疑似手部结核分枝杆菌感染1例

孙美艳， 陈 军， 孙建军， 卢洪洲，

·病例报告·

疑似手部结核分枝杆菌感染1例

孙美艳1,2， 陈 军1， 孙建军1， 卢洪洲1，3

结核分枝杆菌； 手部； 非结核分枝杆菌； 耐药； 药物性肝损伤

结核病是一种古老的传染性疾病。除最常见的肺结核外，结核分枝杆菌可累及人体多个脏器及组织。皮肤软组织结核分枝杆菌感染在结核病中并不多见，在经济较发达地区则更为罕见。本文对一例手部结核分枝杆菌感染进行病例分析，为该病的诊断及治疗提供经验。

1 病例资料

患者，男，50岁，已婚。因“右手虎口区溃烂5个月，加重1周”，2015年5月23日来我院门诊就诊。该患者于就诊前5个月于建筑工地不慎被建材石料刺伤右手虎口区，外伤后仅进行简单的包扎处理，未特殊消毒。伤后患者虎口区长时间不能愈合，于当地医院进行伤口消毒、包扎，仍不愈合。病程中患者体温正常，无咳嗽、咯痰，无明显盗汗、消瘦症状。饮食、睡眠及二便未受影响。卡介苗接种规范。体格检查：右手虎口区肿大，形如鸡蛋。外表溃烂，有黄色脓液渗出，但未见出血，无明显异味（见图1），局部感觉稍迟钝，其他无特殊体征。患者自带血常规、肝肾功能及细菌培养检查报告均未见明显异常，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛检查阴性。于我科门诊行渗出物检查，同时考虑“皮肤软组织非结核分枝杆菌感染”，给予乙胺丁醇（0.75 g，每日1次）、莫西沙星（0.4 g，每日1次）和克拉霉素（0.5 g，每日2次）抗非结核分枝杆菌治疗。1周后渗出液结核分枝杆菌核酸定性检测阴性。继续上述方案治疗1个月后复诊发现治疗效果欠佳，溃烂灶未见明显改善，仍有脓液渗出。考虑患者皮肤结核可能，给予患者加用吡嗪酰胺（0.5 g，每日3次）、异烟肼（0.3 g，每日1次）及利福平（0.45 g，每日1次）6种药同时抗结核治疗。

图1 患者初次就诊时患部情况Figure 1 Hand lesions on his frst visit

抗结核治疗4周后，溃烂处好转，肿胀消退，脓液渗出明显减少。但复查发现肝功能明显异常：丙氨酸转氨酶3 220 U/L，天冬氨酸转氨酶2 270 U/L，总胆红素 65.6 µmol/L，凝血酶原活动度41%，诊断为“药物性肝损伤”，遂入院进行保肝治疗。住院期间将抗结核方案调整为乙胺丁醇（0.75 g，每日1次）、莫西沙星（0.4 g，每日1次）、异烟肼（0.3 g，每日1次）、利福布汀（0.15 g，每日1次）。住院期间检查，患者免疫状况良好：CD4计数668 cells/µL，CD8计数662 cells/µL，多次对溃烂灶进行液体分枝杆菌培养（仪器法）及结核分枝杆菌PCR检测均无阳性发现，但荧光染色抗酸杆菌涂片2+。经3周住院保肝治疗，患者肝功能基本恢复正常。

出院后继续应用乙胺丁醇、莫西沙星、异烟肼、利福布汀至疗程满2个月，而后保留异烟肼（0.3 g，每日1次）和利福布汀（0.15 g，每日1次）巩固治疗4个月。在开始巩固治疗2个月后，进行一次T-SPOT检查，ESAT-6无反应、CFP-10＞20。停药时，患者一般状况良好，肝功能无明显异常，手部病灶已基本愈合，复测T-SPOT、ESAT-6及CFP-10均无反应。

2 讨论

结核病是古老的疾病，每年全球报道超过800万例，其中我国每年新发病约100万例[1]。尤其对于HIV感染者，结核发病率更高，本病例HIV抗体初筛阴性，且免疫功能无明显异常（CD4及CD8细胞计数均于正常范围内），提示免疫力正常且营养状况良好者依然可发生严重的皮肤结核分枝杆菌感染。皮肤结核好发于年轻女性，发病部位多见于面部，其次为颈部及躯干部[2]，由于皮肤结核临床表现各异，故诊断困难。皮肤结核按发病机制、临床表现和组织学特征主要分为3类：外源接种性、内因性及血源性皮肤结核[3]，本病例外周血检查未发现支持组织结核及血源播散性结核的证据，且有明确外伤史，故考虑为外源接种性皮肤结核。

皮肤结核的实验室诊断主要包括病灶组织及渗出物的结核分枝杆菌PCR、涂片和培养，但这些方法均存在检出率低、检测耗时较长等缺点。本病例多次结核菌PCR及结核菌培养均呈阴性结果，仅有一次抗酸杆菌涂片结果阳性，但取样之时已抗结核治疗1个月有余。故根据经验的临床诊断也是对该病诊断的重要方法。鉴于患者皮肤结核发生位置为其右利手拇指与食指指间，该患部承担重要日常活动，保肢要求较高，诊断及治疗刻不容缓。所以本病例给予了经验性抗结核治疗。外源性皮肤结核通过破溃的皮肤感染局部组织，常可形成结核性硬下疳，表现为疣状皮肤结核（tuberculosis verrucosa cutis，TVC）[4]，本病例病灶并未表现为疣状，而是表现为溃烂灶，且有脓液渗出，极易误诊，但其与常见细菌及真菌感染的皮肤病表现不同，还是考虑分枝杆菌属感染性疾病的可能性较高。

非结核枝枝杆菌（Non-tuberculous mycobacteria，NTM）皮肤感染与结核分枝杆菌皮肤感染较难鉴别，二者有近似的表现，虽在此时间点抗酸染色涂片阳性，但仍难于从实验室检查进行确诊。本病例起始方案应用乙胺丁醇、莫西沙星和克拉霉素，更侧重经验性对NTM的试探性治疗，通过1个月的治疗，观察到实际效果欠佳，故诊断偏向于结核分枝杆菌感染，针对结核分枝杆菌治疗，此次治疗有效。抗结核诊断性治疗有效是该例患者诊断为结核病的主要依据，抗结核药物的肝肾毒性、神经毒性及胃肠道症状是干扰临床医师决定诊断性抗结核治疗的重要障碍。在所有有关结核的实验室检测结果均为阴性的情况下，许多缺乏经验的临床医师往往不敢开始抗结核化疗，或化疗后一旦出现不良反应便不足疗程而停药，这样会延误对结核的诊治。而本例患者即使出现了严重的肝损伤却依然保肝并坚持用药，这也是本案例成功的关键原因。

皮肤结核普遍对口服抗结核方案敏感，为避免耐药结核菌的发生，同样需要规范地应用多药联合方案，而且通常需要持续数月。当然，严重的皮肤结核也可以考虑外科手术清除[5]，但此方法适应证局限，本病例不适用。目前抗皮肤结核的化疗方案分为2个阶段：第1阶段为强化期，持续8周，常用的一线方案为联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；第2阶段为维持期，持续4个月，常用异烟肼和利福平，若怀疑存在异烟肼耐药，可加用乙胺丁醇[6-9]。本病例在试探性治疗NTM失败后，加用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，其治疗方案覆盖结核分枝杆菌感染和NTM感染，患者手部病灶呈明显好转趋势，因此考虑结核分枝杆菌感染可能性大。患者既往无肝病病史，在抗结核药物作用下出现了明显的药物性肝损伤，故将方案调整为联用异烟肼、利福布汀、乙胺丁醇和莫西沙星，同时住院行护肝对症治疗，肝功能稳定后出院，方案持续到强化期结束。维持期应用异烟肼及利福布汀2种药物，停药时肝功能良好，手部病灶基本愈合。此外，治疗结束时T-SPOT检查呈阴性，也可一定程度提示治疗有效性。

皮肤结核在结核病例中并不常见，其病灶表现多样，易误诊。而皮肤结核又与皮肤NTM难以区分，可先针对其中一种疾病试探性治疗。若效果较好则继续治疗，若效果欠佳，考虑到病程迁延和患者依从性等问题，不推荐进行二次试探。可覆盖治疗，治疗的同时，务必关注肝肾功能变化，出现肝肾损伤，及时换药和对症处理。

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One case of hand infection suspected of Mycobacterium tuberculosis

SUN Meiyan, CHEN Jun, SUN Jianjun, LU Hongzhou. （Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai 201508, China）

R378.911

D

1009-7708 ( 2017 ) 02-0206-03

10.16718/j.1009-7708.2017.02.018

2016-05-31

2016-08-29

国家自然科学基金（8157080336）。

1. 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心，上海201508；

2. 复旦大学护理学院；

3. 复旦大学附属华山医院。

孙美艳（1990—），女，硕士研究生，主要从事感染性疾病研究。

卢洪洲，luhongzhou@fudan.edu.cn。