二维图像极易漏诊，这时通过检测妊娠囊滋养细胞血流信号来鉴别诊断切口瘢痕妊娠尤为重要。

本组14例CPS患者妊娠囊镶嵌于子宫疤痕处，于疤痕处妊娠囊周边可以检测到低阻力丰富滋养细胞血流信号，这更加有助于明确诊断CPS[6-8]; 对于停经时间较长，妊娠囊体积较大者，妊娠囊可完全位于宫腔内或宫腔中下段，妊娠囊下端距离子宫切口处大于2.0 cm以上，这时单凭二维声像图较难判断是否CPS, 本组漏诊2例，当时未详细询问病史，单凭二维图像宫腔内可见孕囊及胚芽胎心，未检测滋养细胞血流信号，做出早孕或宫腔中下段早孕诊断，导致流产术中大出血，宫腔前壁下段大血肿及胎残形成[9-10]。另1例停经56 d, 妊娠囊位于宫腔中下段，未嵌入子宫疤痕处，我们注意观察妊娠囊周边滋养细胞血流信号，发现妊娠囊下方可见粗大长条状滋养细胞血流树枝状延伸进入子宫前壁疤痕处，超声诊断考虑CPS, 经临床手术证实诊断正确。5例团块型CPS的诊断，由于疤痕处妊娠不全流产，宫腔前壁下段可见杂乱的混合回声团块，团块与子宫前壁下段肌层分界不清, CDFI显示两者之间可见丰富滋养细胞血流信号, RI<0.5, 结合病史及CDFI情况，较易与其他宫腔占位鉴别。

通过检测妊娠囊滋养细胞血流信号，不仅能避免漏诊CPS, 还能避免误诊CPS, 作者遇到过2例患者，停经50余天，有剖腹产史，子宫切口处憩室形成，妊娠囊位于宫腔中下段，部分突向憩室内，首诊时超声诊断子宫疤痕妊娠，入院后复诊，作者仔细观察发现，孕囊周边的滋养细胞血流来自宫腔中下段后壁，否定了疤痕妊娠的诊断，应为宫腔下段妊娠，为临床制定有效的治疗方案提供帮助，也减少了患者不必要的损伤[11]。对于流产时位于宫腔中下段妊娠囊，作者除了使用“滑动器官征”阳性：阴道内探头轻轻加压，妊娠囊在宫颈内口水平的位置可移动来判断外，还可以通过观察妊娠囊周边的滋养细胞血流是否位于宫腔中下段或宫颈内口附近来鉴别诊断。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声在CPS早期诊断中具有非常重要意义，在子宫疤痕处妊娠囊周边录到低阻的滋养细胞血流信号是CPS的重要声像学特征之一，对于早期明确诊断CPS具有重要临床价值。

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2016-12-02

R 713.8

A

1672-2353(2017)03-199-02

10.7619/jcmp.201703070