董筠教授辨治慢性萎缩性胃炎

马 豆，董 筠

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

董筠教授辨治慢性萎缩性胃炎

马 豆，董 筠*

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

董筠教授认为，慢性萎缩性胃炎总属本虚标实之证，证型虚实错杂，临床多从脾胃湿热兼瘀阻、胃阴不足兼郁热辨治；治疗上注重调畅气机、化湿清热、活血通络，兼以补虚扶正。用药轻灵，善用药组，注重配伍。严谨辨证，灵活用药。

慢性萎缩性胃炎；调畅气机；化湿清热；董 筠

董筠教授曾跟随名中医俞荣青学习，后受教于徐景藩、周仲瑛两位国医大师，从事脾胃病学术及临床研究20余年，积累了较为丰富的临床经验，认为慢性萎缩性胃炎（САG）临床以“脾胃湿热兼瘀阻”“胃阴不足兼郁热”两型多见，随证选方，疗效显著。笔者有幸随师侍诊，现将董师治疗САG临证经验，总结如下。

1 病因病机

1.1 病因 САG病因不外乎外感邪气、饮食不节、七情内伤、劳逸失调、禀赋不足所致。因于饮食不节、外感邪气者，《素问·太阴阳明论》言：“饮食不节，起居不适者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则䐜满闭塞”，又如《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤”；因于情志者，肝脾不和，“土壅木郁”，《临证指南医案·胃脘痛》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所”；因于劳逸者，适当活动可激发人体阳气，促进气血运行，使全身气血通畅，否则物极必反，如《内经》云:“久视伤血，久坐伤肉，久行伤筋，久卧耗气，久立伤骨”；因于禀赋者，素体体虚，可增加患病风险，《内经》言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。

1.2 病机 董师认为，本病病位在胃，与肝脾密切相关。本病临床表现错综复杂，常表现为本虚标实、虚实夹杂之象，临床多以“脾胃湿热兼瘀阻”“胃阴不足兼郁热”两型多见。一者素体脾胃虚弱，又嗜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，致使湿热内生，湿热阻滞气机，气滞则血瘀，故成“脾胃湿热兼瘀阻”之证；二者热病之后、失治误治，久病伤及胃阴，兼平素情志不畅，致肝气郁结，郁热内生，形成“胃阴不足兼郁热”之证。董师临证多年，总结出慢性萎缩性胃炎以上两种证型多见。但临床需严谨辨证，不应拘泥于某一固定证型。

2 治则治法

2.1 饮食治疗 忌食辛辣刺激、肥甘厚味、过冷过热，《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”；肥甘厚味、辛辣刺激易化湿生热，《素问·生气通天论》云：“膏粱之变，足生大丁”；过冷伤阳，过热耗阴。唐建林[1]对200例САG伴肠上皮化生患者回顾性研究分析发现，吸烟饮酒等因素长期持续存在可使慢性胃炎发展为САG的概率提高。现代医学研究表明，腌制品过咸、熏烤及油炸之品刺激胃黏膜促进САG进展，有研究发现，由饮食因素引起的САG占患病人数的59.7 %。故近年来越来越多的医者推荐从饮食调养，促进САG的康复，常见的如当归生姜羊肉汤、糯米百合莲子粥、益气补血汤等[2]。

2.2 中药治疗 董师治疗慢性萎缩性胃炎注重调畅气机、化湿清热、活血通络，同时不忘补虚扶正。因脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，湿邪最易夹杂寒邪或热邪而犯中焦，此时宜和胃气同时健脾益气升阳，并且配合砂仁、木香、厚朴、陈皮、半夏等药物醒脾运脾，如《温病条辨》所言：“治中焦如衡，非平不安”。气滞主要责之于肝气太过横逆犯胃，或湿热阻滞气机，或素体脾胃虚弱、运化不及，影响肝疏泄功能，使“土壅木郁”，治以培土泄木[3]，但因胃喜润恶燥，为防止疏肝行气药物耗伤胃阴，董师常选用厚朴花、绿萼梅、佛手等微辛而不温燥之药。久病病邪由气入血，导致胃络瘀阻，故临床治疗中常需随证配活血化瘀之品[4]，如丹参、红花、当归、赤芍、莪术等。兼有脾胃虚弱者当益气升阳，《内经》云：“虚则补之”，常用黄芪、党参、白术、山药、甘草等药性平和之药，防止壅滞气机[5]；胃阴不足者，当甘凉润燥，忌过于滋腻，有碍脾胃之品，常选用沙参、麦冬、石斛等。

3 辨证论治

3.1 脾胃湿热兼瘀阻 表现为：胃脘痞满不适，或者伴刺痛,胃脘部灼热感，口中异味，口苦口臭，大便黏滞难解，舌红,苔黄厚腻，脉滑数。治以清热化湿宽中，兼以化瘀。方以平胃散加减（炒苍术6 g，厚朴6 g，陈皮6 g，半夏10 g，炒黄芩10g，生薏苡仁15 g，大腹皮15 g，莪术9 g）。大便不畅者加炒枳实、瓜蒌仁；伴有心烦者加栀子；胃脘部胀满不欲饮食者加入神曲、炒谷芽、炒麦芽；胃痛较甚者加入海螵蛸、浙贝母或者煅瓦楞子[6]。

3.2 胃阴不足兼郁热 表现为：胃脘部隐隐作痛，可伴有灼热感，饥不欲食，自觉口干口渴，便干，舌红少津，少苔或无苔，脉弦细。治以滋阴益胃，疏肝解热。方以益胃汤合柴胡舒肝散加减（北沙参10 g，麦冬10 g，石斛10 g，百合10 g，知母6 g，柴胡5 g，麦芽10 g，梅花5 g，大腹皮15 g）。阴伤较甚者，加女贞子、旱莲草；兼有脾气虚者加党参、白术；盗汗者加生地黄、制鳖甲；睡眠不佳者，加入酸枣仁、夜交藤、合欢花等[7]；痛甚者加芍药、甘草缓急止痛。

4 常用药组

4.1 白术、炒枳壳 白术合炒枳壳，一补一行，使补而不滞。白术为“脾脏补气健脾第一要药”，《本草通玄》言：“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也”；炒枳壳行气开胸，宽中除胀，如《本草纲目》言：“枳实、枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰喘，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除”。两者一擅于补，一擅于行，合用补虚行气，使中焦气机畅通。

4.2 白花蛇舌草、半枝莲 两药均有清热解毒之功，可解毒抗癌，防止病情转化进展[8]。《广西中药志》言白花蛇舌草:“治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿；外治白泡疮，蛇癞疮”；《南京官方药草》言半枝莲:“破血通经”，成都《常用草药医治手册》言半枝莲:“治食道癌、胃癌、子宫癌”。临床САG伴有异型增生者董师常加白花蛇舌草、半枝莲相须为用，防止病情加重。

4.3 海螵蛸、浙贝母 二者合用为乌贝散[9]，可制酸止痛。海螵蛸性咸涩微温，可抑制胃酸过多，现代药理研究表明，浙贝母碱及去氢浙贝母碱有镇痛作用，两者相须，共同治疗САG伴反酸之证。

4.4 莪术、仙鹤草 莪术、仙鹤草凉血止血，可用于胃黏膜有陈旧性出血的治疗[10]。《日华子本草》言莪术：“治一切气血，开胃消食，通月经，消瘀血，止扑损痛，下血及内损恶血等”。仙鹤草苦涩收敛止血，药性平和，兼有补虚之效。两者合用，活血不伤正，止血不留瘀，共奏活血止血之功。

4.5 香附、柴胡 香附与柴胡共用取柴胡舒肝散结之意，柴胡舒肝散结出自《景岳全书》，主治肝气郁结之胁肋胀痛。《神农本草经》中就有关于柴胡的记载：“主心腹肠胃气结，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”，《本草纲目》中提到香附：“利三焦，解六郁，消饮食积聚、痰饮痞满。”“乃气病之总司，女科之主帅也”。两者合用，可用于САG肝胃不和伴有胁肋胀痛者。

4.6 黄连、吴茱萸 黄连配吴茱萸名左金丸，出自《丹溪心法》，方中黄连∶吴茱萸为 6∶1，善治肝郁化火犯胃，肝胃不和之证。本方辛开苦降，泻火不致伤阳，降逆不碍火郁，肝胃同治，相反相成，如《医宗金鉴·删补名医方论》所言：“左金丸独用黄连为君，从实则泻子之法，以指折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，惩其扞格，故以为佐。然必本气实而土不虚者，庶可相宜”。研究[11]发现，左金丸具有分泌胃酸、保护胃黏膜、调节炎症细胞因子、抗菌等药理作用。董师临床灵活应用左金丸，为减其苦寒之性，黄连与吴茱萸比例随症调整为2∶2、2∶1.5、3∶2 等，且短期内使用，见效即止，对于САG伴镜下胃黏膜糜烂者效果显著。

5 小结

目前认为，САG病程发展基本模式为：慢性萎缩性胃炎—肠上皮化生—不典型增生—胃癌，中华医学会消化内镜学分会在2011年开展的横断面调查显示，我国慢性胃炎中САG比例高达23.2 %(但多为轻度)，其中伴肠化生者32.0 %，异型增生者10.6 %[12]。一般认为，САG与胃癌发生呈正相关[13]，我国萎缩性胃炎癌变率为1.2 %～7.1 %[14]。因此减缓萎缩病程甚至逆转肠化、异型增生成为关键步骤，目前西医对此缺乏有效治疗手段。

近现代医家对于本病认识也不尽相同。孟河医派传人张泽生认为САG的病机以中虚气滞为多[15]；国医大师徐景藩认为本病病机主要归于中虚气滞、肝胃不和、胃阴不足[16]；国医大师周仲瑛认为本病主要责之胃阴亏损[17]；单兆伟教授认为本病发病之本为脾胃虚弱，致病之标为瘀血阻络，滞为本病核心之一[18]；张声生教授认为本病应从虚、毒、瘀论治[19]。进一步研究及完善САG的病因病机对于提高本病治疗效果尤为关键。饮食、情志是慢性萎缩性胃炎重要病因，邓晶儿等[20]在系统护理干预对慢性萎缩性胃炎患者治疗效果及负性情绪的影响中发现，系统护理干预可有效改善САG患者的负性情绪，提高依从性，从而巩固治疗效果；此外，中医辨证饮食护理能有效提高慢性萎缩性胃炎患者的临床疗效及护理满意度，并改善其生活质量。研究[21]发现，对САG患者采用心理、饮食等护理措施可以显著提高其疾病好转率。因此，药物治疗的过程中嘱患者调节饮食及情志对于疾病转归至关重要。

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Professor DONG Jun in the treatment of chronic atrophic gastritis disease

МА Dou, DONG Jun*
( Аffiliated Нospital of Nanjing University of Сhinese Мedicine, Nanjing 210029, Сhina)

chronic atrophic gastritis disease; regulating qi activity; resolving dampness and clearing away heat; DONG Jun

R256.3

А

2095-6258（2017）02-0237-03

2016-04-18）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.022

马 豆（1989-）女，硕士研究生，主要从事中医内科学（脾胃病方向）研究。

*通信作者：董 筠，电话-13951792361；电子信箱-13951792361@163.com

Аbstract: Professor DONG Jun considered that chronic atrophic gastritis totally is de fi ciency incidental excess, the actual situation mixed syndromes, in clinical, more from spleen and blood stasis, lack of stomach yin and swelter. In terms of treatment, focusing on the treatment of adjusting qi, dampness heat, stasis dredge collaterals and tonic righting. Вrisk medication good treatment group, focusing on compatibility.