韩冰教授治疗经前期综合征的临床经验

李晓芬 赵志梅 肖志 张丽敏

经前期综合征(PMS)是一组躯体的、情感的、认识的和行为等方面的功能失调，发生于月经周期的排卵后期，是妇女的常见病和多发病,临床表现为烦躁易怒、失眠、紧张压抑以及头痛、乳房胀痛、颜面水肿等，严重者可影响妇女的正常生活。据报道，PMS的发病率在月经不调中仅次于痛经[1]。其发病特点是伴随月经周期的出现，多发生在经前或经期，经行或经后症状逐渐消失，无全身或局部器质性病变，常以20～40岁青壮年妇女为多见。有学者认为生育阶段妇女的患病率为70%～90%，其中10%～15%的症状较为严重[2]。有报道指出该病育龄妇女患病率约为2.5%[3]，可能是由于所选取的调查对象不同，得出的结论也不尽统一。近年来，随着社会压力的加大，PMS严重影响着妇女的工作和生活，困扰着广大女性的身心健康。现代中医学称之为“月经前后诸证”。古代医籍中并无此名，但并不乏对此病的论述，多散见于“经行发热”、“经行头痛”、“经行泄泻”、 经行感冒”、“经行情志异常”、“经行发热”、“经行口糜”等范畴之中。

韩冰教授是著名的中医妇科教授，是我国第二批著名名老中医药专家之一,曾任天津中医药大学第二附属医院院长，临床经验丰富。韩冰教授从医近50载，对妇科疑难杂症用药独到，笔者有幸随诊学习，受益良多。现将韩冰教授治疗PMS的临床经验总结如下。

1.韩冰教授对PMS病因病机的认识：韩冰教授认为，PMS发病与肝、脾、肾、心相关，尤与肝脏功能失调密切相关。肝为冲脉之本，既能贮藏有形之血，又可疏泄无形之气，为冲任之枢纽。韩冰教授认为肝为本病发病之枢纽，冲任失调为主要病理基础。肝为刚脏，足厥阴肝经络阴器，与冲任二脉相通，并通过冲、任、督脉与胞宫密切联系。冲任直接参与女性生殖生理活动，冲任的盛通是妇女经、孕、产、乳的根本。清代医家唐容川在《医经经义》中指出：“冲任本属于肝”。万密斋《万氏妇人科·调经》云：“肝为血海，冲任之系，冲任失守，血气妄行也”。故冲任脉为病多责之于肝，肝血亏虚，冲任失荣，血海不得盛满，或者疏泄无力，气机不畅，气滞血瘀，冲任难以流通，冲任脉不能通盛，则经孕诸疾由此变生。由此可见肝脏功能的重要性，肝功能失常可致冲任气血失调，从而引发本病。

2.韩冰教授对PMS发病关键及诱因的认识：韩冰教授认为素体禀赋是本病发病关键，而情志刺激是常见的诱发因素。经行前后阳常有余，阴常不足的气血盈亏变化是妇女的基本生理现象，作为本病发生的内在因素，并不是人人皆病，所以素体禀赋在发病上起着重要作用。《内经》云：“精神内守，病安从来”，良好的精神状态可使阴阳调和，冲任气血通盛，从而维持脏腑正常功能，反之则会引起变故。

3.韩冰教授对PMS的治疗方法：韩冰教授认为，PMS临床表现多样，故其治疗方法多样，但治疗当以调整和改善脏腑冲脉气血功能状态为主，治无定方，以调肝为要。肝属木，舒则畅，郁则不扬，《笔花医镜·妇科证论》中提出：“妇女之证，审无外感内伤别证，唯有养血疏肝四字”。采取补血柔肝，疏肝解郁，利肝之气而疏肝，降肝之火而平肝等方法，疏肝的同时，注意肝“体阴而用阳”和“司冲任”的特点，加入养肝柔肝之药，以柔治刚，防止过用香燥劫阴伤血。

韩冰教授在临床上注重辩证施治，因此根据PMS临床表现多样的特点，其辩证分型及治法也不同。气滞血瘀、肝气上逆经行头痛，韩冰教授主张用血府逐瘀汤加减治疗，加蔓荆子、白蒺藜、全蝎等药物加强通络止痛之力；阴虚阳亢头痛、头晕，用天麻钩藤饮加减，治以滋补肝肾、平降肝火；肝胃不和经行泄泻，方用逍遥散加减，加用山楂炭、乌梅、木瓜以酸泻肝木，而并非收敛之意；经行鼻衄，以通经为主，方用順经汤加减，加白茅根、芥穗炭、侧柏叶等凉血止血药剂，益母草、牛膝引血下行；经行乳房胀痛，用柴胡疏肝散加路路通、王不留行、橘核等行气活血以止痛，有结节者加青皮、蒲公英、夏枯草、鳖甲等药物，增强活血通络散结的功效；经前发热，属于热入血室，以小柴胡汤为主方，和解退热，加益母草活血利水，引热下行，热势较高者加青蒿；胆郁日久化热，木旺克土，脾胃运化失司，水湿不化，聚而生痰，痰火相搏，蒙蔽清窍，则经行情志异常，以治宜清心泻肝，涤痰开窍，选用温胆汤化裁加减治疗。

本病有周期发作的特点，故应辅助调周，治疗中应根据月经不同阶段的病机变化特点来调整用药,分为经前、经期、经后及善后调治，经前治标，控制症状，经期配合通经；经后治本为主。并且应给予足够的疗程，因停药后症状可能有反复，所以常用丸剂，以巩固疗效。

4.病案举例：(1)病案1。 郭某，女，26岁，未婚，无性生活首次就诊时间为2015年6月17日，患者主因经前头痛，伴月经后期、量少半年。末次月经2015年5月6日。患者月经初潮13岁，平素月经周期尚规律，29～30天一行，7天净，量色可，无痛经。近半年月经前头目胀痛，经行后消失，月经后错，量较前少，色黑，现头目胀痛7天，月经40余天未潮，自觉胸闷、喜叹息，双侧乳房胀痛，触之加重，舌质暗，苔白，脉弦涩。乳腺、妇科彩超均未见明显异常，脑血流图未见明显异常。

中医诊断：经行头痛(瘀血阻络)，治以活血通络，行气止痛，调理冲任气血。处方如下：柴胡10克，枳壳10克，桔梗10克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，生地15克，桃红各10克，白蒺藜20克，蔓荆子10克，木瓜15克，牛膝10克，甘草6克，7剂。每日1剂，分早晚2次温服。

二诊：2015年6月24日。患者自觉服药后头痛减轻，昨日月经来潮，量少，色黑，少腹隐痛，治以活血通经。处方如下：熟地20克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，桃红各10克，路路通10克，王不留行20克，益母草30克，泽兰10克，川楝子10克，延胡索10克，桂枝10克，干姜6克。6剂，水煎服。

三诊：2015年7月1日。诉服药后月经量增多，色转红，6天净，因来诊室晕车致头痛眩晕，恶心、呕吐，治以降逆止呕，益气养胃之法。处方如下：吴茱萸5克，半夏10克，党参15克，生赭石20克，白蒺藜20克，当归10克，川芎10克，白芍15克，茯苓10克，甘草6克，生姜3克，大枣3枚。7剂，水煎服。

四诊：2015年7月8日。患者服药后头痛眩晕、恶心呕吐消失，继以活血养血，行气通络之法。处方如下：柴胡10克，枳壳10克，桔梗10克，当归10克，川芎10克，白芍15克，生地20克，桃红各10克，白蒺藜20克，木瓜15克，乌梅10克，牛膝10克，甘草6克。7剂，水煎服。

五诊：2015年7月15日。未诉不适，继续服用前方，经前头痛消失，巩固治疗1月，诸证消失，未见复发。

按语：本案患者素体情志抑郁，治以活血通络，行气止痛。经前发作期，当归、川芎，赤芍、生地、桃仁、红花活血祛瘀，柴胡、枳壳疏肝理气，牛膝活血化瘀，引血下行以治其逆，白蒺藜、蔓荆子、木瓜加强通络止痛之力，白蒺藜、木瓜兼有柔肝作用，桔梗载药上行。经行治以活血通经之法，以桃红四物汤加益母草、泽兰、路路通等药物。经后治以活血养血，行气通络法。标本兼治，则瘀血去，脉络通畅，诸证消除。

(2)病案2。 张某，女，21岁，学生。首诊时间：2014年9月7日，患者主因月经前2～3天鼻衄3月，末次月经：2014年8月12日。患者12岁初潮，平素月经周期，7/27-30天(27～30天一行，7天净)，中，色红，有少量血块，痛经(+),孕0产0(G0P0)。患者因学习压力大，经常熬夜，近3个月月经来潮前4～5天鼻衄，量多，行经后鼻衄停止，伴月经量少，自觉心烦易怒，口苦咽干，腰酸腰痛，舌质暗红，苔薄，脉弦细。妇科B超未见明显异常。

中医诊断：经行吐衄(肝肾阴虚)，治法：清热滋阴，順经降逆。处方：麦冬10克，沙参30克，五味子10克，女贞子20克，知母10克，黄柏10克，栀子10克，当归12克，白芍15克，侧柏叶10克，白茅根30克，益母草30克，牛膝10克，7剂，日一剂，分早晚温服。

二诊：2014年9月14日，患者服药后未见鼻衄，月经于昨晚来潮，量少，色暗红，少腹隐隐作痛。治法：滋阴通经。处方：沙参30克，麦冬10克，牛膝10克，当归10克，白芍15克，鸡血藤20克，益母草30克，桃仁10克，红花10克，橘核20克，延胡索10克，甘草6克。5剂，水煎服。

三诊：2014年9月19日。月经量较前多，7天净，腰酸。处方：沙参30克，麦冬10克，五味子10克，枸杞子10克，当归10克，白芍15克，菟丝子30克，女贞子20克，何首乌30克，牛膝10克，杜仲10克，桑寄生30克。7剂，水煎服。

四诊：2014年9月26日，患者腰酸消失，继服9月7日方两周，月经来潮，月经来潮，量可，守前法调治1月，未复发。

按语：“诸逆冲上，皆属于火”。患者素体虚弱，加之思虑过度，暗耗阴血，精血益亏，阴虚阳亢，水不制火，虚火内动，当月经欲行之际，冲脉气盛，血随气逆于上，故鼻衄。治疗应遵循虚者补之，热者清之，逆者平之原则，治宜滋阴清热，順经降逆。方中沙参、麦冬、五味子、女贞子、何首乌、菟丝子、枸杞子滋养冲任，当归、白芍养血调经，兼可柔肝；黄柏、知母、栀子清热坚阴，且黄柏能清肾中之火，解任脉之热；侧柏叶、白茅根凉血止血。经行可选用益母草、牛膝、赤芍、鸡血藤、桃仁、红花等活血通经药物通调冲任，牛膝可引虚火下行。肝肾阴血充足，火热得清，则衄血自止。

5.结语：韩冰教授治疗PMS注重辩证施治，提出本病在药物治疗的同时，也应配合心理治疗，重视调节情志，避免情志刺激，使患者保持心情舒畅和良好的心态；慎起居，经期避免感寒，主因饮食调理，经前、经期勿食寒凉、辛辣之品；积极锻炼身体，提高免疫力，从而预防疾病发生。

1 Dangal G．Menstrual disorders in adolescents．BJOG，2005，4．

2 翟书涛．妇女生育年龄的心理卫生问题．江苏医药,1990,16:382.

3 张玉勤,译．经前期综合征：病理生理学研究．国外医学情报,1998,19:37.