家庭康复模式对小龄听障儿童听觉语言能力发展的影响

曹莉 杨凡云 宋蕾 钟迪 陈晓婷 王红

随着新生儿听力筛查工作的推进，越来越多的小龄听障儿童被及早发现，早期干预问题受到广泛关注。目前，制订个别化教育方案（individualized education plan，IEP）和个别化家庭服务计划（individualized family service plan，IFSP）成为一种发展趋势[1，2]。以家庭为本位，强调家长和家庭其他成员在听障儿童自然生长环境中的持续支持和自然示范、强化作用，本质上追求听障儿童学习自然而持续的发生。个别化家庭培建计划模式（individualized family hearing rehabilitation plan，IFHP），即是一种适用于家庭背景下，关注家长养育与听觉语言康复细致经验技巧培建与应用效果的有效干预模式[3]。本研究通过对0～3岁小龄听障儿童早期干预后阶段康复效果评估，探索其听觉语言发展规律，以期提供有价值的参考。

1 材料与方法

1.1 样本

选取0～3岁听障儿童20人，其中男13人，女7人，平均年龄17.40±7.02月。所有听障儿童均确诊为感音神经性聋，耳声发射（DPOAE）均未通过；ABR测试(短声)反应阈18人双耳未引出，1人较好耳V波反应阈60 dB nHL，1人双耳V波反应阈80 dB nHL；226 Hz鼓室导抗图均为A型；ASSR反应阈：较好耳0.5、1、2、4 kHz4个频率反应阈均值≥110 dB nHL（1人未提供ASSR报告）；助听器干预最小生理年龄7个月，最大生理年龄29个月。16人在干预过程中助听装置由助听器更换为人工耳蜗，更换时平均干预时间为5.56±2.66月。所有听障儿童参与本研究前听觉干预时间在2个月内，均采用IFHP模式进行康复。

1.2 听觉语言评估方法

听觉评估包括婴幼儿有意义听觉整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS）、听觉能力分级（categories of auditory performance，CAP）、小龄儿童听觉发展问卷（LittlEARS auditory questionnaire，LEAQ）、林氏六音察觉、听觉能力评估（声母、韵母、双音节词3项）；语言评估包括有意义使用语言量表（meaningful use of speech scale，MUSS）、言语可懂度分级（speech intelligibility rating，SIR）和语言能力评估（模仿句长、听话识图2项），见表1。

表1 评估项目阶段安排表

林氏六音察觉：在安静环境中，测试者位于被测试耳侧后方不同距离（50 cm、1 m、2 m），以强度约65～70 dB SPL进行口声测试，发声强度用声级计实时监测。

1.3 个别化家庭培建计划模式（IFHP）方法及措施

工作流程同林海英等[4]按照个案评估-个案管理-家庭康复计划的制订与实施-家庭康复效果评估进行。康复实施由教师和家长共同完成。①康复教师通过询问家长《听障儿童家庭与教养状况调查表》，了解家庭基本情况、家长对孩子的期望及亲子交往情况与教育方式。②制订《IFHP听障儿童家庭培建阶段目标及任务规划表》，进行基线评估。依据孩子目前具备的水平，制订阶段培建目标及任务规划，指导对象包括儿童和家庭两方面，其中，儿童指导项目包括生理、健康、视力、听觉、大动作、精细动作、认知、发音能力、语言理解能力、表达能力、社会/情绪、适应性、自理能力；家庭指导项目包括态度与方式、知识与方法、教养环境与亲子关系3个层面。详细列明具体目标或任务表述、预期完成的时间节点，每3个月进行评估、检核，根据儿童对拟定阶段目标的完成情况进行维护和更新，制订下一阶段培建目标。③制订《IFHP听障儿童家庭培建周指导计划》。围绕现阶段家庭担忧和最关心的问题与监护人约谈，给予专业建议；依据孩子当前的发展水平，共同确定孩子经过近期努力可以改善的1～2个问题，细化成为期1周的“家庭培建活动安排表”，由家长在家庭中对照实施完成。④家庭培建活动目标检查。分别由家长和康复教师对照活动目标从听觉、语言/言语、认知、动作/运动、社会/情绪、生活自理/习惯、探索等领域进行检查，每周评估、记录一次《IFHP听障儿童家庭培建活动目标检查表》。目标完成与否检查标准：0=根本不能完成；1=没有把握确认；2=正在培建；3=需在提示或帮助下完成；4=能独立完成。康复教师需对没有完成或完成不理想的目标进行原因分析和说明。康复教师在实施指导时严格遵循告知-示范-参与-反馈4个环节。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0分析评估数据，对不同阶段数据进行独立样本t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 听觉问卷评估结果

LEAQ、IT-MAIS、CAP评估结果显示，随着早期干预及家庭康复时间的延长，小龄听障儿童得分总体呈现上升趋势，从康复干预6个月开始，其听觉能力呈现极显著增长（P＜0.01），见表2～5。

表2 各类听觉问卷评估均值

LEAQ得分干预前与干预后3个月存在显著差异（P＜0.05），与干预后6、9、12个月均存在极显著差异（P＜0.01）；干预3个月与6、9个月存在显著性差异（P＜0.05），与干预后12个月存在极显著差异（P＜0.01）；干预6个月、9个月与12个月均存在极显著性差异（P＜0.01），见表3。

表3 各评估阶段LEAQ得分均值的两两比较（P）

IT-MAIS得分干预前与干预后6、9、12个月均存在极显著差异（P＜0.01）；干预3个月与6个月存在显著性差异（P＜0.05），与干预9、12个月存在极显著差异（P＜0.01）；干预6个月与12个月、干预9个月与12个月均存在极显著性差异（P＜0.01），见表4。

表4 各评估阶段IT-MAIS得分均值的两两比较（P）

CAP得分干预前与干预后6、9、12个月均存在极显著差异（P＜0.01）；干预3个月与9、12个月，干预6个月与9、12个月，干预9个月与12个月均存在极显著性差异（P＜0.01），见表5。

表5 各评估阶段CAP得分均值的两两比较（P）

2.2 林氏六音评估结果

部分小龄听障儿童在干预后的3个月内可以建立对林氏六音的察觉反应；随着干预时间的增加，能够察觉林氏六音的人数越来越多，表现出中低频优先开始发展，高频略滞后的现象，见表6。

表6 林氏六音评估结果

2.3 语言功能评估结果

表7结果显示：MUSS语言问卷评估得分的增长趋势较平缓。干预时间达3、6、9个月时的得分与干预前相比无显著性差异，但干预时间达12个月时其得分与干预前存在显著性差异（P＜0.05）。

SIR问卷评估结果同MUSS相似，呈现发展缓慢态势，与干预前比较，在干预时间达1年时呈现出显著变化，见表7。

表7 MUSS与SIR问卷评估结果

进一步分析SIR问卷中达到不同级别的人数占比时发现，干预时间在0～3个月时，绝大多数（93%）小龄听障儿童言语可懂度为一级水平，表现为连贯的言语无法被理解，口语中的词汇不能被识别，日常交流以手势为主。干预时间达12个月时，57%可达到二级水平，此时，连贯的言语仍无法被理解，当结合谈话情景和唇读线索时，可理解言语中的单个词。

语言能力评估结果发现：干预时间6个月时，20%的小龄听障儿童“模仿句长”能力可达一级水平，可以模仿诸如“马”、“苹果”等词，此后达到一级水平的人数逐步增长；干预时间达12个月时，67%达到一级水平，6.7%发展到二级水平，可以模仿诸如“电视机”、“小朋友做操”等内容。

在干预时间6个月时，13%的小龄听障儿童“听话识图”能力可达一级水平，可以理解如“猫”、“老虎”、“西瓜”等内容，此后达到一级水平的人数逐步增长。干预时间达12个月时，60%达到一级水平，13%发展到二级水平，可以理解如“医生”、“红色的蝴蝶”、“救护车”等。

3 讨论

3.1 小龄听障儿童听觉能力发展特性

本研究中的小龄听障儿童在助听干预和IFHP康复模式下，听觉能力迅速发展，早期干预6个月内，每3个月均有显著变化，6～9个月出现平台期，9个月之后再次出现显著性变化。考虑多数研究对象在听觉年龄5.56±2.66月时更换了助听装置，故出现平台期可能主要受到该过程中重新适应、调试等外因影响，而非听觉能力发展出现停滞，这也提示我们要注重助听干预的连续性。林氏六音的觉察反应表现出中低频优先开始发展，高频略滞后的特点，这可能同样与助听设备有关，多数儿童前期配戴助听器，主要作用于低频，过程中改为人工耳蜗植入后，高频补偿得到提升。对小龄听障儿童进行的听觉能力评估（声母、韵母、双音节词）其识别率均为0，该结果可能由于测试形式不符合小龄听障儿童的年龄特点所致，有待于进一步研究。

3.2 小龄听障儿童语言能力发展特点

从研究结果可以发现，小龄听障儿童的语言能力发展总体滞后，且发展趋势相对平缓，其言语可懂度水平偏低、综合语言能力发展不足。其语言能力在干预时间分别达3、6、9个月时与干预前相比无显著性差异，干预时间达12个月时呈现显著性进步。尤妍颜等研究表明，听障患儿听觉和言语能力之间存在显著相关，听觉能力是言语能力发育的前提和基础[5]。本研究结果与尤妍颜等一致，认为小龄听障儿童的听说能力培建与健听儿童一样遵从由听到说的发育规律，随着听觉逐渐发育，当听觉能力发展到一定程度时开始形成语言。鲍永清等研究表明训练时间对听障儿童的语言年龄、CAP和SIR的康复效果有显著影响[6]。可见，发展语言是一个漫长的过程，小龄听障儿童采用IFHP模式进行康复，其康复时间至少需要1年以上。

3.3 探索IFHP模式在家庭早期干预中的应用

随着新生儿筛查的普及，早期干预受到广泛重视，康复对象逐渐呈现小龄化趋势。目前，针对小龄听障儿童开展的康复训练中，亲子同训是应用较为广泛的一种。刘艳玲等研究认为以家庭为中心的亲子训练组与机构训练组在听觉和语言能力方面无显著性差异[7]。本研究中的小龄听障儿童采用IFHP模式，通过制订家庭康复季计划、周计划，强化了家庭在康复训练中的作用和力度。跟踪评估结果显示，该模式下小龄听障儿童的听觉语言能力进步明显，康复效果显著，不失为一种有效的新型家庭早期干预方式，这与孙喜斌等提出的建立以社区家庭为中心的康复教育模式理念一致[8]。

4 结语

家庭康复模式对小龄听障儿童早期干预效果显著，该模式注重家庭参与，强化家庭效能，实现在自然生长环境中发展听觉语言能力，是一种有效的家庭干预方式。本研究受跟踪时间所限，符合要求的样本数量较少，日后可扩大样本量进一步研究。

[1]黄丽辉，韩莹，郑妍，等.听力障碍婴幼儿早期干预模式及原则[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，(1)：13-15.

[2]梁巍.聋儿听力语言康复教育的发展趋势与动向[J].中国听力语言康复科学杂志，2007，(2)：30-33.

[3]孙喜斌.0～3岁听力障碍儿童听觉言语康复及效果评估[J].中国听力语言康复科学杂志，2016，(3)：161-165.

[4]林海英，徐胜林，陈璟，等.听障儿童早期家庭康复指导工作模式探索[J].中国听力语言康复科学杂志，2015，(1)：46-49.

[5]尤妍颜，郭倩倩，韩军宁，等.语前聋儿童助听后听觉与言语能力的相关性[J].中国听力语言康复科学杂志，2016，(4)：251-254.

[6]鲍永清，袁立娜，张俊杰，等.238名听障儿童人工耳蜗植入1年后的康复效果及影响因素分析[J].中国听力语言康复科学杂志，2014，(6)：473-477.

[7]刘艳玲，赵志清，李春林.听障儿童亲子训练与机构训练模式康复效果比较[J].中国听力语言康复科学杂志，2016，(1)：53-55.

[8]孙喜斌.听障儿童早期干预支持体系和技术体系的建立[J].中国听力语言康复科学杂志，2014，(1)：1-4.