糖尿病用药 量身定制很重要

杨文英

Ⅱ型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖会逐渐升高，单纯依靠改善生活方式并不能使血糖得到有效控制。因此，患者不应忌医讳药，及时启动糖尿病的相关药物治疗十分必要。

抗高血糖药不易引发低血糖

目前，市场上治疗糖尿病的药物虽五花八门，但按治疗途径可简单地分为口服和注射两大类。口服药按作用机制又可细分为七大类：双胍类（主要是二甲双胍）、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物、格列奈类药物、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶iv（dpp-4）抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sglt2） 抑制剂。注射降糖药主要是胰岛素和胰高血糖素样肽-1（glp-1）受体激动剂。

根据降糖特点和是否诱发低血糖，又可简单地将治疗糖尿病药物分为两大类：降血糖药物和抗高血糖药物。降血糖药物包括胰岛素促泌剂（磺脲类药物和格列奈类药物）和胰岛素，其在降血糖的同时也可导致低血糖。抗高血糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、dpp-4抑制剂、sglt2抑制剂和glp-1受体激动剂，它们可将高血糖降下来，而单独使用这类药一般不会导致低血糖。

量身定制的药才适合自己

糖尿病发病机制复杂，患者的表现也是千差万别，有的表现为胰岛素抵抗为主，有的则表现为胰岛β细胞功能下降或衰退倾向。医生要先确定每位患者的具体情况和发病特点，进而量身定制准确的治疗方案。既要考虑患者年龄、患病时间长短、体重、体力活动情况、胰岛功能、肝肾功能，还要看有无合并症和并发症、职业和经济条件等个人情况。

患者千万不可照搬别人的药物治疗方案。常有患者问医生，哪种是最好的控制血糖药物。其实对患者来说，最适合的药物即是对个人效果最佳的药物。

二甲双胍——Ⅱ型糖尿病的首选

二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，还可对心血管有保护作用。二甲双胍可适当减轻体重，特别适合肥胖和超重的糖尿病患者。但对于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，应禁用二甲双胍。影像学检查使用碘化造影劑时，也应暂时停用二甲双胍。

不少患者对二甲双胍有误解，认为它伤肝伤肾。其实二甲双胍在临床上应用几十年了，是久经考验的药物，它本身对肝肾功能无影响。2015年美国糖尿病学会还特别推荐二甲双胍可用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者。此外，二甲双胍对老年人也是安全的。

现有国内外糖尿病治疗指南中，均推荐二甲双胍作为Ⅱ型糖尿病患者控制高血糖的首选药物。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用第二种药物如α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂、dpp-4抑制剂或噻唑烷二酮类。

经两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗或采用3种口服药联合治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。

胰岛素并非只有晚期患者用

不少患者通常认为只有到糖尿病的晚期才使用胰岛素治疗，胰岛素是治疗糖尿病的最后一张王牌。其实，对于血糖较高的初发Ⅱ型糖尿病患者，单纯依靠口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制并改善高血糖症状。临床研究显示，在血糖水平较高的初发Ⅱ型糖尿病患者中，采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。有些新诊断的Ⅱ型糖尿病患者经短期胰岛素治疗后，不仅可彻底停掉胰岛素，而且可以不服用或仅用少量药物使血糖保持正常或接近正常。

对于两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，糖化血红蛋白>7%，可每晚加用一针中效或长效胰岛素强化治疗。目的是通过降低空腹血糖，令餐后血糖“水落船低”。空腹血糖控制理想但糖化血红蛋白不达标者，应考虑调整胰岛素治疗方案，采用每日两次预混胰岛素治疗，同时停用胰岛素促泌剂。如果患者病情较重，血糖居高不下，则需要于三餐前注射餐时胰岛素，就寝前注射中长效胰岛素。同时可以配合使用口服降糖药。