严重手腕部掌侧切割伤的围手术期护理

陶敏红，周 漪

（江苏扬州大学附属常熟市第二人民医院，江苏 常熟 215500）

严重手腕部掌侧切割伤的围手术期护理

陶敏红，周 漪

（江苏扬州大学附属常熟市第二人民医院，江苏 常熟 215500）

目的 探讨严重手腕部掌侧切割伤的围手术期的护理对策。方法 自2015年6月至2016年12月收治严重手腕掌部切割伤51例，术前伤口加压包扎止血，术中显微外科修复，结合术后护理人员的精心护理，取得良好的疗效。结果 本组患者，术后伤口均一期甲级愈合，无感染病例，无并发症发生。根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准，优良率为94.1%。结论 术前积极做好心理护理，做好各项术前准备工作，配合医生尽早进行急诊显微外科手术。术后密切观察病情变化，加强饮食营养及生活护理，减少药物带来的不良反应，并耐心指导患者进行不同阶段的康复功能锻炼，是保证患者患肢康复的关键。

切割伤；围手术；护理

在日常生活中，手腕部掌侧的切割伤容易造成手部重要的血管、神经、肌腱损伤，如治疗不及时，会严重影响手的功能。临床上通过急诊显微外科技术修复受损的血管、神经、肌腱，以尽最大程度地恢复手部功能，降低伤残率的发生。手外伤术后的治疗效果，除了手术时间、手术方式、手术技巧以外，还与术后有效地护理和康复功能锻炼密切相关【1】。本科收治严重手腕掌部切割伤51例，术前伤口加压包扎止血，术中显微外科修复，结合术后护理人员的精心护理，取得良好的疗效，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年6月至2016年12月收治严重手腕掌部切割伤51例，男31例，女20例，年龄在15～65岁，平均年龄在33.8岁。左侧30例，右侧21例。损伤部位：手指15例，手掌5例，腕部31例。损伤原因：自残5例，刀割伤10例，玻璃切割伤15例，机器切割伤15例，其它伤6例。损伤程度：单纯肌腱损伤5例，单纯神经损伤4例，肌腱合并神经损伤11例，肌腱合并血管损伤6例，神经合并血管损伤1例，血管肌腱神经同时损伤24例。患者均予急诊显微外科一期修复，损伤肌腱采用3-0无损伤线改良keller法直接缝合修复，神经血管均在显微镜下操作，神经采用外膜缝合法修复，血管采用端端直接吻合。术后前臂石膏或支具托固定，腕关节屈曲30°～45°，掌指关节屈曲50°～70°。

1.2 方法

1.2.1 术前护理

（1）心理护理

严重手腕部掌侧切割伤的发生，都是由于意外伤害造成，会使患者产生紧张、恐惧、焦虑不安的情绪，加上受伤后手腕部出血量多，患者饮酒、自残等个人原因，对周边环境、就诊时间、就医快慢等都会产生情绪波动，易激惹等负面情绪，造成对医护人员的不理解，甚至人身攻击，从而延缓术前准备工作，延迟急诊手术进行。因此，责任护士应及时进行心理护理，最大程度缓解其心理压力，并及时和家属做好沟通工作，使其能及早进行手术治疗。特别是部分酒后、自残患者，更需要做好安抚及沟通工作，有效配合完成急诊手术，减少后遗症的发生。

（2）伤口护理

严重手腕部掌侧切割伤，由于累及肌腱、神经、血管损伤，出血量多，一般情况下可通过伤口无菌敷料加压包扎可起到止血作用。但部分患者伤口较深，特别累

及尺、桡动脉时，出血迅猛，并呈搏动喷射样出血，通常需要上臂空气止血带止血。切忌盲目用止血钳钳夹止血，造成尺桡动脉二次损伤，影响手术中血管吻合再通；切忌用皮条在前臂出血部位近端捆绑止血，这样反而会加重伤口出血。上臂止血带的应用，需注意 ①捆扎部位，应捆绑于上臂上1/3，避免捆绑位置过低造成桡神经医源性损伤；②应记录上止血带的时间，并每隔60 min松止血带5～10 min，避免长时间后引起前臂不可逆性缺血性损伤；③避免反复拆卸伤口敷料观察伤口病情，造成出血量的增加。

患者手术前，接诊护士应对患者病情进行评估，无论是否存在休克现象，都应开通静脉通路，同时抽血急查血常规、出凝血时间等术前检查，密切观察患者血压、

脉搏等生命体征变化。若存在休克征象，应积极抗休克治疗，补充代血浆等液体，并抽血样备血处理，补液后密切留意观察血压变化。另外需注意的是，高龄合并心脏病患者，在补液时应适当控制补液量及补液速度。

1.2.2 术后护理

（1）体位护理

患者在急诊显微手术治疗术后，一般需要平卧位休息，合并血管损伤吻

合手术的需要绝对卧床5～7天。术后患肢石膏托或支具托外固定，置于功能位，并抬高

30°，有利于患肢静脉回流、肿胀消退，同时需注意麻醉术后患肢丧失知觉，避免长时间压迫造成局部疼痛麻木，甚至皮肤坏死。术后禁忌患侧卧位，患肢禁测血压。术后注意患肢保暖，特别是在冬季寒冷天气，禁忌使用热水袋或暖手宝等保暖工具，可使用烤灯持续照射保暖。通常使用40～60 W的TDP灯，距离患者患肢30～40 cm，且需注意灯距，距离太近，容易烫伤患肢皮肤；若距离太远，保温效果不够，会引起吻合血管痉挛。密切观察患肢末梢血运，注意患者指端颜色、温度、毛细血管反应及充盈度，以及患肢石膏内肿胀程度，如有异常情况需及时向医生汇报。本组中有2例因纱布敷料包扎过紧、1例石膏固定过紧影响末梢血运，予松解换药处理后血运恢复。术后3天可半卧位休息，2周拆线，可下床活动。

（2）饮食与营养

患者卧床期间，应给予高热量、高蛋白、高维生素及富含纤维素的易消化的食物，以促进组织恢复及伤口愈合。保持大便通畅，并鼓励患者多饮水，以降低血液粘稠度，预防血管吻合口血栓形成。术后严禁吸烟饮酒，忌食辛辣刺激性食物和含咖啡因类的饮料。

（3）病房管理

术后病房应保持安静、舒适，室温控制在23°～25°左右，相对湿度在50%～60%。特别注意的是，夏天空调冷气不可直接对准患肢吹，避免强冷刺激引起血管痉挛；冬天长期空调制热后室内容易干燥，需保持适当湿度，可在空调通风口放盆水，或地面湿式打扫。病房内严禁吸烟，不仅是患者禁止吸烟，同时也要叮嘱陪护及探视人员禁止吸烟，避免烟雾中尼古丁刺激吻合血管，造成严重不良后果。病房内要有良好的光线，以便有利于观察手指末梢血运。

（4）心理护理

心理护理在手外伤显微外科手术整个治疗过程中非常重要。在治疗过程中，会出现一系列心理问题。从患者发生事故意外受伤的恐惧心理，手术过程的害怕心理，术后患肢疼痛的烦躁、紧张心理，到最后对治疗费用、术后恢复的焦虑心理等，这些都需要护理人员进行心理干预疏导，从而减轻患者思想负担，积极配合治疗。另一方面患者术后疼痛造成的紧张焦虑情绪，会增加术后血管危象的发生。稳定的心理状态，是防止术后发生血管危象的重要环节[2]。针对术后疼痛患者，可遵医嘱使用止痛药物或止痛泵。向患者解释病情及术后注意事项的重要性，使其积极配合康复治疗，介绍同病房内类似成功病例得以借鉴，增强对疾病康复的信心。积极有效地心理护理对患者机体康复可起到促进作用[3]。

1.2.3 病情观察

严重手腕部切割伤患者会出现休克征象，术后应对生命体征进行监护，每小时监测血、脉搏，并通过创面纱布渗血情况，结合术前术中出血量、全身情况、面色、术后血红蛋白检验等，判断是否需要输血抗休克治疗，待病情稳定后可停止监测。合并血管损伤的患者，需密切观察患肢末梢血运，注意患肢末梢颜色、温度、毛细血管反应及充盈度。也可应用手夹式血氧饱和度监测仪进行监测，正常在95%～100%，若低于90%，在排除其他原因后说明吻合血管出现血管危象。密切观察患肢石膏内肿胀程度，注意绷带松紧度，太松起不到制动作用，太紧会影响血运。本组中有2例因纱布敷料包扎过紧、1例石膏固定过紧影响末梢血运，予松解换药处理后血运恢复。术后24～48 h是术后血管危象高

发期，特别是夜间，需加强巡视观察，如有异常情况需及时向医生汇报并配合处理。

1.2.4 药物应用

术后遵医嘱常规“三抗”治疗。切割伤患者需要应用很多肌注药物，如破伤风抗毒素，神经营养药物一鼠神经生长因子，解痉药物—罂粟碱、654-2，抗凝药物—肝素钠等。其中部分药物长期肌注后会出现一些不良反应，如过敏反应、局部出现皮疹，硬结，注射部位疼痛、皮下血肿等，因此肌注时需经常更换注射部位，嘱患者局部热敷缓

解疼痛，减少硬结发生，同时注意全身情况的观察。本组病例中有1例患者在给予破伤风皮试时出现过敏性休克，予吸氧、注射肾上腺素等对症处理后缓解。

1.2.4 康复护理

康复指导是针对患者患肢进行一系列科学、系统、有效地康复训练指导，使其最大可能地恢复患肢功能。早期康复活动，既有效防止肌腱粘连，促进血液循环，减轻周围水肿，还可以预防关节僵硬及肌肉萎缩。术后患肢的康复功能锻炼，屈肌腱及神经损伤应指导其被动屈指，主动伸指，不可颠倒，避免肌腱神经再断裂。康复锻炼应循序渐进，不可过度康复活动，也不可暴力活动。术后3～4周为肌腱水肿期，修复肌腱容易再断裂，需嘱患者切勿自行去除外固定物，并在支具托保护允许范围内进行，逐渐增加活动次数及幅度。术后一月拆除外固定物，可较自如进行康复训练，适当进行手指伸腕伸指牵拉，最大限度恢复手指掌指关节及腕关节活动范围，避免强力牵拉造成肌腱再断裂。夜间可继续支具托外固定制动半月。术后2月开始适当负重练习，3～6月内逐渐恢复正常工作能力。本组中2例因康复活动不到位，发生肌腱粘连，行二期肌腱松解术。

2 结 果

本组51例患者，术后伤口均一期甲级愈合，无感染病例。术后随访3月～2年，手功能及感觉恢复良好，其中2例术后发生肌腱粘连予二次松解手术，其余无并发症发生。根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[4]，优40例，良8例，差3例，优良率为94.1%。

3 讨 论

严重手腕部掌侧切割伤，容易伤及手部重要神经、肌腱、血管，怎样才能尽最大程度

恢复手部功能，减少手部后遗症，这是手外伤后治疗的主要问题。这不仅需要依靠医生精密的显微外科操作技术，科学、有效的护理工作也至关重要。护理人员在围手术期的各种护理工作，关系着患者日后手部重要功能恢复的成败。在本组患者治疗过程中，医护紧密合作，术前积极做好心理护理，做好各项术前准备工作，配合医生尽早进行急诊显微外科手术。术后密切观察病情变化，加强饮食营养及生活护理，发现问题及时汇报处理，减少药物带来的不良反应，并耐心指导患者进行不同阶段的康复功能锻炼。通过优质的护理服务，结合医生的精湛技术，才能使患者及早恢复，投入日常生活工作。

[1] 陈汝纯,王其素.手部屈肌肌腱断裂修复术后的观察及护理[J].右江医学,2010,38(3):369-370.

[2] 常淑娟.股前外游离皮瓣术后发生血管危象行探查术7例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(26):6459-6460.

[3] 李晓芳.手外科穿支皮瓣移植术后血管危象的护理策略[J].实用手外科杂志,2016,30(4):494-495.

[3] 潘达德,顾玉东,侍 德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2017.19.101.02