复方丹参注射液通过肌电引导至新人迎穴治疗吞咽障碍疗效观察

石 钰，张志强，任 红＊，尚 妍，张 超，甄玉婷，刘艳新，崔利民

（1.承德医学院 承德 067000；2.保定市第一中心医院 保定 071000；3.定州市李亲顾中心卫生院 定州 07300；4.保定市第一医院 保定 071000）

吞咽障碍是脑卒中后最常出现的影响吞咽进食的并发症之一，临床康复治疗医师对卒中后吞咽障碍的早期识别和干预也越来越重视。有国外文献调查研究显示，脑卒中后吞咽障碍存在37%-78%的发生率[1]。吞咽功能的减退对患者造成的危害有可能出现误吸使食物进入气管，进而造成支气管的大面积痉挛，引发肺部炎症甚至出现气道的阻塞窒息，继而脱水、营养不良，使死亡率大幅增加。所以卒中后的吞咽障碍患者更容易出现进食恐惧、社会隔离、抑郁等负性社会心理，严重影响其身心健康[2,3]，同时对患者的生存质量造成严重影响。随着康复方法的不断完善，针对吞咽障碍的康复治疗方法也大量得到临床认可，虽然治疗的有效率相对偏高，但治愈率并不理想，尤其以延髓麻痹更属难治性疾病。近来在导师的帮助下进行的“中药制剂复方丹参注射液治疗通过肌电引导至新人迎穴治疗吞咽障碍”的临床观察研究中发现，此方法疗效甚佳。

1 研究对象

本研究选取保定市第一中心医院康复科、神经内科及神经外科住院部于2015年09月-2017年06月期间收治的脑卒中后延髓麻痹所致的吞咽障碍患者作为本次临床的研究对象，进入临床试验前，所有受试者均被告知本试验内容，并签署知情同意书，按照研究方案筛选和入院时间的先后顺序，由专人保管进行单中心随机分配的临床研究。

1.1 诊断标准

符合第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中缺血性脑卒中的诊断标准。①多数在静态下急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时或在几天内达到高峰，多与脑动脉粥样硬化有关；④脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；⑤颅脑MRI责任梗死病灶在延髓。

1.2 纳入标准

①经吞咽障碍程度评定，提示存在中度（3级）以上吞咽障碍；②知情同意并签署知情同意书；③神志清楚，各项生命体征平稳，能理解医务人员的简单指令，愿意配合治疗；④患者年龄在30-75岁之间。

1.3 排除标准

①其他可能影响认知功能的神经系统疾病(如帕金森病)；②有恶性肿瘤、精神病病史及心脏安置金属架或起搏器者；③有严重失语、失用、视听障碍等妨碍评估进行的躯体功能缺陷；④肌电刺激穴位附近皮肤有感染者，⑤对复方丹参注射液过敏者。

1.4 剔除标准

未按规定使用药物和观察，或非药物因素而中断治疗，无法判断疗效，或因资料不全，影响疗效和安全性判断者。

1.5 试验设计

本研究采用随机、单盲对照的方法进行设计。采用随机数字表法，按1∶1比例，观察病例从1-72编号，应用SAS软件由计算机随机分为试验组和对照组，按就诊先后顺序分配盲号。制作随机信封，编制临床研究序列号。受试者入组后，取得临床研究序列号，领取序列号对应相应组别。4个疗程结束后对两组分别进行数据分析，计算统计量。本研究系小样本临床研究，治疗组和对照组各设定为30例。考虑脱落等因素，增加 20%样本量，设计入选36对，共72例。试验在伦理委员会批准试验方案且上报保定市第一中心医院医学伦理会并获得批准。

2 研究方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组

①进行常规治疗（包括神经内科改善脑代谢、营养脑细胞等药物治疗、偏瘫肢体综合训练等），②针对吞咽障碍：局部低频电刺激：将电极置于喉结两侧，选择参数（2-5档），最后选择治疗时间每日约20 min。③常规康复训练：口腔器官运动体操；Shaker训练；Mendelsohn训练；薄荷脑冰棒刺激。

2.1.2 实验组

在对照组基础上加用肌电引导下穴位注射：①肌电引导下穴位注射：穴位：双侧新人迎穴。定位：在颈部，与喉结相平（旁1.5寸），在胸锁乳突肌前缘，颈总动脉之后，自喉结旁开至甲状软骨板边缘，取新人迎穴（距原人迎穴直上方约1 cm）[4]。药物：复方丹参注射液（山西亚宝药业集团股份有限公司生产，国药准字：Z14020768）。操作方法：患者仰卧位，穴位皮肤常规消毒后，用5 mL注射器，抽取复方丹参注射液2 mL，然后替换为CLAVIS肌电仪的专用针头，选定EMG模式，找到甲状软骨板边缘，以左手拇指食指压住颈总动脉后，然后紧贴其边缘将针刺入即可有效避开颈部血管神经，由肌电引导下缓慢进针约 2/3，当听到肌电仪发出“呲呲”的声响时，切换到STIM模式，输出电流强度5-7 mA（以患者能耐受限为度且出现吞咽动作），频率1 Hz，刺激时间0.1 s，缓慢注入药液，每侧穴位注入1 mL，共5 min；②常规康复训练（同前）。肌电引导下穴位注射隔日1次，3次为1个疗程，疗程间休息2天，其余康复训练均为每日一次，5次为1个疗程，4个疗程后（即4周）统计疗效。局部低频电刺激每日1次，5次为1个疗程，其余康复训练均为每日一次，5次为1个疗程，4个疗程后（即4周）统计疗效。

2.2 观察指标

2.2.1 中医证候学计分标准（自拟）

①饮水呛咳：重度计6分；中度计4分；轻度计分2分；无计分0分。②软腭下垂程度重度计6分；中度计4分；轻度计分2分；无计分0分。③悬雍垂偏斜重度90°计6分；中度60°计4分；轻度30°计分2分；无0°计分0分。④喉结上抬幅度重度（不能上抬）计6分；中度（上抬4 mm）计4分；轻度（上抬8 mm）计分2分；无（正常）计分0分。⑤吞咽速度＞30 s计6分；中度＞15 s计4分；轻度＞10 s计分2分；无＜3 s计分0分。⑥咽反射减弱重度（无反射）计6分；中度（中等强度可出现微反射）计4分；轻度（轻度刺激即有反射）计分2分；无（正常）计分0分。⑦体重下降重度＞15 kg计6分；中度＞10 kg计4分；轻度＞5 kg计分2分；无计分0分。⑧精神状况重度(差)计6分；中度(可)计4分；轻度(良)计分2分；无(优)计分0分。

2.2.2 洼田饮水试验评定

目前研究表明，分期越晚的恶性肿瘤患者血液中越容易检测到CTC，但尚未证实CTC数目与肿瘤TNM分期有相关性[11-12]。本研究发现，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期胃癌中均有CTC，其中阳性率分别为36.4%、50.0%、61.9%和50.0%；CTC阳性率与胃癌的分期无明显相关性，早期胃癌患者外周循环血中也可以出现CTC。胃癌患者CTC阳性与患者的年龄、性别、肿瘤位置、CEA、CA19-9、胃癌早期/进展期、肿瘤大小、分化程度、Borrmann分型、淋巴结转移、远处转移及TNM分期等无关。因此，早期与进展期胃癌患者的肿瘤细胞均有进入血液循环的可能，形成肿瘤转移的“种子”。

患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）：能顺利地1次将水咽下；2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。

2.2.3 洼田吞咽能力评定

提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1-6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。评定条件：帮助的人，食物的种类，进食方法和时间。1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级:3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。

2.2.4 安全性观察

血、尿便常规、肝肾功能、心电图及脑电图均于治疗前后各检查一次，观察注射药物或者刺入穴位后受试者新出现的症状和体征(如皮疹、发热、腹泻、恶心、食欲不振等 )。

2.3 疗效判定

由两名经验丰富的康复临床医师在不知情的情况下对患者治疗前后的吞咽功能通过中医证候学评分标准、洼田饮水试验及洼田吞咽能力进行评价分级。

1级0-6 分各项指标趋于正常吞咽水平；2级6-12分未见饮水呛咳，但吞咽速度还需进一步提高；3级12-18分偶有呛咳，吞咽速度及喉结上抬程度未见明显改善；4级18-24分饮水呛咳、喉结上抬、吞咽速度都存在相对较严重的问题；5级24-30分饮水呛咳、软腭下垂、悬雍垂偏斜、喉结上抬、吞咽速度都存在相对较严重的问题；6级30分以上各项指标均现异常且程度较重。

2.3.2 洼田饮水试验疗效判断标准

治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3级以上。

2.3.3 洼田吞咽能力疗效判断标准

痊愈：吞咽困难消失，洼田吞咽能力6级；显效：吞咽困难明显改善，洼田吞咽能力提高2个级别；好转：吞咽困难有所改善，洼田吞咽能力提高1个级别；无效：吞咽障碍改善不明显，洼田吞咽能力评级无变化。

2.4 统计方法

采用统计软件SPSS19.0进行统计分析，计量数据均以均数±标准差（±s）表示，计数资料以n，%形式表示。试验数据首先进行正态性检验，对不符合正态分布的数值取自然对数进行转换。基线数据计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，2组间疗效比较采用方差分析（通用线性模型）。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 一般资料

本研究根据试验设计筛选并纳入患者65例，其中脱落5例。所有入组病例均符合入组条件审核；其中3例患者因胃肠道反应退出，1例患者因感冒服用其他中成药退出均属于剔除病例，1例患者因中途前2往北京治疗而中止实验。治疗时间最短为2天，治疗时间最长为5天。治疗后各项指标稍微有改善，但疗程太短，故作为脱落病例，未列入疗效统计。故实际完成临床观察病人共60例，男35例，女25例，年龄30-75岁，根据用药情况分为实验组（30例）和对照组（30例），2组患者各项资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况资料比较

表2 2组治疗前后中医证候学评分等级比较（n）

表3 2组洼田饮水试验分级评定

3.2 4个疗程后治疗结果

3.2.1 中医症候学评分分级诊断标准判定结果

治疗4个疗程后，通过中医症候学评分分级诊断标准判定可见表2所示：

3.2.2 洼田饮水试验诊断标准判定结果

治疗4个疗程后，通过洼田饮水试验诊断标准判定可见表3所示：

3.2.3 吞咽能力疗效判定结果

治疗4个疗程后，根据吞咽能力疗效判定得出总有效率如表4所示：

表4 根据吞咽能力疗效判定比较2组治疗结果例（%）

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中后最为常见且相对严重的症状之一。Meng等[5]统计发现在脑卒中后吞咽障碍患者中，约79%需要鼻饲，21%吞咽障碍可自然康复；约22%即使积极康复治疗也不能恢复经口进食，11%发生吸入性肺炎等其他并发症，导致生活质量下降，病死率增高。因此，积极治疗吞咽障碍，减少并发症发生，促进吞咽功能恢复，是脑卒中后康复治疗的重要目的之一。而延髓麻痹所致吞咽障碍，主要损伤了下运动神经元，并包括了舌咽、舌下神经、三叉神经、迷走神经、面神经及颈部脊神经的分支神经末梢等，除此之外损伤的咽部肌群主要累及的咽壁肌肉层为咽缩肌组、提咽肌组、腭帆肌组，尤其以咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌作为本研究肌电引导的重点来改善患者出现吞咽的障碍。

缺血性脑卒中后延髓麻痹所致吞咽障碍在中医学中可称为“噎嗝”、“喉痹”等，均与“中风”有密切联系，其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝脾肾密切相关。病因则多由气机不通、痰络瘀阻于脑，从而闭塞舌咽喉部经筋脉络。

选取复方丹参注射液，其由丹参和降香组成，具有活血化瘀、芳香行散、改善微循环和抗凝的作用，能有效预防血栓形成[8,9]。二药相结合使气分之凝滞开，血分之瘀结散。现代药理研究证实，复方丹参注射液具有增加冠状动脉血流量、提高缺血区血流灌注、改善心肌缺血与缺氧、降低血液黏度、抗血小板聚集、抗凝血与促纤溶作用尤其对改善脑循环，增加脑血流量，扩张脑血管，防治因缺血引起的缺氧性脑损害和脑水肿，且该药价格成本低[10-13]。

遵循中医学“腧穴所在，主治所及”的原则，取安全范围的新人迎穴有疏通舌咽部局部经络，祛瘀开窍，通利咽喉、理气通脉之功。人迎穴既是足阳明经与足少阳胆经的交会点，具有调气、通脉、降逆之功，能调整全身阴阳之盛衰，气血之逆乱；又是足阳明经离合出入之大穴，足阳明经为多血多气之经，其穴意指胃经气血由本穴向头以下的身体部位传输；人迎穴位于颈部咽喉附近，且肾、脾、肝、心、冲脉、任脉、阴跷脉、阳跷脉等多条经脉上达咽喉而与人迎相通，刺激人迎穴不仅具有滋润咽喉之功而且起到调整机体阴阳、疏通全身气血之功效[6,7]。此次研究所用的新人迎穴，定位（距原人迎穴直上方约1 cm）[4]较前者更具有安全性，穴位针刺的深度可达到1.5寸，主要应用的解剖位置涉及咽缩肌群深部，从改善肌肉的作用来带动咽部走行神经的功能恢复，以此达到正常吞咽目的。

如若遵上单纯的药物与穴位相结合就是临床常见的穴位注射治疗法，但此次研究还涉及创新理念应用CLAVIS肌电仪的引导，使用该药物直接作用到新人迎穴，从而达到该实验研究的目标肌肉咽缩肌群；通过肌电引导刺入新人迎穴，不仅提高了临床操作的安全系数，而且应用复方丹参注射液来活跃舌咽部小块肌肉，使其活血、行散的作用直达咽缩肌群，对应失迟缓的环咽肌，从而提高咽部肌肉的收缩能力以提高吞咽功能。

本次采用肌电引导技术，主要刺激神经肌肉接头部分使周围的迷走神经干及其末梢部位释放神经冲动[14]，从而使肌肉的颤抖、传导阻滞发生在神经肌肉接头处。新人迎穴准确解剖定位在舌咽部的肌肉组织是上、中、下咽缩肌的重叠部位，而复方丹参注射液通过发挥改善微循环和抗凝的作用直接刺激舌咽、舌下神经、迷走神经等神经末梢，其神经反射被增强后，舌咽部肌肉的灵活性和协调性也相对提高，从而直接从根部改善吞咽功能[15]。

本研究结果表明，肌电引导下穴位注射的实验组与单纯康复治疗的对照组从中医证候学评分等级比较、洼田饮水试验分级评定、以及吞咽能力疗效判定三方面来评定比较2组治疗结果，实验组疗效明显优于对照组（P＜0.05），综上所述，肌电引导下穴位注射复方丹参注射液的效果显著，不仅提高了舌咽神经的敏感性，而且通过穴位的引经作用增强患者咽缩肌群的肌肉活动度，使鼻饲患者尽早撤除胃管，从根本上减轻患者吞咽进食水的痛苦，对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有重要意义，且本法取穴精准直达肌肉深层，操作方便安全系数高，疗效满意。

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