以心肌酶谱异常、乏力为主要表现的不典型甲状腺功能减低1例病例报告

唐春蓉　罗明　房勇

【中图分类号】R582.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）02--02

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征，分为：原发性甲减、中枢性甲减，甲状腺激素抵抗综合征。

1.病例资料

男，62岁，既往5+年长期面部及双足水肿，长期口服利尿剂后水肿症状能消失，3年前患者出现喜睡，乏力症状不明显，打鼾，高血压病史1+年，最高血压：200+/？mmhg，未正规治疗，

2015年因语词不清，右侧肢体乏力在我院住院治疗，免疫全套未见明显异常，头颅MRI；双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，腰椎骨折增生，双侧鼻甲肥大经相关治疗后病情好转出院，平素能拄拐行走，语词欠清，生活基本能自理。同时发现血压增高，最高血压值180+/？mmHg，出院后未正规治疗。第一次的心肌酶谱：肌酸激酶1283.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB23.0U/L，乳酸脱氢酶450.0U/L，α-羟丁酸脱氢酶380.0U/L。第二次心肌酶谱提示肌酸激酶2489.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB96.0U/L，乳酸脱氢酶712.0U/L，α-羟丁酸脱氢酶730.0U/L。第三次心肌酶谱提示肌酸激酶2128.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB79.0U/L，乳酸脱氢酶643.0U/L，α-羟丁酸脱氢酶657.0U/L。以晕厥入院，经此次治疗后好转，肝功提示转氨酶正常，胃镜：食道炎，贲门炎，慢性浅表性胃炎，头颅CT提示脑萎缩，

2016年4月因带状疱疹入院：心脏彩超：左房增大，左室壁运动欠协调，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低。颈部血管彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚伴硬化斑形成.肌酸激酶1903.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB59.0U/L，乳酸脱氢酶539.0U/L，α-羟丁酸脱氢酶477.0U/L。肌酸激酶2183.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB61.0U/L，乳酸脱氢酶651.0U/L，α-羟丁酸脱氢酶523.0U/L。

2017年1月因患者咳嗽，乏力，全身水肿在我院治疗，查体：T：36.6℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：168/102mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，面部浮肿，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹部彭隆，腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢轻度水肿。神经系统专科查体：神志清楚，语词欠清，反应较迟钝，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射正常，口角、伸舌无偏斜，左上、左下肢、右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，病理征未引出。辅助检查：头颅CT：左侧基底节区腔隙性梗塞，脑萎缩。胸部CT：双肺炎症，右肺下叶纤维条索影，双侧胸膜腔少许积液伴胸膜增厚，心影增大。肝肾功：谷草转氨酶239.0U/L，前白蛋白169.00mg/L。病人反复低钠低氯，予以补充浓氯化钠，但补充的结果仍较低，不理想，予以补充糖皮质激素后在补充浓氯化钠，电解质上升较明显，3天电解质补为正常。甲功：游离甲状腺素<3.86pmol/L，促甲状腺素43.270uIU/mL，总三碘甲状腺原氨酸<0.31nmol/L，总甲状腺素<6.44nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸<1.35pmol/L。心肌三联：肌酸激酶同工酶：52.18ng/ml，肌红蛋白：278.9ng/ml，皮质醇、促肾上腺皮质激素正常。脑钠肽：165.8pg/ml，24小时动态心电图示：窦性心律，平均心率67次/分，最快心率96次/分，最慢心率60次/分，室性早搏4次，房性早搏27次，ST段无异常改变，T波广泛低平，颈部血管彩超：双侧颈总动脉内-中膜增厚，右侧颈总动脉硬化斑形成，左侧颈总动脉混合斑形成，双侧椎动脉血流速度降低，右侧降低较明显。甲状腺彩超：甲状腺稍偏

小。心脏彩超：左室壁运动欠协调，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低，心包腔少量积液。腹部彩超：肝实质回声改变，胆囊壁稍增厚，腹腔大量积液。予以优甲乐50ugpoqd，速尿20mgpoqd，螺内酯40mgpoqd，经治疗后半月复查的甲功提示游离甲状腺素3.39pmol/L，促甲状腺素50.574uIU/mL，总三碘甲状腺原氨酸0.94nmol/L，总甲状腺素49.41nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.21pmol/L，复查的心肌三联提示肌酸激酶同工酶：15.4ng/ml，肌红蛋白：76ng/ml，腹部B超提示腹腔积液消失，病人能自行行走，全身水肿消失，无心累，打鼾症状较前明显好转，目前几乎无嗜睡，四肢肌力恢复正常。

2.討论

此病较隐匿，病程较长，患者缺少特异性症状和体征，且患者既往无甲状腺手术、甲亢碘131治疗、Draces病、桥本甲状腺炎病史和家族史等，且本病累及到心脏，出现心力衰竭以及心肌酶谱的改变，结合患者乏力，甲功、甲状腺彩超的检查，考虑患者为原发性甲减，在目前全身在使用加碘食盐的情况下，考虑碘摄入不足的可能性较小，且结合患者甲状腺的情况，患者的治疗目标待患者临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围，且需终身替代治疗。