老年人睡眠状况对夜间血压影响的研究进展

老年人睡眠状况对夜间血压影响的研究进展

赵韶盼骆雷鸣

高血压是一种以体循环系统动脉血压在收缩期和(或)舒张期持续升高为主要特点的非传染性慢性全身性疾病,与心血管病发病率及死亡率密切相关[1]。全球有26.4%的人口受到高血压的危害, 导致了13.5% 的人口死亡,是慢性死亡的首要危险因素,也是世界公共卫生面临的主要挑战之一[2]。全球范围内,高血压患病率持续上升,预计到2050年,将影响超过15亿的人口[3-4]。我国人群近50年来高血压患病率呈明显上升趋势,预计目前约有2～3亿高血压病人, 约占全球高血压总人数的1/5[5]。流行病学研究显示,中国65岁以上老年人高血压的患病率约50%,且随着人口老龄化的进展,还会进一步升高[6]。

高血压发病与睡眠状况有着密切联系,其中,睡眠节律与血压节律的稳定与紊乱密切相关。研究表明,无论24 h血压水平如何,平均夜间血压水平是预测心血管疾病发生和死亡更为重要的指标[7]。近十年来,人类睡眠时间不断减少,睡眠障碍问题突出,尤其在老年人群中,睡眠时间下降及睡眠障碍尤为明显,夜间觉醒次数明显增多[8-9]。这些睡眠异常,都是现代社会高血压患病率上升和血压控制不佳的重要因素之一。目前,关于老年人睡眠与夜间血压关系的研究仍较少。本文就老年人睡眠状况对夜间血压的影响做一综述。

1 睡眠节律对血压节律的影响

正常睡眠周期包括清醒期、非快速动眼睡眠(NREM)和快速动眼睡眠(REM)等阶段,并且通过不同阶段的自主睡眠调节,影响心血管系统。研究显示,随着NREM的进展,交感神经活性持续下降,迷走副交感神经逐渐占据主导地位,血压和心率显著下降,同时心输出量及外周血管阻力在NREM阶段也出现了明显下降[10]。在随后的REM阶段,尽管交感活性显著低于清醒时,但是压力反射敏感性显著增高,能对血压升高产生明显的缓冲效果,起到保护作用。可见,正常的睡眠节律,对于维持血压及其节律的稳定性发挥重要作用。通常,正常人的血压表现出“双峰一谷”的昼夜节律性,夜间睡眠期间血压下降幅度为白天平均值的10%～20%,受交感神经活性下降及副交感神经活动增强的调控[11]。当睡眠结构紊乱时,破坏了睡眠对血压生理性变化的调控作用,带来包括白昼血压、夜间血压升高在内的多项血压参数的变化,并加速高血压及靶器官损害的进程。

无论血压正常人群[12]还是高血压人群[13],在给予睡眠剥夺后,血压和交感神经系统活性均显著增加。睡眠剥夺后,机体常常处于一种紧张和应激状态,这种状态可以促进食欲,并抑制钠盐的排泄[14],进而引起血压升高。研究发现,即使短期睡眠不足,也同样增加食欲,特别是增加对咸味食物渴望,导致摄取更多的钠盐,从而影响血压的水平[15]。持续长时间的睡眠不足,导致机体的血流动力学异常,久而久之,机体逐渐适应这种病理生理改变,并出现动脉血管和左心室的重塑,导致整个心血管系统在一个高压力平衡状态中运行[16]。另外,持续性的睡眠障碍,显著破坏睡眠节律与昼夜血压节律间的自主平衡,增加非杓型血压、夜间高血压的发生率,改变心脏昼夜的工作节律,增加血压变异性,干扰血压的正常昼夜节律,增加高血压并发症的风险[14,17]。

老年人随年龄增长及机能退化,睡眠障碍问题尤其突出。国内研究显示,在60～90岁老年人群中,睡眠障碍的发生率大概在80%～90% 左右,并随年龄增加而进一步增加[18]。老年人群更容易发生睡眠障碍和睡眠节律的紊乱,从而对血压昼夜节律产生明显影响。老年高血压特点与临床诊治流程专家建议共识指出,老年高血压在病因学、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人都有不同之处,如收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常等[19]。老年人群非杓型血压的发生率明显上升,夜间血压明显升高,对心、脑、肾重要器官的损害更大。因此,从改善睡眠节律入手,改善老年人血压昼夜节律紊乱和夜间血压升高,对于控制和减少老年人的高血压及其并发症具有重要意义。

2 睡眠状况和夜间血压的关系

近年来,多个横断面及队列研究显示,睡眠状况异常与血压升高程度相关[20-23]。从儿童时代开始,睡眠对血压的影响就已经开始,在青中年达到高峰,即使进入老年阶段,睡眠对血压的影响仍不可忽视。研究显示,非杓型血压在普通人群中的发生率为25%～35%[24],而在老年高血压人群中,则高达70% 以上。夜间血压水平,可以作为独立预测心血管事件重要预测因子。

2.1 睡眠时长对夜间血压的影响 研究表明,睡眠时长显著影响血压水平,是高血压发病的危险因素[20-24]。SHHS研究针对社区5910例年龄40～100岁的人群研究显示,睡眠时长和高血压发病之间存在U型关系,在排除年龄、性别、种族、肥胖、睡眠呼吸暂停及生活方式等因素的影响后,每天睡眠时间低于或高于7～8小时,均会增加高血压的发病率[25]。另一项NHNES研究结果显示,在60～85岁的人群中,每天睡眠>9 h时,显著增加高血压发病率,但未证实睡眠不足同高血压发病间的关联性[26]。最近的一项荟萃分析显示,睡眠不足显著增加高血压风险,在年龄<65岁及女性群体中尤为显著,但未发现老年人群睡眠不足的危害[27]。另有研究发现,睡眠时间过长可能导致夜间血压下降不足[28]。

目前关于睡眠时长对血压影响的研究较多,但大多集中在睡眠时长与高血压患病率相关性的研究上,同时也发现,在老年人群中,睡眠时长对高血压的影响不如青中年人群显著。因此,对于高血压的主要危害群体,老年人睡眠时长与血压昼夜节律、夜间血压水平的研究应该受到重视,应积极开展前瞻性、大样本的研究。

2.2 睡眠障碍对夜间血压的影响 国外研究显示,睡眠质量差的人群高血压患病率为87.1%,明显高于睡眠质量好人群的35.1%[29]。Yilmaz等[30]研究发现,睡眠质量差的高血压病人,非杓型血压比例明显升高,可能与睡眠障碍病人的交感神经兴奋性增加和副交感神经兴奋性降低有关。研究还发现,非杓型高血压病人的睡眠质量更差,夜间收缩压和舒张压降低幅度与睡眠质量呈显著负相关[31]。另有研究显示,即使睡眠障碍(睡眠觉醒增多、失眠)病人在白天多睡以补偿夜间睡眠不足,仍未能改变睡眠障碍与夜间收缩压和舒张压升高的密切关联的关系[32]。

睡眠障碍的确与非杓型血压关联。但在老年人群中,除外年龄、合并疾病及其他因素的作用后,睡眠障碍是否还会独立影响夜间血压水平及非杓型血压的发生率,需进一步研究评价。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)对夜间高血压的影响 OSA发病率随年龄递增而增加。Pavlova等[33]研究显示,在≥60岁个体中,呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index,AHI)≥10次/h的发生率为20%～62%,男性更为明显。年龄是 OSA的独立预测因子。新近的研究显示,老年OSA病人,即使日间血压正常,夜间血压多显著升高,且升高趋势与AHI相关[34]。随年龄增长,OSA发生率明显升高,并进一步影响夜间血压。这也可能是老年病人夜间平均血压较高及非杓型高血压患病率高的原因之一。

2.4 运动相关性睡眠障碍对夜间高血压的影响 睡眠周期性肢体运动(PLMS)是发生在睡眠过程中的不自主运动,发病率随年龄增长逐渐增加。PLMS不仅影响心率变异性,还对血压产生影响[35]。研究显示,原发性高血压病人的PLMS发生率为18%,并与高血压严重程度和年龄明显相关[36]。另有研究显示,每增加一个周期性肢体运动,收缩压增加22 mmHg,收缩压与周期性肢体运动程度及持续时间呈正相关(r=0.76;P=0.02)[37]。

3 睡眠干预对夜间高血压的影响

夜间血压的相对降低,对心脑血管疾病的保护作用越来越受到人们的重视。研究显示,睡眠干预对改善血压昼夜节律及控制血压的效果显著。除睡眠的自我调节和睡眠相关知识普及、教育外,对睡眠进行干预也是改善睡眠的重要手段之一。Haack等[38]研究表明,同对照组比较,不论是高血压还是高血压前期病人,每晚平均增加睡眠时间30 min,持续6周及6周以上,显著降低收缩压和舒张压水平。Chan等[39]研究发现,运用音乐疗法、香薰按摩等方法对老年高血压病人进行睡眠干预后,可显著降低血压,以收缩压下降更为显著。OSA的干预研究显示,持续性呼吸末正压通气(CAPA),可以带来24 h平均血压下降1.5(0.4～2.7) mmHg(P=0.01)的收益;其中, 24 h平均收缩压下降2.1(0.4～3.7) mmHg(P=0.01),舒张压下降1.3(0.01～2.3) mmHg(P=0.02),夜间血压平均下降2.1(0.5～3.6) mmHg(P=0.01)[40]。可见,CAPA对OSA病人的收缩压及夜间血压的影响更显著。无论通过作息方式教育,还是药物、器械等辅助措施,只要改善睡眠时间及质量,都有利于高血压病人,以改善收缩压和夜间血压最为显著。睡眠干预,作为改善老年人血压和夜间血压的一种有效措施,值得在临床中引起重视并推广。

4 展望

高血压作为全球范围内的一种常见病和慢性病,越来越受到重视。近年来,睡眠障碍,在高血压发病和不良转归中的作用,逐渐为人们所认识并深化。当今社会,由于生活、工作节奏的加快和各种压力的增多,睡眠障碍也已经成为困扰各个年龄段人群健康的一大隐患,尤以老年人为甚。随年龄增长,老年人总体睡眠时间显著缩短,睡眠结构也发生了变化,表现为睡眠不足、睡眠节律异常、睡眠质量下降等。而这些异常,都可以通过神经内分泌调控异常,影响到血压、夜间血压和血压昼夜节律上来。改善老年人的睡眠状况,是包括对老年高血压、老年动脉粥样硬化疾病在内的多种疾病的重要一级预防措施。然而,由于老年人多存在多系统疾病,服药种类繁多,以及其他可能的干扰因素,使得睡眠状况对血压水平和昼夜规律的影响,显得更为显著和复杂。因此,有必要开展进一步的前瞻、大样本的随机观察和干预研究,为制定合理、科学的评价方法和干预措施,奠定良好的基础。

[1] Marin MJ, Santana FH, Moracvick MY, et al. The perception of hypertensive elderly patients regarding their health needs[J]. Rev Esc Enferm USP, 2012, 46(1):103-110.

[2] Aounallah-Skhiri H, Ati JE, Traissac P, et al. Blood pressure and associated factors in a North African adolescent population: a national cross-sectional study in Tunisia[J]. BMC Public Health, 2012,12(98):1-10.

[3] Kearney PM, Whelto M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data[J]. Lancet, 2005, 365(9455):217-223.

[4] Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A. Global burden of blood-pressure related disease, 2001[J]. Lancet,2008,371(9623):1513-1518.

[5] 刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(5):42-93.

[6] 王薇,赵冬.中国老年人高血压的流行病学[J].中华老年医学杂志,2005,24(4):246-247.

[7] Yano Y, Kario K. Nocturnal blood pressure and cardiovascular disease: a review of recent advances[J]. Hypertens Res,2012,35(7):695-701.

[8] Kronholm E, Partonen T, Laatikainen T, et al. Trends in self-reported sleep duration and insomnia-related symptoms in Finland from 1972 to 2005: a comparative review and re-analysis of Finnish population samples[J]. J Sleep Res, 2008,17(1):54-62.

[9] Schoenborn CA, Adams PE. Health behaviors of adults: United States, 2005-2007[J]. Vital Health Stat, 2010, 10(245):1-132.

[10] Pepin JL, Borel AL, Tamisier R, et al. Hypertension and sleep: Overview of a tight relationship[J]. Sleep Med Rev,2014,18(6):509-519.

[11] McCubbin A, Pilcher J, Moore D. Blood pressure increases during a simulated night shift in persons at risk for hypertension [J]. Int J Behav Med, 2010, 17(4):314-320.

[12] Lusardi P, Mugellini A, Preti P, et al. Effects of a restricted sleep regimen on ambulatory blood pressure monitoring in normotensive subjects[J]. Am J Hypertens,1996, 9(5):503-505.

[13] Lusardi P, Zoppi A, Preti P, et al. Effects of insufficient sleep on blood pressure in hypertensive patients: a 24-h study[J]. Am J Hypertens,1999,12(1):63-68.

[14] Folkow B. Mental stress and its importance for cardiovascular disorders; physiological aspects, “from-mice-to-man” [J].Scand Cardiovasc J,2001,35(3):163-172.

[15] Spiegel K, Tasali E, Penev P, et al. Brief communication: sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite[J]. Ann Intern Med,2004,141(11):845-850.

[16] Folkow B. “Structural factor” in primary and secondary hypertension[J].Hypertension,1990, 16(1):89-101.

[17] Kreier F, Yilmaz A, Kalsbeek A, et al. Hypothesis: shifting the equilibrium from activity to food leads to autonomic unbalance and the metabolic syndrome[J]. Diabetes,2003,52(11):2652-2656.

[18] 李蕾, 刘化侠. 住院老年病人睡眠状况及护理进展[J]. 护理研究, 2006,20(5): 1137-1139.

[19] 李小鹰. 老年高血压特点与临床诊治流程专家建议[J]. 中华高血压杂志,2014,22(7):620-628.

[20] Gangwisch JE, Feskanich D, Malaspina D, et al. Sleep duration and risk for hypertension in women: results from the Nurses’ Health Study[J]. Am J Hypertens, 2013,26(7):903-911.

[21] Faraut B, Touchette E, Gamble H, et al. The perception of hypertensive elderly patients regarding their health needs[J]. Rev Esc Enferm USP,2012,46(1):103-110.

[22] Magee CA, Kritharides L, Attia J, et al. Short and long sleep duration are associated with prevalent cardiovascular disease in Australian adults[J]. J Sleep Res,2012,21(4):441-447.

[23] Gangwisch JE. A review of evidence for the link between sleep duration and hypertension[J]. Am J Hypertens,2014,27(10):1235-1242.

[24] 刘丹,陈艺莉,黄慧玲.老年高血压患者血压变异性及血压晨峰的相关因素[J].中华高血压杂志,2013,21(4):335-339.

[25] Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ, et al. Association of usual sleep duration with hypertension: the Sleep Heart Health Study[J]. Sleep,2006,29(8):1009-1014.

[26] Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, et al. Short sleep duration as a risk factor for hypertension:analyses of the first National Health and Nutrition Examination Survey[J].Hypertension,2006,47(5):833-839.

[27] Wang Q, Xi B, Liu M, et al. Short sleep duration is associated with hypertension risk among adults: a systematic review and meta-analysis[J].Hypertens Res, 2012,35(10):1012-1018.

[28] Friedman O, Shukla Y, Logan AG. Relationship between self-reported sleep duration and changes in circadian blood pressure[J]. Am J Hypertens, 2009,22(11):1205-1211.

[29] Fiorentini A, Valente R, Perciaccante A, et al. Sleep’s quality disorders in patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus[J]. Int J Cardiol,2007,114(2):50-52.

[30] Yilmaz MB, Yalta K, Turgut O, et al. Sleep quality among relatively younger patients with initial diagnosis of hypertension: dippers versus non-dippers[J]. Blood Press, 2007, 16(2):101-105.

[31] Huang Y, Mai W, Hu Y, et al. Poor sleep quality, stress status, and sympathetic nervous system activation in nondipping hypertension[J]. Blood Press Monit,2011,16(3):117-123.

[32] Lanfranchi PA, Pennestri MH, Fradette L,et al. Nighttime blood pressure in normotensive subjects with chronic insomnia: implications for cardiovascular risk[J]. Sleep,2009,32(6):760-766.

[33] Pavlova MK,Duffy JF,Shea SA,et al.Polysomnographic respiratory abnormalities in aiymptomatic individuals[J].Sleep,2008,31(2):241-248.

[34] Onen SH,Lesourd B,Ouchchane L,et al.Occult nighttime hypertension in daytime normotensive older patients with obstructive sleep apnea[J].J Am Dir Assoc,2012,13(8):752-756.

[35] Cuellar NG. The effects of periodic limb movements in sleep (PLMS) on cardiovascular disease[J]. Heart Lung,2013,42(5):353-360.

[36] Espinar-Sierra J, Vela-Bueno A, Luque-Otero M. Periodic leg movements in sleep in essential hypertension[J]. Psychiatry Clin Neurosci,1997,51(3):103-107.

[37] Pennestri MH, Montplaisir J, Colombo R, et al. Nocturnal blood pressure changes in patients with restless legs syndrome[J]. Neurology,2007,68(15):1213-1218.

[38] Haack M, Serrador J, Cohen D, et al. Increasing sleep duration to lower beat-to-beat blood pressure-a pilot study[J].J Sleep Res,2013,22(3):295-304.

[39] Chan MF, Chan EA, Mok E. Effects of music on depression and sleep quality in elderly people: A randomised controlled trial[J]. Complement Ther Med,2010,18(3/4):150-159.

保健专项科研课题(14BJZ12)

100853 北京市，中国人民解放军总医院南楼心内科(赵韶盼，骆雷鸣)；034000 山西省忻州市，中国人民解放军66016部队医院(赵韶盼)

骆雷鸣，Email：lleim@sina.com

R 544

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.029

2016-11-17)