应用腹腔镜技术对住院医师进行胃癌根治术局部解剖教学的研究

罗善山 陈建思 莫显伟 覃宇周

(广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，南宁市 530021)

应用腹腔镜技术对住院医师进行胃癌根治术局部解剖教学的研究

罗善山 陈建思 莫显伟 覃宇周

(广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，南宁市 530021)

目的比较腹腔镜胃癌根治术的局部解剖教学与传统开腹教学法的应用效果。方法选取48名男性住院医师，其中12人为本院轮转医师，36人为普通外科专业的硕士研究生实习医师;分成传统开腹组、腹腔镜组和混合组3组;在术中对其进行腹腔镜及传统开腹行胃癌根治术的局部解剖教学，根据其掌握胃癌手术局部解剖学进行评分，最后对比统计分析。结果腹腔镜组住院医师的得分比传统开腹组高，差异具有统计学意义(t=4.146，P＜0.05);混合组住院医师的得分比传统开腹组高;其中腹腔镜组实习医师胃癌手术的局部解剖教学平均评分比传统开腹组实习医师高，差异具有统计学意义(t=2.577，P=0.015);混合组实习医师胃癌手术的局部解剖教学平均评分比传统开腹组实习医师高;差异具有统计学意义(t=3.026，P=0.005)。结论腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学比传统开腹胃癌手术更具优势，学习者能更快速、容易地掌握胃癌手术的局部解剖学。

腹腔镜;局部解剖;教学;胃癌根治术

1994年日本学者Kitano等［1］首次报道了腹腔镜胃癌手术，由于该手术具有术后腹部切口疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症发生率低等优点，在国内外逐步开展。近年来，取得了较好的近期和远期疗效。尽管目前缺乏前瞻性研究和较高质量的循证医学研究，但由于其技术上不断成熟和辅助器械的日趋完善，逐步为胃肠外科医师所接受［2～5］。但腹腔镜胃癌根治术应用于年轻的住院医师局部解剖教学的实验研究，国内外均少报道。为此，本研究选取了48名男性住院医师，对其进行腹腔镜及传统开腹行胃癌根治术局部解剖教学，根据其掌握的胃癌手术局部解剖学进行评分，并与传统开腹相比，分析腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学的优劣势。

1 材料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2013年6月至2016年3月在广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科的48名男性住院医师，均未参加过胃癌根治术，其中专业为规范化住院医师培训并本院轮转医师12人，均为应届硕士普外专业毕业生;另36人为临床医学本科应届毕业后就读于我院普通外科专业的硕士研究生实习医师;分成三组，其中第一组有本院轮转医师4人，实习医师12人，为传统开腹组;第二组和第三组人员成份组成与第一组相同，分别为腹腔镜组和混合组各16人;三组术者均为两位高级职称且能独立完成开腹和腹腔镜胃癌根治术5年以上的副主任医师和主任医师。所有的研究对象和术者均经过其同意并签署同意书。本研究经过广西医科大学附属肿瘤医院伦理委员会审核同意。

1.2 研究方法 传统开腹组研究对象在手术中为三助，与一助位置互换，确保其能观察到术中的每个步骤，并由主刀为其讲解每个手术步骤、重要的间隙、血管、淋巴结组别和涉及的脏器等;腹腔镜组研究对象在手术中为二助，即扶镜手，术者除了为其讲解传统开腹组的内容外，亦讲解扶镜的要点，确保手术顺利安全完成。

每个研究对象均参加完整4台胃癌根治术，分别为3例远端D2式胃癌根治术及1例近端D2式胃癌根治术，每个医师的研究时间均不超过30 d，每人每天不超过1台。其中混合组轮转医师16人分别参加2台腹腔镜胃癌根治术、2台开腹胃癌根治术，余同腹腔镜组和混合组。选择最后1例远端D2式胃癌根治术，分别由主刀医师在手术中向对象提问研究，内容包括:清扫的每一组淋巴结及解剖的血管，记录下对错，进行打分:每组淋巴结及血管分别记1分，总分为16分，横结肠、横结肠系膜、胰头、胰体、胰尾、脾、胆总管、门静脉分别记分1分，总分为8分，所有的总分为24分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件分析，组间两两比较采用SNK-q检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间评分比较 传统开腹组、腹腔镜组、混合组的胃癌手术的局部解剖教学平均评分分别为(17.9±1.7)分、(19.5±1.6)分、(19.1±1.3)分，其中腹腔镜组得分比传统开腹组高(t=4.146，P＜0.005)，差异具有统计学意义;腹腔镜组住院医师的得分和混合组相比，差异无统计学意义(t=4.351，P＜0.005);混合组得分比传统开腹组高，差异无统计学意义(t=0.732，P=0.470)。

2.2 三组间和组内医师比较 传统开腹组、腔镜组和混合组住院医师、实习医师胃癌手术的局部解剖教学平均评分见表1。腹腔镜组实习医师胃癌手术的局部解剖教学平均评分比传统开腹组实习医师高，两组比较，差异具有统计学意义(t=2.577，P=0.015);混合组实习医师胃癌手术的局部解剖教学平均评分比传统开腹组实习医师高，两组比较，差异具有统计学意义(t=3.026，P=0.005)。余下各组内、组间的实习医师与住院医师的局部解剖教学平均评分比较，差异均无统计学意义。

表1 三组住院医师与实习医师胃癌手术的局部解剖教学评分比较 (分)

3 讨论

与传统开腹胃癌手术的局部解剖教学相比，腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学存在以下缺点:①由于局部的放大效应，视角缺乏辨认的解剖学标志和整体方向感，使初学者进入只见树木不见森林的误区;②电视二维平面图像，缺乏真实的立体感;③缺乏手的触觉功能，可能使学习者的解剖记忆相对差;④长时间观察视频，会引起眼睛疲乏、眼干不适应，镜头界面过多切换及抖动，会引起眩晕、恶心呕吐等不适。优点是:①放大作用能够精细、清晰地显示细微、狭小的解剖结构，更有利于辨别和学习;②多个术者助手和观摩手术者均可同时无障碍地观察到每个手术步骤及解剖等术中情况。

但腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学是否比传统开腹胃癌手术更具优势?结果显示:腹腔镜组住院医师的评分比传统开腹组高，差异具有统计学意义;混合组住院医师的评分比开腹组高，差异具有统计学意义。腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学比传统开腹胃癌手术更具优势，学习者能更快速容易地掌握胃癌手术的局部解剖学。腹腔镜组实习医师胃癌手术的局部解剖教学平均评分比传统开腹组实习医师高;混合组实习医师胃癌手术的局部解剖教学平均评分比传统开腹组实习医师高。余下各组内、组间的实习医师与本院医师的局部解剖教学平均评分比较，差异均无统计学意义。笔者认为，均未参加过胃癌根治术，应届硕士普外专业毕业生进入我院进行规范化住院医师培训并本院轮转医师和在临床医学本科应届毕业后就读于我院普通外科专业的硕士研究生实习医师，在对胃癌手术的局部解剖教学学习中，无显著性差异;而腹腔镜组和混合组胃癌手术的局部解剖教学评分比传统开腹组高，是由于腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学比传统开腹胃癌手术更具优势，而并非规范化培训的本院轮转医师和研究生实习医师中学习者群体上的差异所致。但是由于本研究对象少，非大样本数据，有待下一步继续扩大样本量研究。

由此可见，与传统开腹胃癌手术的局部解剖教学相比较，由于腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学具有放大作用，多个术者助手和观摩手术者可同时无障碍地观察每一个手术步骤及解剖的优点，腹腔镜胃癌手术的局部解剖教学比传统开腹胃癌手术更具优势，学习者能更快速、容易地掌握胃癌手术的局部解剖学。

［1］Kitano S，lso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth 1 gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):146－148.

［2］Yasunaga H，Horiguchi H，Kuwabara K，et al.Outcomes after laparoscopic or open distal gastrectomy for early-stage gastric cancer:a propensity-matched analysis［J］.Ann Surg，2013，257(4):640－646.

［3］Orsenigo E，Di Palo S，Tamburini A，et al.Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:a monoinstitutional Western center experience［J］.Surg Endosc，2011，25(1):140－145.

［4］王金四.腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的预后比较［J］.微创医学，2015，10(5):624－626.

［5］Zhang CD，Chen SC，Feng ZF，et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for early gastric cancer in Asia:a meta-analysis［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(4):365－377.

R 602

A

1673-6575(2017)01-0077-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.23

2016-11-14

2017-01-13)

罗善山(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向:胃肠恶性肿瘤的基础与临床研究