医院获得性真菌尿路感染临床特征分析

裴丽静，赵桂珍，时东彦

(1.河北省唐山市丰润区人民医院检验科，河北 唐山 064000；2.河北医科大学第二医院检验科，河北 石家庄 050000)

·论 著·

医院获得性真菌尿路感染临床特征分析

裴丽静1，赵桂珍1，时东彦2*

(1.河北省唐山市丰润区人民医院检验科，河北 唐山 064000；2.河北医科大学第二医院检验科，河北 石家庄 050000)

目的了解唐山市丰润区人民医院真菌尿路感染现状,探讨防治对策。方法回顾分析唐山市丰润区人民医院感染调查中49例真菌尿路感染病例的临床特点，了解抗生素及导管应用情况。结果研究对象平均年龄63.2岁,≥60岁30例(61.22%),患者伴有多种基础疾病；真菌培养阳性前抗生素使用率79.60%(39/49),联用2种及以上抗生素73.47%(36/49),应用激素24.49%(12/49)；导尿等泌尿系操作59.18%(30/49)；伴有尿常规异常77.56%(38/49)；在原抗感染治疗基础上同时加用两性霉素B或氟康唑67.35%(33/49)；治愈17例(34.69%),好转23例(46.94%),死亡4例(8.17%),未愈自动出院5例(10.20%)。结论年龄大、存在慢性严重消耗性疾病、不合理应用抗生素均易发生真菌尿路感染, 尿路感染的诊断必须结合患者的临床特点、抗生素应用及介入性操作、尿常规综合诊断，根据真菌的种类合理选择抗真菌药物。

念珠菌属；尿路感染；抗真菌药

近年来，由于免疫抑制剂和广谱抗生素的使用，假丝酵母菌已成为院内尿路感染的重要病原菌之一，尿路假丝酵母菌感染发病率逐年升高，真菌尿路感染日渐突出。尿路较其他部位(如口腔)更易定植假丝酵母菌，在危重病患者中假丝酵母菌尿具有侵袭性真菌感染发生的提示作用，甚至可能是患者因真菌感染而危及生命的早期和唯一征兆。为了解医院获得性真菌尿路感染的现状,本研究对尿真菌培养阳性49例住院患者进行分析, 调查院内假丝酵母菌感染的发生率以及诱发原因，旨在对尿路真菌感染制定有效的防治方案，提高治愈率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年9月—2015年12月河北省唐山市丰润区人民医院尿培养酵母菌阳性患者49例，男性24例, 女性25例；年龄35～83 岁，平均(63.2±5.0)岁。病例纳入标准：尿培养2次酵母菌阳性，菌落计数>1 000 cfu/mL尿。排除尿培养菌种种类2种以上的病例。

1.2 调查方法 尿培养阳性的患者由科内登记并电话回报给临床医生，临床医生根据患者的症状、体征及应用抗生素和尿路导管的应用情况，结合尿常规作出诊断；并追踪患者的抗真菌药物应用及出院诊断及结局。

1.3 诊断标准 诊断依据卫生部2010年《医院感染诊断标准》。

2 结 果

2.1 病原菌检出情况和科室分布 经过筛选共49 例符合入选标准, 其中以光滑假丝酵母菌念珠菌最多占第一位，其次为白色念珠菌占第二位，再次为热带假丝酵母菌念珠菌，近平滑念珠菌占第四位。呼吸内科最多占第一位，其次为ICU 占第二位，内分泌内科占第三位。见表1。

表1 真菌尿路感染的分布构成比

2.2 基础疾病及合并感染情况 49例大多数有严重的基础疾病,脑中风占第一位，重症肺炎占第二位，肾衰竭占第三位，见表2。

表2 真菌尿路感染基础疾病构成比

2.3 免疫抑制剂和抗生素应用、导尿等泌尿系操作 因疾病需要应用激素12例(24.49%)；应用抗生素39例(79.60%)，其中仅用第三代头孢菌素者2例,单用三代氟喹诺酮类1例,应用2种及以上抗生素者多达36例(73.47%)；接受不同程度的导尿或泌尿系检查30例(59.18%)。

2.4 临床表现 除原有疾病表现和并发其他部位感染表现,并发细菌尿路感染8例(16.33%)，并发其他部位细菌感染16例(32.66%)；真菌尿路感染临床上并无特定表现,主要有发热16例(32.66%),腹痛、尿频等排尿不适6例(12.25%)。

2.5 尿常规检查结果 尿常规异常38例(77.56%),尿沉渣检测白细胞计数>30个/μL者33例(67.35%)，尿人工镜检有类酵母样孢子24例(48.98%)。

2.6 治疗转归 49例中33例(67.35%)在原抗感染治疗基础上同时加用两性霉素B或氟康唑，16例未用抗真菌药,只暂时停用或减少原抗生素用量及种类。治愈17例(34.69%),好转23例(46.94%),死亡4例(8.17%),未愈自动出院5例(10.20%)。

3 讨 论

本研究尿培养真菌阳性共49株，其中光滑假丝酵母菌占44.90%(22/49)，白色假丝酵母菌的24.49%(12/49)，热带假丝酵母菌假丝酵母菌占14.29%(7/49)，近平滑假丝酵母菌占12.24%(6/49)。这与国外针对光滑假丝酵母菌引起的尿路感染研究报道光滑假丝酵母菌是引起尿路感染主要致病菌[1]的结果一致。国内胡跃世等[2]收集清洁中段尿标本经真菌培养后分离得到237株真菌,白色假丝酵母菌113株(47.68%),光滑假丝酵母菌79株(33.34%)。金亮[3]报道尿培养1 233份病原菌中真菌249株(20.20%),以白色假丝酵母菌为主，其次为热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌。魏宏莲等[4]报道在所有分离酵母菌临床标本中尿标本占第二位，菌种分布显示白色假丝酵母菌占第一位(60.7%)，光滑假丝酵母菌占第二位(19.2%)。郑晓伟等[5]对1 200例疑似泌尿系感染中分离的124株真菌进行回顾性分析，主要是光滑假丝酵母菌占36.3%(45/124),其次是白色假丝酵母菌占29.8%(37/124)和热带假丝酵母菌占27.42%(34/124)。近年来随着氟康唑在临床上的广泛及不规则使用，其结果是出现了耐氟康唑的假丝酵母菌菌种的增多，使真菌的菌种分布也发生较大的变化，因此光滑假丝酵母菌在临床标本中的分布上升。

假丝酵母菌为条件致病菌,广泛存在于人体口腔、泌尿生殖器官、肠道、皮肤等处,正常人一般不致病,当机体免疫功能下降时,或者大量使用广谱抗生素而造成菌群失调时,真菌才得以繁殖。本研究中的患者平均年龄63.2岁,以高龄患者为主。老年患者由于生理结构的退化以及正常菌群的改变，更容易感染真菌[6]。本研究患者原发病以慢性消耗性疾病为主,其中脑中风10例(20.41%)，重症肺炎8(16.33%)，肾衰竭5例(10.20%)，糖尿病3例(6.12%)，恶性肿瘤2例(4.08%)等，这些均会导致患者机体免疫功能下降。由于基础疾病导致患者整体免疫力下降，再由于有些患者长期卧床、卫生不洁等因素更易发生多重感染[7-8]。本研究患者主要分布在呼吸病房，其次为ICU和内分泌病房，呼吸科病种以慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、支气管哮喘、肺部感染等多见，抗生素使用频繁，二重感染机会增加。呼吸科收治危重症患者较多，留置尿管侵入性操作增多。呼吸科收治患者总体高龄化，多伴有慢性病，抵抗力低下，同时因部分疾病需要使用激素使患者抵抗力进一步下降，增加了尿路感染的机会[9]。内分泌科大多数以糖尿病患者为主，由于患者血糖及尿糖高，导致局部能量代谢异常，使得酵母菌这种高度嗜糖的菌种更容易繁殖[10]。49例患者在真菌感染前有39例(79.60%)使用过抗生素,其中以广谱的第三代头孢类抗生素最多,有23例较重的患者还联合使用了青霉素族以及喹诺硐类抗生素,由于抗生素的应用杀灭了正常的菌群，导致二重感染的发生[11]。由于年龄、基础疾病、应用抗生素及留置导尿管等侵入性操作因素导致了真菌感染率的上升。

2%～4%的念珠菌尿患者有尿路感染症状,有时尿标本培养阳性并不是真菌感染，尿念珠菌培养阳性而无尿路感染症状者应进一步鉴别是定植还是感染,尿液镜检发现真菌菌丝有助于感染的诊断[12]。真菌性尿路感染由于临床症状无特异性，其诊断主要依据定量尿标本培养以及临床表现并结合尿常规检查。本研究49例真菌培养阳性的患者中33例尿常规白细胞异常，24例尿镜检发现有类酵母样孢子，38例伴有尿常规异常。说明在尿真菌培养阳性的患者中有将近22.4%的患者尿常规正常，对于尿常规异常而没有临床症状的患者，首先排除外源感染，应该去除原发因素，加强局部消毒洗浴。单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者,除高危人群一般不使用抗真菌治疗。推荐进行抗真菌治疗的高危人群包括中性粒细胞减少症患者、出生时体质量偏低的婴儿和将要接受泌尿道手术的患者，一般进行抗真菌药物治疗，首选氟康唑[13]。对于氟康唑耐药的,尤其光滑假丝酵母菌念珠菌可考虑使用两性霉素B[14]。对于长期携带酵母菌的尿培养患者必须警惕生物膜的形成，一旦生物膜形成，增加了治疗的难度[15-16]。

综上所述,对年龄大、存在慢性严重消耗性疾病、长期应用抗生素患者,尤其危重患者,应随时监测有无真菌尿路感染,包括尿常规、尿培养。对于尿培养阳性的患者一定结合临床症状和尿常规以及沉渣镜检的结果综合判断，以免影响患者的预后以及增加不必要的经济负担。

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(本文编辑：许卓文)

2016-06-29；

2017-02-18

裴丽静(1976-)，女，河北唐山人，河北省唐山市丰润区人民医院主管检验师，医学学士，从事临床检验学研究。

R519.3

B

1007-3205(2017)03-0355-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.027

*通讯作者