走错间隔人因事件的分析与对策

秦愚

摘 要：防人因失误是核电行业长期关注的重点，它不仅关乎机组运行业绩，还与核安全有密切关系。如何避免走错间隔导致机组停机停堆是核电行业人因领域关注的焦点之一，文章通过对几起走错间隔导致的核电厂人因事件的整理分析，找出走错间隔事件的共同原因，并提出通过增加技术防范手段、防人因失误工具理论培训、人因实验室操作培训、推广核安全文化、完善管理屏障等措施防止走错间隔，以达到减少人因失误，降低机组非计划停机停堆次数的目的，从而持续提升核电厂的安全稳定运行业绩。

关键词：走错间隔；人因事件；防人因失误

1 概述

随着核电发展，设备的可靠性和冗余度水平越来越高，但运行操作和检修维护多是由人来完成的，其与生俱来的不确定性和内在的弱点直接影响到人员行为，可能会偏离预期产生人因失误，据统计和研究结果显示，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因相关的占事件总数的60%～70%，这表明人因失误是导致事件发生的重要贡献因素[1]。

走错间隔是众多人因失误的类型之一，此类事件过后看似简单，但因其发生机理和场景的多样性和复杂性，要真正做到防患于未然，远非想象的那样简单。从表面上看，发生走错间隔事件是由于工作人员责任心不强，但深刻剖析会发现，还存在有管理缺陷、不严格遵守规定、现场监督不到位等原因。

2 走错间隔人因事件的整理与分析

2003年8月16日，某厂1号机组功率运行。维修人员根据1号机组预防性维修计划，开展1#停堆系统D通道的主系统四个回路低流量变送器的标定工作。在批准工作票后，作为安措要求，主控室操纵员将1#停堆系统D通道置于脱扣位置。在工作过程中，仪控维修人员弄错了通道，关闭了E通道流量变送器隔离阀，使得E通道因低流量脱扣，2/3逻辑满足，反应堆自动停堆。

2013年1月24日，某厂3号机组功率运行，4号机组正在大修。按照大修计划，准备实施4号机组主给水泵液力藕合器控制柜电源的双路改造，现场运行人员对4号机组主给水泵液力耦合器供电电源实施隔离操作，本应在大修的4号机组执行操作，却误入3号机组断开了正在运行的3#主给泵3APA泵液力耦合器控制电源，导致3#机组停机停堆。

2013年8月1日，某厂1号机组500KV开关站某断路器跳闸，500KV保护相关保护、1号机组发变组保护均未动作，相关开关测控屏上第一组跳闸三相分闸指示红灯亮。经查，在当天有开展的2号机组发变组保护查线工作，工作人员误入1号机组保护柜间隔测信号导致断路器跳闸。

2013年10月26号，某厂运行人员对3号机组实施的临时变更进行现场核实，需核实内容为：3号机组硼回收系统阀门715VP与717VP之间是否已增加短管连接。经过现场检查后发现，负责实施该工作的工作人员走错间隔，误将3号机组的临时变更实施到4号机组上。

2014年4月20日，某厂2号机组大修期间，运行人员在停运48V DC整流器2-5561-RF1A的操作过程中，操作人员本应断开48V DC整流器2-5561-RF1A的直流输出开关Q2，但错误的断开了48V DC直流配电盘2-5561-PL555A的供电开关2-5561-BUYA/03（Q2），从而使得电站控制计算机DCCX自检程序失效而停运。

2014年3月14日，某厂运行人员执行试验，现场本应关闭1号机核取样系统阀门191/192VL，但现场人员误操作将2号机组核取样系统阀门191/192VL关闭，造成2号机组出现电厂辐射监测系统报警，事件造成2号机组蒸汽发生器排污水γ活度监测通道短时不可用。

2015年4月15日，某厂1号机组功率运行，化学取样人员按计划执行现场取样任务，本应对2号机组定子冷却水进行取样，却误入1号机组定子冷却水取样点的位置，打开取样阀进行溶解氧测量，引起1号机组的定子冷却水水位从44%下降到39%，触发1号机组定子水箱低液位报警。

2015年8月17日，某厂核清洁人员执行“2K053房间地坑2RPE013/023PS清淤”工作。按工单要求应进入K053房间对地坑清淤工作，误入K052房间，未找到地坑的设备标牌，也未仔细确认地坑编号，当其移开地坑盖板上的液位计时，触发了高液位报警，地坑泵自启动。

利用根本原因分析方法对以上走错间隔人因事件进行分析，可以发现这些事件的直接原因是：走错间隔，误操作设备或工作实施对象错误；根本原因是：在工作前没有确认工作对象，遇到不确定情况时没有暂停，操作中没有监护，未严格按照规程执行，安全意识淡薄，凭经验走捷径，沟通/接令环节存在偏差，使用防人因工具不足；促成原因是：工作时间紧张，人力资源不足，计划安排不合理，受高温噪声等环境影响，设备人机接口差，厂房区域控制、钥匙管理不足，工作人员精神状态差，设备标识不规范，现场布局不合理，对现场运行方式不熟悉。

3 应对措施

按照三级行为模型，以人的行为特征为依据，将人的行为划分为技能型、规则型及知识型三种类别[2]，它代表了人的三种不同认知水平，走错隔间则属于典型的技能型人因失误。它是在一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误，以及沟通协调不畅导致的工作失误，这类人因失误一般是非意向性的。导致这类失误的原因通常是：熟悉的环境和频繁的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面，也就是通常的“一时疏忽”[3]。

同时美国核电运行研究所（INPO）的人员绩效理论指出：员工知识、技能的提高可以使失误概率降低（图1虚线1），防人因失误工具的使用也可以使失误概率降低（图1虚线2），实际情况是这两项工作的综合效应（图1实线）[4]。

根據以上走错间隔人因事件分析得出的结论，再结合INPO的人员绩效改进图，可以采取如下纠正行动。

3.1 增加技术防范屏障

技术屏障是防止人因失误的最有效手段之一，采用实体隔离的方式，避免人员误入其他错误厂房；提高冗余度确保重要系统误操作时，具有相同功能的另一个系统仍能发挥功能，从而保证核电站的安全；提高自动化的程度及其可靠性，提供有效的和明晰的监测及诊断手段使操作人员较容易做出正确的决定；在硬件设施上采取友好便捷的人机界面和设计符合人体工学要求的操纵装置、合理的作业空间和环境条件；通过机械闭锁、电气连锁、实体隔离等技术措施防止人因失误或避免人因失误产生的严重后果；同时在不同机组边界入口处加装语音提示器，让通行者清楚自己所在的位置。

3.2 防人因失误工具理论培训

及时开展防人因失误工具理论培训，将课程都纳入到新员工的岗位授权培训中，对老员工进行复训，通过理论培训让每位员工掌握人因管理的基本知识和防人因失误工具（自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、工作交接、观察指导和两分钟检查等）的定义、目的和使用方法。

3.3 人因实验室操作培训

在公司人因实验室中对运行领域和维修领域开展操作培训，即在实验室中模拟现场实际场景，通过运行、维修人员模拟操作，把防人因失误理论知识融入到工作实践中。人因实验室可建立以机械、电气、仪控模拟体为核心，通用防人因失误实验室为辅的四大实验室，来综合提升人员技能。根据新发生的人因事件和人因管理报告不断编制新的实验室教案，通过在模拟体上操作的方式对防人因失误工具练习，提高防人因失误工具实际应用技能，规范生产人员日常工作行为，养成良好的行为习惯，有效降低人因事件和安全事故的发生。人因实验室不仅对本公司的运行和检修人员开展培训，同时还应针对大修支持人员、承包商人员培训。

机械模拟体参照机组某二回路系统，使各设备个体均能够实现解体、检修和回装。借助该平台可以对运行现场操作人员进行系统巡检、隔离和在线操作等行为规范的培养；同时可以对维修人员进行维修工作组织过程的行为规范培养，并贯穿进行防人因失误工具的演练和培训[1]。

电气开关模拟体选取与工艺系统对应直流、交流开关柜。借助该平台可以进行运行人员电气操作、开展维修人员电气检修培训，同时贯穿进行防人因失误工具的演练和培训[1]。

仪控系统模拟体参照某重要保护系统。通过在该平台上进行功能测试、故障查找、模件更换以及逻辑修改等模拟操作，全程贯穿防人因失误工具，从而达到训练仪控人员的行为规范、减少人因失误[1]。

通用防人因实验室中设置各种趣味性的项目，例如电子积木、迷宫格、七巧板、记忆旗、叠叠高等游戏，在寓教于乐的过程中将防人因失误工具潜移默化地灌输给培训学员。

3.4 推广核安全文化

安全文化是存在于组织和个人中的种种特征和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题同它的重要性要得到足够地重视[5]。安全文化也是核电企业文化建设的重点，安全理念只有真正融入员工的工作行为中，成为公司员工的做事方式，才是真正的安全[6]。通过多种活动方式，多元化推广防人因失误工具应用，编制防人因失误工具的手册和卡片，供日常学习和工作过程中参考；拍摄防人因失误工具的教学视频，生动形象地来展示防人因失误工具具体使用方法；始终把核安全摆在首要位置，牢记“安全是事业的生命线，企业的生存线，员工的幸福线”；开展每日一条安全信息活动，并同时宣贯“做一名有高度责任心的核电工作者”这一核安全文化价值理念；在全公司范围内开展查找人因失误陷阱、防人因失误技能竞赛和无人因失误时钟等活动，让所有员工牢记防人因失误是一场没有终点的马拉松。

3.5 完善管理屏障

强化计划并建立工作风险分析制度，做到每天的工作风险可知可控，优化重要高风险操作的执行时间，合理分配人力资源，减轻一线员工的工作负担和时间压力；完善规程使工作从知识型任务转变为规则型行为；适时开展对标和评估，将行业高标准与现有的理念、制度以及行为等进行比较，从而找到待改进提高的方面，并建立反馈、沟通、改进问题的渠道；对于有停机停堆风险的设备缺陷和故障提前做好运行决策，避免在状况恶化后临时处理；增加厂房踢脚线标识、地面标识、指路箭头标识和机组状态提示牌，规范多机组厂房区域和设备防走错间隔提醒内容；建立统一的颜色体系来区分机组，通过视觉效果提醒人员防止走错机组。

4 结束语

对于核电站而言，安全、可靠和高效地运行是我们追求的必然目标。核电行业本身拥有防人因失误工具、状态报告、观察指导、质保监察等管理措施，也有着“人人都是最后一道屏障”的核安全理念。但在工作现场的大熔炉里造就技能的时候，生产人员会主动或者被动地染上了或多或少的不良工作习惯，从而埋下了人因失误的隐患。这就要求我们不断对人员行为和行为结果进行研究，掌握防范人因事件的方法，完善人因事件防范体系，持续提高管理水平，加强保持人员的知识、技能和安全文化素养，稳步提升电站的安全性能。

参考文献

[1]乔志国.防人因失误工具在田湾核电站的应用推广[J].北京：中国核电，2013，6（4）：356-358.

[2]Rasmussen J. Skills， rules and knowledge； signals ， signs and symbols， and other distinctions in human performance models[J].IEEE Transactions on Systems， Man， and Cybernetics， SMC-13 1983：257-266.

[3]郑丽馨，等.对因工作人员走错机组隔间导致的核电厂人因事件的探讨[J].北京：核安全，2013，12（2）.

[4]INPO.Human Performance Reference Manual，Manual INPO 06-003.October 2006：5-9.

[5]IAEA.Safety Culture，Vienna：SAFETY SERIES No.75 INSAGE 4，1991：4.

[6]米靜.核电站的人因失误与预防管理[D].武汉：华中科技大学，2008.