电子病历的现状与发展趋势

摘 要 随着社会科技的发展，计算机应用已经成为工作中必不可少的因素，传统的病历记载方式已经被电子病历所取代，电子病历在实际的医院工作记载中已经起到了一定的应用效果和作用，但是回顾我国医院电子病历的发展历史状况，电子病历在发展和应用过程中仍然面临诸多的问题，通过对国外先进的电子病历研究成果的借鉴，为我国电子病历的未来发展提出了更高的要求，逐渐形成智能化、集成化以及区域共享化的发展趋势。

【关键词】电子病历 发展现状 发展趋势

随着时代的发展，电子病历已经成为目前医院信息化建设的核心内容，电子病历的应用自很大程度上减轻了医务人员的工作负担，也对医疗人员的一些诊症行为进行了严格规范，提高了工作效率。由于电子病历的使用，各地区的医院能够冲破地区障碍通过网络进行传达，为远成医学等提供了服务。如今，医院随着时代的变迁开始进行医疗信息化建设，而电子病历作为信息化建设的基础，是衡量医疗未来发展的重要标准。本文通过对当下电子病历的应用现状分析发现我国电子病历发展中面临的困难，并展望了今后电子病历的发展方向和发展趋势。

1 我国电子病历的发展应用现状及技术标准

1.1 我国电子病历应用现状

对比国外的研究时间而言，我国国内稍微晚一些，但是相较于大陆地区，香港以及台湾这些相对比较发达的地区对于电子病历的认可程度较快，香港在2005年开始全面为港内40多家公立医院引入了一个全球最大的电子病历系统。而大陆地区在电子病历发展历程中起步较晚，但是经过国内的不断发展和努力，国内医院也开始逐渐实现信息化系统建设，并在2010年及其后期几年中相继出台了多个有关电子病历的规范和通知文件。

1.2 我国电子病历发展过程中面临的问题

1.2.1 电子病历的法律地位未确定

随着医院信息化体系的逐渐建设和完善，医院在日常工作操作中越来越依赖于电子病历系统。即使我国电子病历经过了多年的发展，直到如今还未有一个很明确的法律规定来对电子病历进行有效的法律保障，而对纸质病历的法律效力过于放大，从而严重影响了电子病历的发展和使用。

1.2.2 电子病历发展不平衡

对电子病历的应用以及发展因不同地域而不同，例如东西方地域在电子病历的发展程度上就显出了不一致，东方地域的发展显然优先于西方地域，这也是我国目前电子病历的发展格局。在军队医院中已经全面实现了不同电子病历系统之间的信息融合之时我国一些地方上的医院仍然没有开始使用电子病历。

1.2.3 缺少统一的标准

我国各地虽然都开始陆续实行医院信息化，电子病历的使用也越来越广泛和平常，但是各个地区之间并没有针对电子病历的使用指定相应的统一标准，国家对于电子病历的框架结构以及技术标准都没有统一规范，任由一些开发商自主进行，导致各种信息之间由于受到一定的阻碍而交流不畅，为电子病历信息的共享带来极大的困难，不能使得其优势完全发挥出来。

1.2.4 电子病历的应用层次不深

在国内一些大型的医院虽然逐渐采用无纸质的病历方式，但这种转变仅仅停留在对于患者一些简单信息的记录，其实质只是改变了传统的记录方式，而并没有真正形成患者详细信息的信息管理，患者一些具体信息被分散到了不同的系统中，给患者进行详细的诊断带来信息上的不足。

1.3 XML技术

XML技术是一种结构化描述语言，允许开发者自由定义标签，这类技术尤其适合存储病历这种比较复杂的信息内容。XML给开发者提供了一个相对开放的环境，因此对其需要进行语义约束。XML的语义约束有文档类型定义和XML Sehema两种，两种的区别在于前者比较简单好用，但是功能方面就较弱，而后者的功能强于前者，且使用范围也较大。XML显示依赖于XSLT，同一份XML文档，能够利用不同的XSLT文件拥有多样的显示布局，根据需要的不同提供给使用者。

2 电子病历的发展趋势

虽然在现阶段，电子病历的应用在我国还受到很多因素的制約，出现了诸多问题，但是电子病历无疑也是未来社会发展的必然趋势，我国也在不断的探索和革新，使得电子病历未来发展能够朝着智能化、标准化、集成化以及区域共享化的方向前进。

2.1 电子病历的智能化

电子病历的高效性主要得益于人机之间的良好交互，电子病历能够详细的记录患者所有的详细信息，根据这些信息的分析以及知识库的运用，在适当的时候能够提供给医务人员有效的建议，对于一些不合理的诊疗提出预警信号。早在二十一世纪初我国昆明地区的一个军区医院就推出了一个电子病历系统，该系统可以根据患者的就诊信息直接与患者进行沟通，通过了解和患者的状况为其确诊。

2.2 电子病历的标准化和集成化

电子病历的标准化包含两个方面：一是技术和框架结构的标准，二是病案记录模式以及临床术语的标准。而标准的制定需要国家有关部门去实施，制定一套统一的标准规范，而在病案记录模式标准上可以优先借鉴国际上的标准，但是沿用的同时也要结合我国医疗环境的实际情况。

电子病历的集成化是建立在标准化基础之上的，电子病历的集成化已经成为目前国内研究电子病历发展的热点。

2.3 电子病历的区域共享化和安全性

电子病历发展的最终目的是为了实现信息共享，但这个目标是建立在标准化等之上，实现医疗机构与患者之间的信息共性，从而构建区域化的电子病历信息系统，使用者可以通过该系统详细了解到患者全面的诊疗信息，从而对其作出更精确的诊断。但是随着区域信息共享化带来的问题则是安全问题，如果没有做好安全防患措施容易导致患者资料的泄露，从而危害患者自身利益。因此要想实现区域信息共享的前提就是做好信息安全管理。

3 总结

电子病历在医疗机构信息化系统中占据着重要的地位，起到无可比拟的作用，电子病历在我国虽然起步比较晚，但是其未来的发展趋势已经无法阻挡。电子病历在我国的发展历程中由于各种保障的不完善，导致发展中出现了很多问题，但是这些问题都可以通过一些措施及时进行改造，这也是实现未来医疗机构高效率运行的必然趋势。

参考文献

[1]张硕.应用XML语言的电子病历系统的设计与实现[D].长春：吉林大学，2012.

[2]米洋.基于XML的电子病历系统的设计与实现[D].石家庄：河北科技大学，2010.

作者简介

池玲聪（1986-），男，浙江省温州市人。大学本科学历。研究方向为医院信息化发展。

作者单位

永嘉县桥下镇中心卫生院信息科 浙江省永嘉县 325106