老年慢性伤口患者营养状况研究进展

笪 俊，杨明莹△，刘桂兰，李斗艳，杨倩蓉，姚 呈，司延萍

1. 昆明医科大学第二附属医院(昆明650101); 2.昆明医科大学 护理学院(昆明650101)

·综述·

老年慢性伤口患者营养状况研究进展

笪 俊1，杨明莹1△，刘桂兰1，李斗艳1，杨倩蓉2，姚 呈1，司延萍1

1. 昆明医科大学第二附属医院(昆明650101); 2.昆明医科大学 护理学院(昆明650101)

老年；慢性伤口；营养状况

慢性伤口是指各种原因所致的皮肤组织受损，愈合时间>2周的伤口[1]。我国已逐渐进入人口老龄化社会，各类慢性疾病的发病率逐渐上升[2]。由于生理功能减退，基础疾病较多，老年患者已成为慢性伤口的高发人群[3]。随着研究的不断深入，营养在伤口治疗中的作用已逐渐被肯定[4]。但高琼等[5]对慢性伤口患者的研究发现，患者缺乏营养相关知识。何汶霞[6]在对慢性伤口患者护理知识的问卷调查中发现，老年患者营养知识知晓率较低。老年患者缺乏营养知识，医护人员对老年患者营养状况的关注较少[7]，导致伤口愈合延迟，医疗与经济负担加重。因此如何指导老年慢性伤口患者正确摄入营养成为有待解决的问题。目前关于老年慢性伤口患者营养状况的临床研究较少，本文就老年慢性伤口患者与营养的相关知识进行综述，为老年慢性伤口患者伤口的愈合提供健康指导。

1 老年慢性伤口患者与营养的关系

1.1合适的营养促进伤口愈合

皮肤伤口愈合是一个复杂的、动态的、高代谢的过程[8]。营养在伤口愈合期间具有重要作用，良好的营养可阻止伤口恶化，加速伤口愈合[9]。慢性伤口的愈合过程中，细胞增殖、移行，蛋白质、生长因子和激素合成都需要丰富的营养，因此充足的营养是慢性伤口愈合的重要因素[10]。肠内营养支持可增加机体蛋白质和能量，改善患者营养状况，从而减少慢性伤口的发生率，促进机体恢复[11-12]，这可能与患者病情较轻、胃肠吸收功能良好有关[13]。多项研究[14-15]发现，营养状况与糖尿病足、老年患者压疮的发生发展密切相关。卢少萍等[16]对120例老年卧床患者进行研究发现，充足的营养可预防老年患者压疮的发生。

1.2营养不良影响伤口愈合

营养不良被公认为患者压疮发生发展的独立危险因素[17-18]。营养不良包括营养过剩和营养不足。老年患者营养缺乏，可引起纤维细胞生长减少，肌肉弹性和血管新生减低，机体免疫功能下降等[19]。老年患者发生营养不良，其机体容易出现负氮平衡和严重贫血，肌肉萎缩和皮下脂肪含量下降，导致皮肤对压力的敏感性下降，机体分解代谢增加，免疫力降低，进而使皮肤抵抗力降低，导致患者压疮的发生[20]。Wojcik 等[21]调查了31例慢性伤口患者食物摄入量与伤口愈合之间的关系，结果显示，营养素缺乏导致伤口愈合延迟。多项研究[22-23]发现，营养指标与糖尿病足严重程度密切相关。营养不良可导致糖尿病足溃疡创面久治不愈，使患者生活质量下降。此外，高代谢状态可引起负氮平衡，伤口愈合困难。有研究[24]发现，高脂肪喂养的动物会出现伤口上皮再生和收缩受损，伤口愈合延迟。

2 老年慢性伤口患者营养不良原因

2.1生理因素

老年患者由于器官功能减退，代谢能力下降，牙齿松动或缺失以及活动量减少，导致食物摄入和吸收障碍[25]。老年患者因生理储备下降导致机体出现易损性增加，抗应激能力减退，生理储备下降等衰弱症状。有研究[26]发现，老年患者发生营养不良风险与衰弱呈正相关。

2.2病理因素

慢性伤口长期不愈，伤口局部出血、渗出和感染等使老年患者对营养的需求增加。创面修复过程中需消耗大量营养物质，从而引起继发性营养不良。部分老年患者合并其他基础疾病需长期控制饮食，以及疾病本身导致营养不良[27]。有研究[28]发现，糖尿病足溃疡患者营养不良发生的主要原因为患者胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，导致蛋白质合成障碍。老年患者随着病程延长，多发生各种并发症。若患者合并糖尿病肾病，常出现恶心、呕吐，影响患者食欲，导致患者营养摄入不足；白蛋白随着尿液丢失，导致患者出现低蛋白血症，加重患者营养不良。若患者合并神经、血管病变，可引起患者胃肠不适，影响营养物质摄入。慢性伤口若局部肿胀、渗出增多，则会为细菌生长提供机会，造成伤口发生感染，感染可增加血清白蛋白和血红蛋白的消耗，进而延迟患者伤口愈合，形成恶性循环[29-31]。若患者合并肿瘤疾病，疾病高分解代谢状态使老年患者出现糖代谢、脂肪代谢及蛋白质代谢出现异常，发生营养不良[32]。慢性伤口患者多有疼痛感。有研究[33]发现，疼痛会使患者的睡眠质量下降，影响营养物质的吸收和利用。若伴随消化道疾病，会直接影响营养物质的摄取和吸收[34]。

2.3心理因素

伊雪芹[35]对60例门诊伤口患者心理调查发现，在未进行心理护理下，患者均属于中度抑郁状态。慢性伤口反复迁延不愈，导致老年患者生活质量下降，经济负担增加[36]，焦虑和抑郁发生率增高，影响患者食欲[21]。

2.4医源性因素

老年慢性伤口患者在治疗基础疾病时，药物毒副作用会导致患者恶心、呕吐和缺乏食欲，干扰营养的吸收和利用。老年患者住院期间遵守治疗饮食，易发生医源性营养摄入不足。医护人员缺乏对营养相关知识的重视使老年慢性伤口患者营养支持不够。

营养不良是造成慢性伤口的原因之一，而慢性伤口又会引起营养不良[19]。因此正确评价患者的营养状况，合理补充营养，对促进老年慢性伤口患者伤口的愈合有重要意义。

3 营养素对老年患者慢性伤口的影响

3.1碳水化合物

碳水化合物是细胞结构的主要成分及供能物质，具有调节细胞活动的重要功能。伤口愈合的过程中需增加能量利用以提高细胞运转效率。糖酵解的最终产物乳酸盐，可增强胶原形成的速率。Dryden等[37]研究发现，碳水化合物缺乏可引起伤口愈合延迟。

3.2脂肪

脂肪可转化为能量，为伤口愈合提供营养，在伤口愈合期间是必需的[38]。癸酸和辛酸除了在细胞炎症的过程中具有重要作用外，还可为局部细胞提供营养，使其具有组织再生能力。中链脂肪酸具有抗菌活性。有研究[39]发现，亚油酸除了刺激生长因子和新生血管外，对纤维增生之前的生物化学调节也至关重要；多不饱和脂肪酸可能在伤口愈合中也起重要作用；大豆卵磷脂可维持组织水合作用，促进自溶清创，有助于上皮化，肉芽组织和血管形成，促进皮肤伤口愈合。然而，太多的脂肪组织会使伤口的张力增加，阻碍伤口局部血液循环，影响伤口愈合。接受高脂肪饮食的动物伤口上皮再生和收缩受损，伤口愈合时间延长。因此，应根据患者实际情况进行科学的指导，营养过剩的患者需进行营养干预。

3.3蛋白质

蛋白质在胶原形成、免疫系统营养和表皮生长中具有重要作用，显著影响伤口愈合过程中止血、炎症和细胞增殖、组织重塑等多个阶段。有研究[40]发现，蛋白质缺乏可引起免疫力下降、皮肤变薄、起皱。蛋白质含量在影响伤口愈合中呈独立因素[41]。精氨酸可改善机体免疫力，提高对细菌的抵抗能力。王艳等[42]发现，丙氨酰谷氨酰胺注射液及复方氨基酸18AA注射液均可阻止或延缓老年高危人群压疮的发生。也有研究[42-43]报道，蛋白质可在预防和治疗伤口中起作用，每日能量摄入30 kcal /kg和蛋白质摄入0.95 g /kg可维持老年慢性伤口患者的营养状况并加速伤口愈合。欧洲压疮咨询委员会[44]推荐患有或有压疮的风险的患者每日至少需要摄入能量30～35 kcal /kg 和蛋白质1.25～1.5 g/kg。此外，欧洲压疮预防委员会还鼓励在口服摄入不足时考虑营养支持(肠内或肠外营养)，并根据个体情况调整营养方案。

3.4维生素

3.4.1 维生素A 维生素A(视黄醇)在繁殖、发育、细胞分化和凋亡、免疫功能中起重要作用。有研究[39]发现，维生素A可刺激成纤维细胞、胶原蛋白和结缔组织形成；维生素A缺乏可能导致伤口愈合延迟和感染易感性增加。Chung等[45]发现，视黄酸受体和类视黄醇X受体有抗炎，刺激血管生成和毛细血管扩张，抑制内皮恶性增生的作用。其中三代维甲酸，第一代类视黄醇，特别是维甲酸和异维A酸，已被建议作为伤口愈合剂。但类视黄醇用于人类伤口治疗中仍有争议。它们的疗效取决于伤口类型、伤口持续时间和给药持续时间。

3.4.2 维生素B Dryden等[37]发现，维生素B有助于促进细胞增殖和维持健康的皮肤，增加代谢率，增强免疫和神经系统功能。维生素B1缺乏会导致伤口愈合延迟。维生素B2参与蛋白质代谢和氧化磷酸化，这两者都被认为有助于伤口愈合。

3.4.3 维生素C Panse等[9]发现，维生素C具有促进胶原合成，调节免疫和抗氧化的功能。Dryden等[38]发现，维生素C可增强创面中白细胞和巨噬细胞的活性。维生素C缺乏使机体对感染的抵抗力降低和延长伤口愈合。尽管维生素C具有明显的益处，但尚无研究证明提高服用剂量可加速伤口愈合。

3.4.4 维生素D 有研究[46]发现，维生素D3具有加速上皮化，抑制炎症，促进伤口愈合的作用。当机体进行户外活动，接受足够的日光，体内就可合成足够的维生素D。

3.4.5 维生素E 维生素E作用暂不明确，主要可能有促进细胞分化，促进上皮和血管形成，提高细胞免疫的作用[9]。

3.4.6 维生素K 维生素K缺乏可导致出血，影响伤口修复。

3.5其他微量元素

3.5.1 铁 铁在血红蛋白形成、氧运输、自由基代谢和胶原前体的羟基化中具有重要作用。铁缺乏可造成组织缺氧，降低白细胞的杀菌能力，影响伤口愈合[47]。

3.5.2 钙 钙具有维持皮肤细胞间内稳态的功能。此外，钙在伤口愈合的止血阶段起重要作用。有研究[48]发现，维持良好的钙含量水平或直接将骨化三醇或其类似物用于伤口，可在伤口愈合延迟的条件下加速伤口愈合。

3.5.3 锌 锌作为DNA聚合酶和RNA聚合酶的辅助成分，与细胞分裂和蛋白质合成关系密切。锌缺乏时，创伤后机体成纤维细胞增生数减少，胶原合成量降低，蛋白质代谢不良。有研究[49]发现，补充锌对糖尿病足溃疡愈合具有促进作用。

4 结语

老年慢性伤口患者伤口的发生与愈合是多种因素共同作用的结果，但多项研究表明营养因素与老年患者压疮的发生、伤口的愈合有密切关系，且容易通过人为干预。当前“预防胜于治疗”的理念已得到全球共识[50]，面对我国老年慢性伤口患者不断上升的现状，笔者认为，可结合癌症三级预防治疗的理念做好预防工作。第一，防止恶化，对已发生慢性伤口的老年患者进行营养支持治疗；第二，促进康复，合理的营养支持可促进伤口愈合，使老年慢性伤口患者早日回归家庭和社会生活；第三，做好营养管理工作，根据老年慢性伤口患者营养评估的具体情况，适当补充碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素和微量元素等，从病因方面预防压疮等慢性伤口的发生。尽管现有研究发现营养状况与伤口有关系，但目前对老年慢性伤口患者的关注较少。由于老年患者人群的特殊性，老年慢性伤口患者营养状况需要进行更大样本的临床随机对照实验，以制定出适用于老年患者的营养方案，促进老年慢性伤口患者伤口的愈合。

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10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.037

2017年度云南省卫生科技计划(内设研究机构)项目(No：2017NS315)

：杨明莹，E-mail:834676465@qq.com

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