早期肛裂的治疗现状

蔡爱华

（福建中医药大学2015级研究生 福州350122）

肛裂是齿线下肛管黏膜纵形全层裂开后形成的缺血性溃疡，好发于青壮年[1]。肛裂的临床症状主要表现为排便时和排便后肛门剧烈锐痛，可持续数小时，少量便血，色鲜红，可伴有大便秘结，肛门分泌物、瘙痒等。早期肛裂为裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，疼痛较轻者，Ⅰ期肛裂即新鲜肛裂或早期肛裂[2]。目前认为肛裂的病理本质为缺血性溃疡，肛裂是长期的、在多种诱因基础上发生的一种疾病。所以肛裂的治疗关键在于解除内括约肌痉挛，改善局部缺血。现以常用治疗早期肛裂的中西医治疗方法综述如下：

1 中医治疗

1.1 中医药外治疗法 中医治疗肛裂由来已久，在《二十四痔》中肛裂被称为钩肠痔，该书记载有内服和外用药结合治疗肛裂。目前常用的中医药外治法包括熏洗坐浴、膏药外用、栓剂塞肛。临床上多用专方、验方，但药物多以具有清热燥湿、消肿止痛、活血化瘀药物为主，熏洗法能使药物的作用直接作用于肛周，温水具有的热效应能缓解括约肌的痉挛，膏药外用能发挥局部药效，起到润滑及保护创面的作用，栓剂不仅能发挥局部药效、润滑及保护创面，而且短期缓解患者症状有独特优势。因各自的治疗效果不同，单独一种治疗方法愈合率低且复发率高，故常常将两种或三种方法结合或结合西医外治法治疗肛裂，常用的例如联合扩肛、硝酸甘油片或软膏、注射疗法、口服西药等以提高疗效。例如李春艳[3]将91例早期肛裂患者随机分为对照组45例（采用2%盐酸利多卡因5 ml和20 mg的亚甲蓝混合后，对肛裂部位进行注射，联合中药熏洗治疗，1次/周，4周为1个疗程），实验组46例（采用复方黄柏液加中药熏洗治疗，2次/d，4周为1个疗程），对照组总有效率为82%，实验组总有效率为92%。常明泉等[4]将76例早期肛裂患者随机分为对照组和治疗组，其中对照组涂抹龙珠软膏，2次/d；治疗组涂抹复方白及乳膏，2次/d；两组患者同时口服迈之灵片，2片/次，2次/d，7 d为1个疗程，治疗2个疗程。对照组和治疗组的治愈率分别为78.9%、92.1%，认为复方白及乳膏联合迈之灵片治疗肛裂的疗效较好。

1.2 口服中药治疗 中医学认为肛裂的病机关键是肠燥便结，排便努责用力撑裂肛门，血脉损伤，药物以清热泻火、通便润肠、凉血止血为主。但中医辨证缺乏统一标准，虽然运用中医理论为指导有一定的疗效，但存在复发率高的缺点，故常需配合其他治疗方法才能取得更加突出的治疗效果。王永芳[5]以芍药甘草汤（白芍、炙甘草）为基础，加以辨证治疗肛裂120例（其中早期肛裂65例），其中阴虚肠燥者合增液汤加味，属血热肠燥者合凉血地黄汤加减，气滞血瘀者合桃红四物汤加减。治愈97例，好转23例，无效0例，治愈率80.8%，有效率100.0%。胡德明[6]用中医辨证加熏洗治疗肛裂，将肛裂辨证为血虚津乏、血热肠燥、气滞血瘀，并分别应用润肠汤合增液汤加白芍及首乌、凉血地黄汤合脾约丸、桃红四物汤合五铃子散等治疗。其治疗早期肛裂12例，认为中医药辨证论治肛裂联合熏洗在解除症状、早期控制病情、消除并发症方面，有较高的临床实用价值。

1.3 针灸治疗 中医认为肛裂属“痔”的范畴，《针灸甲乙经》曰：“痔，会阴主之”，肛裂病机关键为不通则痛，而针灸可以疏通经气，通经止痛，故各种针灸治疗方法均能用于治疗肛裂，包括有针刺、穴位注射、针刀、火针、穴位埋线、中医挑治法等。无论何种方法，选穴上多以足太阳膀胱经、督脉穴位及阿是穴为主。针灸虽然能有效缓解疼痛，松解痉挛的括约肌，疗效确切，但因其痛苦性较大、患者依从性差、复发率高等缺点使得针灸的各种治疗方法难以在临床推广。刘国军[7]认为电针白环俞具有疏通气机、祛瘀止痛、缓解平滑肌痉挛的作用，故采用解毒化瘀法结合电针白环俞治疗26例Ⅰ期肛裂患者，结果治愈率达92.3%。曹平生等[8]用中医挑割疗法治疗9例Ⅰ期肛裂患者取得良好疗效，认为中医挑割疗法可以增加肛裂病损局部组织的营养，明显改善患者肛门局部血液循环。邓松华等[9]采用穴位埋线治疗Ⅰ期肛裂。埋线组取双天枢、长强、双承山和提肛穴行穴位埋线治疗，每周1次；西药组采用0.2%硝酸甘油软膏外涂创面治疗，每日早晚各1次。两组均连续治疗4周，治疗结束后随访3个月。两组患者治疗3 d后和7 d后的VAS和肛门疼痛持续时间均较治疗前显著降低（均P＜0.01），且治疗前后的差值比较，埋线组优于西药组（P＜0.01，P＜0.05）。治疗2周后和治疗4周后，埋线组的临床疗效均优于西药组（均P＜0.05）。随访3个月，埋线组复发1例，西药组复发6例。

2 西医治疗

2.1 温水坐浴联合高纤维饮食疗法 西医认为肛裂为在解剖缺陷基础上由于各种原因导致内括约肌痉挛而出现缺血性溃疡，故治疗肛裂以解除内括约肌痉挛为主。对于早期肛裂，温水坐浴可以解除痉挛，高纤维饮食可以改善便秘症状，从而减轻对括约肌的刺激。Stewart等[10]认为对于早期肛裂非手术治疗更安全，副作用少，为早期肛裂的首选方法，其中坐浴联合高纤维饮食比局部外用药在改善疼痛方面更有优势。该方法对于早期新鲜裂口的肛裂能很快收效，但复发率高，故常作为肛裂治疗的基础方案。Dubhashi等[11]将60例早期肛裂患者分为实验组A1（温水坐浴+双氯芬酸钠、高纤维饮食）、实验组A2（冷水坐浴+双氯芬酸钠、高纤维饮食）和对照组B（双氯芬酸钠、高纤维饮食）治疗，提示温水坐浴对缓解括约肌痉挛有明显作用，值得临床推广。

2.2 化学性内括约肌切断术 西医应用硝酸盐类药、钙离子通道阻滞剂、肉毒杆菌毒素等通过不同途径使内括约肌得到化学性切断从而起到缓解括约肌痉挛的作用。这些药物广泛应用于肛裂的治疗，不仅用于早期肛裂，在陈旧性肛裂的治疗中也发挥着巨大作用，但临床对于使用时机及剂量等方面尚无统一标准。同时由于硝酸盐类药物、钙离子通道阻滞剂存在头痛等副作用，肉毒杆菌毒素导致肛门一过性失禁等副作用，多数学者认为使用化学性内括约肌切断术弊大于利，故用于早期肛裂的研究较少，但亦有学者认为只要掌握好时机及剂量，化学性内括约肌切断术也可以很好地治疗早期肛裂。目前在早期肛裂的治疗中使用最多的属硝酸甘油软膏，且副作用较少。秦志山等[12]对50例早期肛裂患者进行回顾性分析，其中26例治法为硝酸甘油60 mg碾碎，混合五倍子3 g和普鲁卡因150 mg与高压消毒冷却后的凡士林30 g配成0.2%复方硝酸甘油软膏，早晚各涂抹1次；另24例治法为马应龙麝香痔疮膏，早晚各涂抹1次。26例组总有效率为96.15%，复发率为11.54%；24例组总有效率为83.33%，复发率为20.83%。

2.3 局部封闭疗法 局部封闭疗法作为一种保守治疗方法，因可以镇痛、止血、抗炎而常用于治疗早期肛裂。封闭的药物常选用麻醉药（例如利多卡因、普鲁卡因、布比卡因等）、长效止痛剂（例如美兰注射液）、维生素B12或维生素K1、糜蛋白酶、中药注射液（例如当归注射液），此外还有应用酒精、激素等。这些药物常可以相互混合使用，进针部位及剂量无统一标准。临床中采用封闭疗法患者痛苦性较大，操作难度较高，常联合其他方法，例如联合中药熏洗、扩肛、穴位封闭以提高疗效。程凯旋等[13]用中药熏洗联合美兰注射治疗52例早期肛裂，治疗组用亚甲蓝注射术（1%的亚甲蓝注射液与生理盐水以1∶3的比例组成稀释液，以截石位3、6、9、12点位距肛口约1.5 cm处括约肌的外侧作为进针点，进针作肛管直肠环封闭，再做肛裂基底部及肛周皮内扇形浸润封闭）治疗，术后中药熏洗；对照组用中药熏洗。治疗组52例，治愈42例，好转9例，未愈1例，总有效98.08%；对照组43例，治愈18例，好转20例，未愈5例，总有效率88.37%。

2.4 扩肛疗法 扩肛因可以使痉挛的括约肌松弛从而改善局部血液循环而应用于早期肛裂的治疗。局麻后用扩肛器进行扩肛，但扩肛需掌握好力度，否则容易导致裂口增大。谢林峰[14]治疗120例Ⅰ期肛裂，其中治疗组用中号肛门镜扩肛（方法：取中号肛门镜对60例Ⅰ期肛裂患者进行扩肛，初次操作，患者疼痛明显，则可只置入中号肛门镜全长的1/3，第二次治疗则置入肛门镜全长2/3，其后治疗则置入整个肛门镜，置入肛门镜后，维持扩肛5 min，1次/d。术后均予碘伏消毒裂口，并予少量肤痔清软膏涂抹患处）；对照组用温水熏洗坐浴。治疗组60例，60例痊愈，愈合时间（4.23±1.19）d；对照组 60例，40例愈合，愈合时间（7.00±1.36）d。

2.5 物理疗法 理疗从上世纪50年代开始被应用于肛肠领域，因超短波能加速局部的血液和淋巴液的循环，从而缓解了病灶区的瘀滞状态，使毛细血管壁的通透性增强[15]，故有学者用于治疗早期肛裂。该方法操作简便，但由于设备昂贵，占地较多，而早期肛裂患者多，难以临床推广。叶振等[16]采用超短波配合中药熏洗坐浴治疗73例早期肛裂患者与外用马应龙痔疮膏结合高锰酸钾熏洗坐浴治疗68例早期肛裂患者对比，结果治疗组痊愈33例，显效21例，有效15例，失效4例，总有效率94.52%；对照组痊愈17例，显效18例，有效14例，无效19例，总有效率72.06%。马春莱[17]采用微波凝固治疗和痔宁洗剂坐浴治疗56例肛裂患者，其中24例Ⅰ期肛裂，治疗1个疗程后治愈25例，显效19例，有效8例，无效4例，总有效率92.86%。

2.6 康复新液外用 康复新液是美洲大蠊干燥虫体提取物，具有通利血脉、养阴生肌的作用，可内服和外用，外用可用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。早期肛裂可见新鲜裂口，外用康复新液能保护创面、促进创面愈合及改善局部血液循环。该药使用方便，疗效确切，值得临床推广。范茹英等[18]将早期肛裂患者分为实验组和对照组各30例，实验组坐浴后将康复新液涂于肛裂溃疡面，对照组则用0.9%氯化钠注射液涂于肛裂溃疡面。实验组痊愈19例（63%），好转10例（33%），无效1例（3%），进展 0例；对照组痊愈9例（3%），好转14例（47%），无效6例（20%），进展1例（3%）。

2.7 蛋黄油外用 中医学认为蛋黄油具有清热润肤、消炎止痛、收敛生肌和保护疮面的作用，现代药理研究证明蛋黄油具有镇痛和促进创面愈合的作用，因而它常被用于烧烫伤、外伤、疮痈肿毒、溃疡、痔疮等疾病的治疗[19]。近年来也有将蛋黄油应用于早期肛裂的报道，该方法目前国内研究较少，国外报道疗效确切，仍需更多的临床研究。Masoumeh等[20]将126例急性肛裂患者随机分为实验组（蛋黄油外用，1次/d）和对照组（0.2%硝酸甘油软膏外用，2次/d），疗程为10 d，观察10 d后患者疼痛程度及便血情况。实验组在缓解疼痛和止血方面都优于对照组，证明蛋黄油止痛效果和促进创面愈合作用明显，且无明显副作用，值得临床推广。

2.8 黄秋葵提取物的使用 黄秋葵提取物因具有抗氧化作用，使其具有类似肉毒杆菌毒素可逆性抑制肌肉细胞收缩的作用[21]，在除皱方面已代替肉毒杆菌毒素[22～23]。近几年国外用黄秋葵为主要成分制成的膏剂治疗急性肛裂或慢性肛裂都取得一定疗效，在肛裂的治疗中可算是目前为止最新研发的新药 ， 常 用 的 如 Myoxinol、Levorag Emulgel。Martellucci等[24]将 2014年1～6月的 157例急性肛裂患者设为实验组，外用Myoxinol，2次/d，疗程30 d，观察治疗前后疼痛积分、症状缓解、溃疡愈合、创面再上皮化程度、1年复发率、满意度、是否需要进一步治疗。103例完全治愈（65.6%），改善31例（19.7%），无效21例（13.4%），总有效率85.4%。说明Myoxinol能有效治疗早期肛裂，在治愈率、减轻疼痛、降低复发率等方面具有优势，值得临床推广。Digennaro等[25]联合南意大利的9个肛肠中心进行了一项前瞻性多中心观察性试验，该实验收集2013年6月～2014年1月以上中心收治的符合实验标准的急性肛裂患者171例，通过外用Levorag Emulgel，2次/d，根据情况配合口服泻药及止痛剂。结果：急性肛裂的治疗有效率达89.5%（完全治愈率64.3%，改善率25.1%），并且认为Levorag Emulgel治疗早期肛裂较慢性肛裂有效。

3 中西医结合治疗

目前最常用的治疗早期肛裂的方法为中西医结合治疗。不管何种治疗方法都存在复发率高的缺点，为降低复发率常采取中西医结合的方法。例如中药熏洗结合硝酸甘油外用、中药熏洗结合美兰注射、扩肛、西药联合膏药等。在临床工作中，中西医结合治疗能明显提高疗效，比单一使用一种治疗方法更具优势，故临床多选用缓解括约肌痉挛加上保护创面的方法联合，该方法值得临床推广。杭春平[26]采用中药熏洗联合硝酸甘油、马应龙麝香痔疮膏外用治疗早期肛裂，结果提示中西医结合治疗比单纯使用中药熏洗疗效更突出。

4 讨论

早期肛裂裂口新鲜，痉挛的括约肌此时较易纠正，一旦发展为陈旧性肛裂则反复难愈，需手术才能根治，故及时有效地治疗早期肛裂不仅能减少患者痛苦，且能节约医疗资源。对早期肛裂的治疗，不管是中医还是西医治疗方法都以缓解括约肌痉挛及保护创面为主，虽然都能缓解患者症状，但若单一使用一种治疗方法容易复发，故应根据患者的临床表现，个体化选择合适的方法，中西医结合，为患者造福。

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