投弹骨折围手术期桡神经损伤影响因素的临床研究

任富继，宋国庆，王平

(中国人民解放军第254医院骨科，天津 300142)

投弹骨折围手术期桡神经损伤影响因素的临床研究

任富继，宋国庆，王平

(中国人民解放军第254医院骨科，天津 300142)

目的 探讨投弹骨折围手术期桡神经损伤的影响因素。方法 对我院2010年1月至2016年1月收治的40例投弹骨折伤员进行了回顾性研究，均为男性，年龄17～25岁，平均18.8岁。左侧4例，右侧36例。入伍时间4个月～1.5年，平均6个月。左侧4例，右侧36例。对伤后是否及时的固定及就诊、手术时间、手术入路、内植物的选择与安放及术中桡神经的处理等方面进行总结分析。结果 所有患者骨折均按期愈合，10例伴发桡神经损伤患者均完全恢复。结论 投弹骨折后桡神经损伤影响因素很多，医源性因素为主，伤后及时、正确的进行患肢固定，及时就诊，合理、正确的手术时间及手术入路，术中注意内植物的选择及安放，重视桡神经的保护及处理，桡神经损伤的并发症是可以尽量避免的。

投弹骨折；肱骨骨折；桡神经损伤

投弹骨折又称投掷骨折，是指投弹训练中直接由投弹所造成的骨折，具体地讲就是投弹所引起的肱骨骨折。投弹骨折均为螺旋形骨折，其中粉碎性骨折约占1/3。肱骨干骨折合并桡神经损伤占10%左右[1]，以肱骨中下1/3多见，肱骨干中段后侧有桡神经紧贴骨干走行，所以骨折时易损伤桡神经。投弹骨折后桡神经损伤影响因素很多，如伤后是否及时的固定及就诊、手术时间、手术入路、内植物的选择与安放及术中桡神经的处理。本文对我院2010年1月至2016年1月收治的40例投弹骨折伤员进行了回顾性研究，并对桡神经损伤的相关因素进行了总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例伤员均为男性，年龄17～25岁，平均18.8岁。入伍时间4个月～1.5年，平均6个月。左侧4例，右侧36例。骨折类型均为闭合性、肱骨中下段螺旋形骨折，其中粉碎性骨折8例。

40例伤员中32例伤后卫生队及时给予患肢夹板外固定，其余8例未予固定处理。2 h内就诊22例，2～6 h就诊10例，6～12 h就诊8例。就诊后均更换为患肢高分子支具外固定，并及时应用七叶皂苷钠或甘露醇静点脱水、消肿治疗，配合局部冷激光治疗，待肿胀消退后择期(伤后4～6 d)手术治疗。

本文40例伤员中，有10例伴发桡神经损伤，占比25%；其中5例为桡神经全瘫，占比12.5%，表现为感觉和运动障碍，即患肢手背虎口区麻木、腕关节及手指背伸受限；其余5例均表现为不全瘫的症状，占比12.5%，仅表现为感觉障碍，即虎口区皮肤感觉减退、麻木，手腕、手指主动背伸活动不受限。我们发现围手术桡神经不全瘫的患者所占比例亦较大，临床工作中应给予足够重视。

10例桡神经损伤患者中术前出现症状者2例，临床表现为桡神经不全瘫；其余8例均为术后并发，临床表现桡神经不全瘫3例，桡神经全瘫5例。经积极保守治疗，6例自行恢复，4例桡神经全瘫伤员经治疗和辅助检查 (肌电图和诱发电位)未见恢复迹象而行手术探查，观察期为3个月[2]。

1.2 治疗方法 40例伤员均手术治疗，患侧臂丛麻醉，不应用止血带，手术入路为上臂前外侧纵弧形切口，首先从肱肌与肱桡肌间隙解剖、显露桡神经，复位骨折端，钢丝捆绑、固定。14例应用肱骨远端解剖锁定接骨板固定，24例应用锁定加压接骨板固定，视骨折稳定程度决定是否拆除钢丝，2例应用钢丝捆扎联合垂直骨折线的皮质骨螺丝钉固定。术后均辅以支具外固定，术后6周去除支具，行循序渐进的肘关节屈伸功能锻炼。

2 结 果

所有伤员骨折均愈合，未出现骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合的情况，未出现内固定失败的病例。经过循序渐进的功能锻炼，患肘关节功能均恢复至正常。10例桡神经损伤伤员均完全恢复。

4例术后桡神经全瘫伤员应用活血、营养神经药物治疗后无效，肌电图检查无恢复迹象，术后3个月行桡神经探查、松解术。其中1例因钢板放置过于偏外，在桡神经沟处对桡神经造成持续性卡压，桡神经局部变细、充血，颜色灰暗，光泽消失，将钢板取出，探查骨折端愈合良好，剪开桡神经外膜、将桡神经充分松解，术后辅助患肢支具外固定；2例伤员为瘢痕体质，手术切口皮肤瘢痕较大，术中见骨痂生长旺盛，周围软组织内大量瘢痕组织形成，瘢痕组织与桡神经干黏连紧密并造成压迫，术中将桡神经充分松解、并打开外膜，放置防黏连隔离膜预防周围组织黏连；另1例伤员丝线缝扎卡压，神经变细变硬，进行外膜和束间充分松解，术后观察2～4个月均完全恢复。

3 桡神经解剖学特点与易损伤原因

文献报道肱骨干骨折合并桡神经损伤占10%左右[1]，以肱骨中下1/3多见，这是因为肱骨上部粗，中1/3细，下1/3扁平，肱骨干中段后侧有桡神经紧贴骨干走行，所以骨折时易损伤桡神经。骨痂生长过多、局部瘢痕组织形成可压迫桡神经，手术不慎也容易伤及此神经。

4 讨 论

投弹骨折后桡神经损伤的影响因素除受伤时骨折块直接刺伤桡神经外，其他因素大多属于医源性因素[3]。本组仅1例因受伤时骨折块刺伤桡神经，导致桡神经不全瘫，可见医源性因素是肱骨干骨折并发桡神经损伤的主要原因。

4.1 骨折早期处置不当 固定过程手法粗暴，或未良好制动，骨折块刺伤桡神经；包扎敷料、石膏或夹板过紧，且未及时观察、处理上臂肿胀情况，从而造成局部压迫。本组病例中，大部分伤员及时制动、就诊，进行早期处理，卫生员及时应用夹板固定32例，占80%；2 h内就诊22例，占55%；2～6 h内就诊10例，占25%；6 h内就诊伤员占80%；在这32例伤员中仅1例出现桡神经不全损伤的症状，该伤员因部队训练基地距离我院较远，虽伤后已进行简单夹板固定，但来院就诊时已达12 h，患肢肿胀严重，夹板固定过紧，导致桡神经不全损伤。伤员的及时就诊给早期治疗争取到了时间，入院后及时将夹板去除，更换为高分子支具外固定，并给予脱水、消肿治疗，配合局部冷激光治疗，预防肿胀的加剧，降低了桡神经压迫性损伤的可能性。

4.2 手术入路 目前切开复位内固定多为肱骨后侧入路和前外侧入路，其中肱骨后侧入路切口易损伤神经沟中的桡神经，前外侧切口易损伤肱骨中段后侧及臂远侧1/3处的桡神经。Claessen等[4]通过对325例肱骨干骨折的手术患者进行研究得出结论，术后医源性桡神经损伤的发生率与手术入路密切相关，其指出外侧入路发生桡神经损伤的发生率为1/5，后侧入路为1/9，而前外侧入路桡神经损伤的发生率最低，为1/25。本组病例手术入路均采用经典的上臂前外侧入路，手术过程先解剖桡神经，使其一直在视线之内，有助于桡神经的保护。

4.3 内固定方法的选择 应用钢丝捆扎联合螺丝钉内固定的伤员共2例，该方法创伤小，要求软组织暴露面积有限，避免了过分牵拉桡神经。但该固定方法骨折端欠稳定，应力集中[5]，术后需辅助严格的外固定，不能早期活动，术后内固定失败的概率增加，故不提倡。其余38例伤员均采用钛合金材质的接骨板固定，其中锁定加压板24例，肱骨远端解剖锁定板14例。接骨板较薄，厚度仅为3～4 mm，宽度8～10 mm，避免了选用宽、厚钢板，且接骨板放置位置为前外侧偏前方，避免在肱骨的桡神经沟处对桡神经造成卡压；进行接骨板远端螺钉固定时劈开部分肱桡肌进行操作，避免粗暴操作、过度牵拉桡神经。本组病例中1例患者接骨板放置位置近端向后侧偏斜造成桡神经卡压，导致术后桡神经全瘫，经二次手术探查，将内固定取出后桡神经功能逐步恢复。

4.4 术中桡神经的处理 对桡神经游离不充分或过分游离都是错误的。重视三角肌止点处的腱性组织的松解，避免植入接骨板后桡神经在此受到卡压。注意保护桡神经伴行的血管，并带部分肌肉组织一并分离，避免对桡神经做过分游离，文献报道游离神经超过6 cm可致神经缺血[6]；Yildirim等[7]通过临床与尸体解剖研究的对比提出，保护桡神经来自肱三头肌的动脉分支，可降低桡神经损伤的发生率。用橡皮片牵开、保护，并注意牵拉神经的力量不要过大，牵拉过度可致神经牵拉伤。我们主张术中显露而不游离神经。

关闭手术切口前，我们将探查桡神经周围软组织床的情况，将肱二头肌、肱肌相邻肌纤维进行间断缝合，避免桡神经与钢板直接接触，并于钢板周围放置防黏连隔离膜，避免瘢痕黏连的产生，降低桡神经压迫的可能性。本组病例中2例均因为瘢痕黏连造成桡神经卡压，导致桡神经瘫的症状，经二次手术松解后桡神经功能完全恢复，提示我们瘢痕体质的患者术后出现桡神经瘫的可能性较大。

投弹骨折是投弹训练时所致的肱骨干骨折，因桡神经与肱骨干的解剖关系密切，肱骨干骨折时易损伤桡神经。投弹骨折后桡神经损伤影响因素很多，医源性因素为主，我们的治疗经验是伤后及时、正确的进行患肢固定，及时就诊，并给以消肿治疗，辅以冷激预防肿胀的加剧，待肿胀消退后择期手术治疗，合理、正确的手术入路，注意内植物的选择及摆放位置，术中重视桡神经的保护及处理，桡神经损伤的并发症是可以尽量避免的。

[1]詹世安，宋国全，丁晟，等.微创钢板治疗肱骨干骨折的并发症与对策[J].实用骨科杂志，2015，21(9)：789-793.

[2]WangX，ZhangP，ZhouY，etal.Secondaryradialnervepalsyafterinternalfixationofhumeralshaftfractures[J].EurJOrthopSurgTraumatol，2014，24(3)：331-333.

[3]杨超，劳克诚，卢廷胜.肱骨骨折致医源性桡神经损伤的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(6)：540-541.

[4]Claessen FM，Peters RM，Verbeek DO，et al.Factors associated with radial nerve palsy after operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures[J].J Shoulder Elbow Surg，2015，24(11)：e307-e311.

[5]郑翔，章莹.肱骨投掷骨折的发生机制与治疗进展[J].实用骨科杂志，2015，21(3)：237-239.

[6]黎孝富.肱骨骨折手术误伤桡神经4例原因分析[J].实用医院临床杂志，2004，1(2)：68-69.

[7]Yildirim AO，Oken OF，Unal VS，et al.Avoiding iatrogenic radial nerve injury during humeral fracture surgery：a modified approach to the distal humerus[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2012，46(1)：8-12.

1008-5572(2017)01-0066-03

任富继，宋国庆，王平.投弹骨折围手术期桡神经损伤影响因素的临床研究[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：66-67；70.

R683.41

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2016-03-15

任富继(1982- )，男，主治医师，中国人民解放军第254医院骨科，300142。