PICC置管在肝胆外科的应用及护理

胡 冉

（重庆市第三军医大学第一附属医院西南医院肝胆外科，重庆 400000）

PICC置管在肝胆外科的应用及护理

胡 冉

（重庆市第三军医大学第一附属医院西南医院肝胆外科，重庆 400000）

外周穿刺中心静脉置管（PICC置管）作为一种新型给药方式，很大程度上避免了大剂量药物对于患者的高强刺激性，减轻毒副反应的发生，在临床上发挥了很大的功效。本文中主要介绍了PICC置管技术在肝胆外科的应用及置管之后的常见并发症的护理常识。

PICC置管；肝胆外科；护理

PICC（peripherally inserted central catheters）置管即外周静脉置入中心静脉导管是利用导管由外周手臂的静脉进行穿刺，直至靠近心脏的大静脉[1]。与其他血路通路装置相比较，PICC置管可长时间置放于体内，为患者建立一条较好的静脉通道，减轻病人长期静脉输液或者不断静脉穿刺的痛苦；并且可以减少导管内部的药物与手臂内的静脉接触，避免药物对人体的刺激，有效保护静脉血管，减轻静脉炎的等并发症的发病几率低[2]；因此，PICC置管广泛应用于需要长时间静脉输液治疗以及需要输注高渗透性、黏稠并且刺激性药物的患者。但大量研究报道指出，PICC置管常伴有感染、静脉炎等不良反应发生，进而影响其应用和推广。本文主要从PICC置管在肝胆外科中的应用以及并发症护理角度对展开论述：

1 PICC置管在肝胆外科的应用

1.1 PICC置管在肝硬化患者中的应用

肝硬化在肝胆外科疾病中较为常见，其患者常常表现出体质偏差。同时肝硬化疾病的治疗周期较长，需要长时间的静脉输液以进行治疗；同时其病情反复、迁移，常会发生反复住院治疗现象。普通的静脉穿刺治疗需进行多次的静脉穿刺而降低血管质量，不适合反复操作，给患者带来了极大的痛苦和压力。相反，PICC置管在体内保留时间长，操作简单，可显著减少穿刺操作次数，在多复发性的肝硬化患者中尤为适用。卢瑞杰[3]研究员在临床上的56例肝硬化患者采用PICC置管，结果显示56例患者经过一次或二次穿刺成功应用并加上科学细致的护理，均顺利完成输液治疗，为肝硬化患者的静脉输液提供良好保障。同时韩会山[4]指出，PICC置管能够增加肝硬化患者突发状况的治愈率，有助于节省急救时间。

1.2 PICC置管在慢性重症肝炎患者中的应用

慢性重症肝炎是肝胆外科中较为严重的疾病之一，其常在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现，患者病情发展迅速且严重，死亡率高，常伴有多种并发症。慢性重症肝炎患者凝血功能受损，住院时间长，通常需要静脉输液、反复输血、反复采血等操作[5]。普通的静脉穿刺完全不能满足慢性重症肝炎患者治疗的需要。

据不完全统计，自20世纪90年代我国引入PICC置管至今已有500例患者应用非三向瓣膜式PICC置管。而因PICC置管材质、肝素液封管操作、手术费用较高、患者及家属的传统观念、输液途径理念的影响，PICC置管慢性重症肝炎患者中的应用得到限制[6]。而随着非三向瓣膜式PICC导管的应用，PICC置管在慢性重症肝炎患者的价值得到充分开发。王乔凤[7]等将PICC置管应用于60例慢性重型肝炎患者中，其治疗成功率高达96.7%，而且未出现其他的并发症，但是文章中也提及使用到的PICC置管是三向瓣膜式PICC置管，考虑到安全性、有效性，其是慢性肝炎患者的最好选择。同时包括刘春玲[8]等人在内的众多学者做出了慢性重症肝炎留置三向瓣膜式PICC的护理方面的研究。

1.3 PICC置管在肝癌患者中的应用

原发性肝癌是肝胆外科中常见恶性肿瘤，它具有发病不易察觉、病情恶化迅速、侵袭性强、易发生癌症转移、预后效果差等特点，同时我国患者多伴发慢性肝病，两者相互影响，更加不利于病情的控制和治疗[9]。临床上常采用手术、放化疗方法对其进行治疗，但手术治疗患者常需要长时间的静脉高营养支持，放化疗患者常需要给患者输入刺激性强大和渗透性强的液体，进而给静脉血管带来严重损伤，伴有静脉炎、液体外渗等并发症的发生；因此，PICC置管输液在临床上广泛应用。谢晓玲[10]报道指出，采用恰当的护理手法应用PICC置管技术在89例肝癌患者中成功应用88例，减轻了患者穿刺的痛苦，保证了治疗的成功率。李道娟[11]在研究中为69例肝癌患者选用PICC作为静脉通道进行化疗，其置管成功率可达94%，置管过程均一次成功。PICC置管在肝癌患者中能够建立良好的静脉通路，避免了高毒性以及高渗透性药物与血管的直接接触，减少了血管损伤；同时保证了不断输液的要求，提供了充足的营养成分，有效防止并发症比如静脉炎、堵管的发生。

2 PICC置管在肝胆外科的并发症的护理

PICC置管操作简单方便，安全可靠，在临床上已得到广泛应用。但PICC导管留置在体内常常会因为机体的过度防御功能以及外菌感染等因素而产生一系列的并发症，加重了患者的痛苦并增加了患者的经济负担。大量的临床资料表明，静脉炎、诱发感染以及各种类型的导管异常是PICC置管中较为常见的并发症，其在肝胆外科PICC置管中的发生率也一直处于居高不下状态。顾金美[12]等人通过对180例PICC置管患者的临床观察发现，其中发生机械性静脉炎16例（8.9%），共包括Ⅰ度8例，Ⅱ度4例，Ⅲ级4例；穿刺点渗血11例（6.1%），导管异常患者11例（6.1%）共包括导管堵塞8例，导管脱出3例。另有研究发现，PICC置管的感染、静脉炎、导管异常的发生率较之更高。因此，采取适当措施而降低各种类型并发症的发生是尤为重要的。

2.1 静脉炎

大量研究表明，PICC置管过程当中因导管型号和患者血管不合适，可能穿刺过程中会造成对血管的机械性损伤。一般置管2～3天时间内会引起机械性静脉炎，若封管方式不规范的话可能会引起血栓性静脉炎，但是有患者会在一周后出现由消毒剂或者其他异物引起的化学刺激性静脉炎，这些都是PICC置管甚为常见并发症。国继霞[13]等人在肿瘤患者的PICC置管并发症的研究中指出，PICC置管静脉炎应由医生消除患者对这些现象的担忧，采用热敷5天左右，或者用如意金黄散湿敷5天左右，较为严重患者应用微波治疗，同时使用抗生素即达到目的。同时，王乔凤对60例重症肝炎患者PICC置管的临床观察中发现有7例患者出现静脉炎，通过局部使用地塞米松和庆大霉素，并在肿胀部位给以50%硫酸镁持续湿敷的方式在5 d内将其治愈。大量研读相关文献发现，抬高手臂，减少运动，适量应用抗生素治疗是PICC置管静脉炎治疗过程中较为有效的措施之一，其抗生素用量与患者的炎症严重程度相关。

2.2 感染

感染是肝胆外科PICC置管较常发生的并发症之一，主要包括局部感染、隧道感染和导管相关的血液感染。PICC置管手术之后，人体和外界形成直接通道，近而极易引发感染。同时，技术操作过程未严格无菌状态、肝胆外科患者自身抵抗力不足或者换药不及时均有可能造成PICC置管时感染并发症的发生。轻度感染患者表面上来看，仅在穿刺点部位可能会出现红肿，挤压会有少量分泌物出现；重度感染患者可能会发热、寒战，甚至会伴有炎症发生。张丽华[14]等人通过对80例PICC置管病人的护理研究中发现感染患者共2例，并指出对于局部感染患者应该应采用庆大霉素加生理盐水湿敷的方式，如果确定发生了导管相关的感染应及时撤出导管。谢丽霞[15]在PICC置管并发症及原因的专项研究的研究结果与上述一致。在肝胆外科的PICC置管的并发症护理过程中，应该根据不同情况的病情在上述护理的基础之上做出适当的护理措施，对于肝癌患者应该更加的重视对皮肤的消毒；经常化疗的患者抵抗力较低，应该及时换药，从而缩短换药间隔[16]。

2.3 导管异常

导管异常主要分为导管堵塞、导管异位或脱落以及导管内回血。其中导管堵塞是PICC置管并发症中发病率最高的症状，其包括血栓性导管堵塞和非血栓性导管堵塞，其发病率超过20%；经研究表明，导管堵塞与导管使用时间呈正相关，其使用时间越长，相应的发病率越高。导管堵塞在临床上通常表现为输液时出现流速减慢、血流不畅、输注生理盐水有阻力。练荣丽[17]等人在PICC置管的重症肝炎患者的护理中指出，每次输液结束后都采用生理盐水冲管，若应用高营养液或特殊物质等要彻底冲管。而有研究人员指出，对于血栓性导管堵塞常用肝素钠液抽吸或用尿激酶溶栓。方华瑾在肝胆外科术后患者PICC置管并发症的预防和护理的研究中60例肝胆外科术后病人共有1例患者出现导管堵塞，经尿激酶溶栓治疗后恢复。同时，姜珍[18]等报道每月一次给病人用5000单位/mL尿激酶注入导管腔保持30分钟后用生理盐水冲管，可有效防止堵管口。

导管脱出可能是由于导管会出现固定不合适的情况，或者如果患者活动剧烈、穿刺部位周围出汗过多，有可能造成导管脱出不同的长度，患者尽量不要自行处理，而是寻求专职人员的检查，如果仍然属于深静脉置管的话，不必担心，但是要经过护士的重新消毒方可继续使用。如果PICC导管内部出现回血的情况，可能是置管时患者体位不合适或者置管后期没有正确的配合导管的位置[14]，此时交由专职人员处理。

2.4 渗血

穿刺局部渗血在肝胆外科PICC置管的并发症尤为常见，多发生于置管后1天的时间内，其主要是由于肝胆外科患者的肝功能受损，进而使凝血因子减少，凝血通路受阻，凝血时间延长，使机体处于易出血的状态。同时也可能与静脉选择不当有关。方华瑾[19]在肝胆外科PICC置管的研究中发现共有穿刺点渗血10 例，轻度红肿4例发生，护理人员采用延长按压时间、加压敷料固定或给予止血药的方式使其得到好转。同时，刘春玲等人采用弹性绷带加压包扎，有效防止局部渗血发生。对于肝胆外科PICC患者应提前做好防止出血措施，减少局部渗血的发生；同时，大量的临床研究表明，局部加压止血以及凝血类药物的应用对于减少局部渗血并发症的发生尤为重要。

3 讨 论

近些年来，PICC置管技术依靠它的独特优势，在肝胆外科中的应用中已经成为了一种广泛的静脉输液途径，但其并发症也应逐步引起医护人员以及患者的注意。患者自身及其家属应该树立起对PICC置管的护理意识；医护人员应该不断地学习，了解这些方面的 前沿动态，最大化的发挥PICC置管技术的优势，为更多的患者提供便利，为医学创造更多的价值。

[1] 王 佳.PICC在普外科的应用及护理[J].护理研究,2014,8(22):250.

[2] Scott C. Woller, MD, Scott M. Stevens, MD, R. Scott Evans, MS, PhD, FACMI,Journal of Hospital Medicine[J].2016,11(4):306-310.

[3] 卢瑞杰. PICC在肝硬化患者治疗中的应用[J].中国保健营养旬刊,2013,23(9):5177-5177

[4] 韩会山. P I C C在肝硬化患者中的应用[J].健康必读杂志,2013(1):49.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2095-8803.2017.15.194.02